SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

RIWAYAT PENGKAJIAN NEONATUS / PERINATOLOGI

I. DATA DEMOGRAFI

Nama : ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………
Diagnosa medis : ……………………………………………………

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

B. RIWAYAT KELAHIRAN

Keterangan :
Berikan tanda (ν) pada tanda untuk pilihan yang sesuai

1. Antenatal
a. ANC : tidak pernah Pernah di………………………
b. TT : tidak pernah Pernah ……….. kali
c. Penyakit Kehamilan : hiperemesis gravidarum Pendarahan lain – lain ……..
d. Penyakit yang menyertai kehamilan : hipertensi TORCH HIV
DM Lain – lain …………………….

2. Intranatal :
a. Umur kehamilan : ……………………… Minggu
b. Kondisi kelahiran : kurang bulan cukup bulan serotinus
Sesuai usia kehamilan
c. Jenis Persalinan : spontan VE SC forceps
d. Penolong persalinan : …………………………………..
e. Penyakit Kehamilan : letak lintang letsu gamely lain – lain ……
f. Komplikasi : KPD, lama KPD…. Jam eklamsia/pre eklamsia
Lain – lain…………………………………………………..

3. Pos Natal
a. Berat badan lahir : ……………………… gram
b. Panjang badan : ……………………… cm
c. Lingkar kepala : ……………………….cm
d. Lingkar dada : ………………………. cm
e. Lingkar lengan atas : ………………………. cm

1
 f. Lingkar perut : ………………………. cm
g. Trauma lahir : tidak ada ada ……………………………………….

h. APGAR Score : 1 menit ……………..

5 menit ……………..
: spontan dengan bantuan
i. Usaha nafas
: belum Imunisasi sesudah, ………………………….
j. Riwayat imunisasi

A. KEPALA
a. Batuk : normal pemeriksaan
b. Sutura : tepat over laping
B. MATA
a. Konjungtiva : anemis tidak anemis sekret
b. Bentuk : simetris asimetris
c. Sklera : ikterus tidak ikterus
d. Pupil : isokor anisokor
C. TELINGA : normal tidak normal
D. HIDUNG : normal tidak normal
E. MULUT
a. keadaan : kering stomatis/oral trust kotor cyanosis lembab
b. reflek isap : lemah kuat
c. reflek telan : lemah kuat
d. bentuk mulut : normal labioskizis palatoskizis labiopalatoskizis
F. DADA : simetris asimetris lain – lain ……………
G. PERUT
a. Bentuk : distensi normal kelainan kongenetal………..
b. Tali pusat : layu segar kemerahan bau
H. ANOGENETALIA
a. Jenis Kelamin : laki – laki perempuan
Normal kelainan kongenital……………………………..
b. Anus : paten kelainan kongenital……………………………..
I. EKSTREMITAS
a. Atas dan bawah : sama tidak sama
b. Bentuk : normal kelainan………………………………………….
c. ROM : terbatas bebas

SISTEM TUBUH (BODY SYSTEM)

PERNAFASAN (B1 : BREATHING )
a. Usaha Nafas : spontan tidak dengan bantuan
Dengan bantuan : Nasal kanul
Head box
CPAP
b. Frekuensi nafas : ………………….x/mnt
Regular iregular
c. Tipe nafas : perut dada

2
 d. Suara nafas : vasikuler stridor wheezing ronchi lain – lain …. ….
e. Masalah keperawatan : tidak ada masalah pola nafas
Bersihan jalan nafas lain – lain…………………………………

