LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DENGAN KASUS “ CA COLON”

Oleh :
BOYKE DIMAS
NIM. A2R17045

PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

(Anis Murniati, S.Kep., Ns., M.Biomed) ( Boyke Dimas )

NIDN. 88-8442-0016 NIM. A2R17045

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

PROGRAM STUDI NERS

2021

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Kanker kolon merupakan kanker yang menyerang bagian usus besar, yakni bagian
akhir dari sistem pencernaan. Sebagian besar kasus kanker kolorektal dimulai dari sebuah
benjolan/polip kecil, dan kemudian membesar menjadi tumor (Yayasan Kanker Indonesia,
2018).

Kanker kolon adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus besar, terdiri dari
kolon (bagian terpanjang dari usus besar) (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015).

B. ETIOLOGI
Penyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui. Diet dan pengurangan waktu
peredaran pada usus besar (Aliran depan feses) yang meliputi faktor kausatif. Petunjuk
pencegahan yang tepat dianjurkan oleh Amerika Cancer Society, The National Cancer
Institut, dan organisasi kanker lainnya. Faktor resiko telah teridentifikasi untuk kanker
kolon
 Usia lebih dari 40 tahun
 Darah dalam feses
 Riwayat polip rektal atau polip kolon
 Adanya polip adematosa atau adenoma villus
 Riwayat keluarga dengan kanker kolon atau poliposis dalam keluarga • Riwayat
penyakit usus inflamasi kronis
 Diet tinggi lemak, protein, daging dan rendah serat.
Makanan – makanan yang pasti di curigai mengandung zat-zat kimia yang
menyebabkan kanker pada usus besar. Makanan tersebut juga mengurangi waktu
peredaran pada perut, yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker.
Makanan yang tinggi lemak terutama lemak hewan dari daging merah, menyebabkan
sekresi asam dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker di dalam usus besar.
Daging yang di goreng dan di panggang juga dapat berisi zat-zat kimia yang menyebabkan
kanker. Diet dengan karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak
dapat mengurangi waktu peredaran dalam usus besar. Beberapa kelompok menyarankan

2
 diet yang mengandung sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran dan buah-buahan.
( Mormons,seventh Day Adventists ).
Makanan yang harus dihindari :
 Daging merah
 Lemak hewan
 Makanan berlemak
 Daging dan ikan goreng atau panggang
 Karbohidrat yang disaring (example : sari yang disaring)
Makanan yang harus dikonsumsi :
 Buah – buahan dan sayur – sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari
golongan kubis (seperti brokoli)
 Butir padi yang utuh
 Cairan yang cukup terutama air
C. MANIFISTASI KLINIS
Manifestasi kanker kolon menurut (Yayasan Kanker Indonesia, 2018):
a. Perubahan pada pola buang air besar termasuk diare, atau konstipasi atau
perubahan pada lamanya saat buang air besar, dimana pola ini berlangsung selama
beberapa minggu hinggabulan. Kadang-kadang perubahan pola itu terjadi sebagai
perubahan bentuk dari feses atau kotoran dari hari ke hari (kadang kadang keras,
lalu lunak, dan seterusnya)
b. Pendarahan pada buang air besar atau ditemukannya darah di feses, seringkali
hanya dapat dideteksi di laboratorium
c. Rasa tidak nyaman pada bagian abdomen atau perut seperti keram, gas atau rasa
sakit yang berulang
d. Perasaan bahwa usus besar belum seluruhnya kosong sesudah buang air besar
e. Rasa cepat lelah, lesu lemah atau letih
f. Turunnya berat badan secara drastis dan tidak dapat dijelaskan sebabnya
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi kanker kolon dapat ditentukan dengan sistem TNM (T = tumor, N =
kelenjar getah bening regional, M = jarak metastese).
T Tumor primer
TO Tidak ada tumor
TI Invasi hingga mukosa atau sub mukosa

3
 T2 Invasi ke dinding otot
T3 Tumor menembus dinding otot
N Kelenjar limfa
N0 tidak ada metastase
N1 Metastasis ke kelenjar regional unilateral
N2 Metastasis ke kelenjar regional bilateral
N3 Metastasis multipel ekstensif ke kelenjar regional
M Metastasis jauh
MO Tidak ada metastasis jauh
MI Ada metastasis jauh

Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi DUKES adalah sebagai berikut :

A kanker hanya terbatas pada mukosa dan belum ada metastasis

B1 kanker telah menginfiltrasi lapisan muskularis mukosa.
B2 kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.
C1 kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening sebanyak satu
sampai empat buah.
C2 kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari 5 buah.
D kanker telah mengadakan metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang
luas & tidak dapat dioperasi lagi.