B. PEMBULUH DARAH (B2 : BLEEDING)

a. Bunyi jantung : normal mur – mur lain – lain ………………………..
b. Irama jantung : regular irregular SI/S2 tunggal
c. CRT : < 3 detik > 3 detik
d. Akral : hangat dingin cyanosis
e. Nadi : keras lemah frekuensi…………………………..
f. Suhu : ……………..°C
Heater / warmer incubator
g. Masalah keperawatan : tidak ada masalah penurunan cardiac output perfusi jantung
Hipotermi hipertermi inefektif termoregulasi
C. PERSYARAFAN (B3 : BRAIN)
a. Kesadaran : compos mentis somnolen coma apatis
b. Reflek : moro palmer graps menggenggam
Babinski rooting
c. Kejang : ya tidak lama ………………. Dtk / mnt
d. Reflek cahaya : Kanan : reaksi (+) reaksi (-)
Kiri : reaksi (+) reaksi (-)
e. Pengerakan : Kaki R/L : kuat lemah
Tangan R/L : kuat lemah
f. Masalah keperawatan : tidak ada masalah gangguan perfusi jaringan cerebral
Resiko injuri kerusakan mobilitas fisik lain – lain………….
D. PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B4 : BLADDER)
a. Buang air kecil : lancar retensi inkontinensia
Dower chateter, jumlah …………… cc
b. Warna : jernih keruh merah
c. Frekuensi :………………………………
d. Masalah keperawatan : tidak ada retensi urine lain – lain ……………
E. PENERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5 : BOWEL)
a. Buang air besar
1. Frekuensi : …………………….
2. Konsistensi : cairan lunak / ampas
3. Warna : kuning hijau merah hitam
4. Mekoneum : < 24 jam > 24 jam
b. Abdomen : tegang kembung / distensi datar
c. Peristaltik : ………………………………………………………………………………..
d. Pembesaran lien : ya tidak
e. Pembesaran hepar : ya tidak
f. Minum : oral netek MGT/OGT, pemberian………
Jenis : ASI PASI

3
 g. Masalah keperawatan : tidak ada masalah pemenuhan nutrisi kurang
Obstipasi diare lain – lain ……………………

F. TULANG – OTOT – INTEGUMENT (B 6 : BONE)

a. Kemampuan penggerakan sendi / otot / tulang : bebas terbatas
b. Kekuatan otot : Parese hemiplegia kanan kiri
Tetraplegi lain – lain ……………………………………………...
c. Odema : ya tidak
d. Tulang belakang : lordosis kiposis skoliosis lain – lain ………..
e. Kulit : ikterik cyanosi pucat kemerahan
Pigmemntasi pletore hangat
f. Turgor : baik cukup jelek
g. Luka / lesi : tidak ada ada, lokasi…………………………………………..
h. Masalah keperawatan : tidak ada masalah mobilisasi integritas jaringan infeksi
G. SISTEM ENDOKRIN
a. Hipoglikemia : ya tidak
b. Hiperglikemia : ya tidak
c. Masalah keperawatan : tidak ada masalah Hipoglikemia Hiperglikemia lain – lain
d. Masalah keperawatan : tidak ada lain – lain …………………………………………
H. PSIKOSOSIAL
a. Status anak : diharapkan tidak diharapkan
b. Respon orang tua : baik cemas kurang gelisah
c. Hubungan orang tua – bayi : baik cukup tidak baik
d. Masalah keperawatan : tidak ada masalah koping keluarga tidak efektif
Cemas lain – lain…………………………………………

I. ORIENTASI
a. Orang tua mengerti tentang penyakit anak : ya tidak
b. Administrasi dan pembayaran : sudah belum
c. Konsultasi dokter : sudah belum
d. Jam berkunjung : sudah belum
e. Ruang tunggu : sudah belum
f. Jam meneteki/ menyusui : sudah belum
g. Masalah keperawatan : tidak ada masalah
Kurang pengetahuan tentang ……………………..

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis :
B. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

2. Rontgen
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
3. ECG
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

4. USG
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
5. Lain - lain
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

………………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Mahasiswa

( ____________________ )

5
 ANALISA DATA

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

ETIOLOGI
DATA MASALAH
( Buat skema pohon masalah )

PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.
2.
6
3.
4.
5.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………….

Umur : ………………………….
No. Register : ………………………….

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

7
8
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………………………….

Umur : …………………………………………
No. Register : ………………………………………….

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA STANDART RENCANA TINDAKAN RASIONAL TANDA TANGAN

9
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : ……………………………. Kasus :………………………………….

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

10
 FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

11