E. KOMPLIKASI
Komplikasi pada pasien dengan kanker kolon yaitu:
 Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.
 Metastase ke organ sekitar, melalui hematogen, limfogen dan penyebaran
langsung.
 Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon
yang menyebabkan hemoragi.
 Perforasi usus dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses.
 Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.
 Pembentukan abses

4
 F. PATHWAY

genetik
Perubahan metaplasia pada
usia epitel dinding kolon

Penyakit kronik
Terjadi Hiperplasia pada sel
merokok kanker

Efek kompresi tumor pada

dinding kolon Karsinoma Colon

Kerusakan jaringan Kompresi ujung saraf Anoreksia Intervensi bedah

pembuluh darah pada dinding kolon kolostomi
dinding kolon
Asupan nutrisi
Nyeri abdominal tidak adekuat Pasca bedah
Pecahnya pembuluh
darah dinding kolon
Nyeri kronik Defisit nutrisi Luka pasca bedah

Perdarahan intestinal,
feses bercampur Risiko infeksi
darah

Anemia

Keletihan

5
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Endoskpi
Pemeriksaan endoskopi perlu dilakukan baik sigmoidoskopi maupun
kolonoskopi. Gambaran yang khas karsinoma atau ulkus akan dapat dilihat
dengan jelas pada endoskopi, dan untuk menegakkan diagnosis perlu
dilakukan biopsi.
2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan antara lain adalah foto dada dan
foto kolon (barium enema). Foto dada dilakukan untuk melihat apakah ada
metastasis kanker ke paru. Pemeriksaan dengan enema barium mungkin dapat
memperjelas keadaan tumor dan mengidentifikasikan letaknya. Tes ini
mungkin menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi
pengurangan ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak
teridentifikasi dengan tes ini. Enema barium secara umum dilakukan setelah
3. Ultrasonografi (USG)
Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon, tetapi digunakan untuk
melihat ada tidaknya metastasis kanker ke kelenjar getah bening di abdomen
dan hati.
4. Histopatologi
Biopsy digunakan untuk menegakkan diagnosis. Gambar histopatologis
karsinoma kolon adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan diferensiansi
sel.
5. Laboratorium
Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa kemungkinan pasien mengalami
perdarahan (FKUI, 2001 : 210). Tumor marker (petanda tumor) yang biasa
dipakai adalah CEA. Kadar CEA lebih dari 5 mg/ ml biasanya ditemukan
karsinoma kolorektal yang sudah lanjut. Berdasarkan penelitian, CEA tidak
bisa digunakan untuk mendeteksi secara dini karsinoma kolorektal, sebab
ditemukan titer lebih dari 5 mg/ml hanya pada sepertiga kasus stadium III.
Pasien dengan buang air besar lendir berdarah, perlu diperiksa tinjanya secara
bakteriologi terhadap shigella dan juga amoeba.
6. Scan (misalnya, MR1. CZ: gallium) dan ultrasound
Dilakukan untuk tujuan diagnostik, identifikasi metastatik, dan evaluasi
respons pada pengobatan.

6
 7. Biopsi (aspirasi, eksisi, jarum)
Dilakukan untuk diagnostik banding dan menggambarkan pengobatan dan
dapat dilakukan melalui sum – sum tulang, kulit, organ dan sebagainya.
H. PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan (Operasi)
Pembedahan adalah tindakan primer untuk kebanyakan kanker kolon dan
rektal, pembedahan dapat bersifat kuratif atau paliatif. Kanker yang terbatas
pada satu sisi dapat diangkat dengan kolonoskop. Kolostomi laparoskopi
dengan polipektomi merupakan suatu prosedur yang baru dikembangkan
untuk meminimalkan luasnya pembedahan pada beberapa kasus. Laparoskop
digunakan sebagai pedoman dalam membuat keputusan di kolon, massa tumor
kemudian di eksisi. Reseksi usus diindikasikan untuk kebanyakan lesi kelas A
dan semua kelas B serta lesi C. Pembedahan kadang dianjurkan untuk
mengatasi kanker kolon kelas D. Tujuan pembedahan dalam situasi ini adalah
paliatif. Apabila tumor sudah menyebar dan mencakup struktur vital sekitar,
operasi tidak dapat dilakukan. Tipe pembedahan tergantung dari lokasi dan
ukuran tumor.
2. Penyinaran (Radioterapi)
Terapi radiasi memakai sinar gelombang partikel berenergi tinggi misalnya
sinar X, atau sinar gamma, difokuskan untuk merusak daerah yang ditumbuhi
tumor, merusak genetic sehingga membunuh kanker. Terapi radiasi merusak
sel-sel yang pembelahan dirinya cepat, antara alin sel kanker, sel kulit, sel
dinding lambung & usus, sel darah. Kerusakan sel tubuh menyebabkan lemas,
perubahan kulit dan kehilangan nafsu makan.
3. Kemotherapy
Chemotherapy memakai obat anti kanker yang kuat , dapat masuk ke dalam
sirkulasi darah, sehingga sangat bagus untuk kanker yang telah menyebar.
Obat chemotherapy ini ada kira–kira 50 jenis. Biasanya di injeksi atau
dimakan, pada umumnya lebih dari satu macam obat, karena digabungkan
akan memberikan efek yang lebih bagus (FKUI, 2001 : 211)
4. Difersi vekal untuk kanker kolon dan rektum
Berkenaan dengan teknik perbaikan melalui pembedahan, kolostomi dilakukan
pada kurang dari sepertiga pasien kanker kolorektal. Kolostomi adalah
pembuatan lubang (stoma) pada kolon secara bedah. Stoma ini dapat berfungsi

7
 sebagai difersi sementara atau permanen. Ini memungkinkan drainase atau
evakuasi isi kolon keluar tubuh. Konsistensi drainase dihubungkan dengan
penempatan kolostomi yang ditentukan oleh lokasi tumor dan luasnya invasi
pada jaringan sekitar.
5. Penatalaksanaan Keperawatan
 Dukungan adaptasi dan kemandirian.
 Meningkatkan kenyamanan.
 Mempertahankan fungsi fisiologis optimal.
 Mencegah komplikasi.
 Memberikan informasi tentang proses/kondisi penyakit, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.
6. Penatalaksanaan Diet
 Cukup mengkonsumsi serat, seperti sayur – sayuran dan buah – buahan
Serat dapat melancarkan pencemaan dan buang air besar sehingga
berfungsi menghilangkan kotoran dan zat yang tidak berguna di usus,
karena kotoran yang terlalu lama mengendap di usus akan menjadi
racun yang memicu sel kanker.
 Kacang – kacangan (lima porsi setiap hari) • Menghindari makanan
yang mengandung lemak jenuh dan kolesterol tinggi terutama yang
terdapat pada daging hewan.
 Menghindari makanan yang diawetkan dan pewarna sintetik, karena
hal tersebut dapat memicu sel karsinogen / sel kanker.
 Menghindari minuman beralkohol dan rokok yang berlebihan.
 Melaksanakan aktivitas fisik atau olahraga secara teratur.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Kronik b.d gangguan fungsi metabolik
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
3. Risiko infeksi b.d penyakit kronis
4. Keletihan b.d kondisi fisiologi
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri Kronik b.d gangguan fungsi metabolik
Menejemen Nyeri
Observasi

8
 - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan

nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

Manajemen Nutrisi
9
 Observasi
- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

- Identifikasi makanan yang disukai

- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient

- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

- Monitor asupan makanan

- Monitor berat badan

- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)

- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

- Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

- Berikan suplemen makanan, jika perlu

- Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
3. Risiko infeksi b.d penyakit kronis
Pencegahan Infeksi
10
 Observasi
- Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi

- Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi

- Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan

Terapeutik
- Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral

- Dokumentasikan informasi vaksinasi

- Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat

Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek samping

- Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah

- Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit namun saat ini tidak

diwajibkan pemerintah
- Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus

- Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal

imunisasi kembali
- Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis
4. Keletihan b.d kondisi fisiologi
Observasi
- Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

- Monitor kelelahan fisik dan emosional

- Monitor pola dan jam tidur

- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)

11
 - Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif

- Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan

- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi
- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak

berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

12
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:

Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.
Mosby: ELSIVER

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-

322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 30 Agustus 2021 Jam : 07.00

Tanggal Masuk : 30 Agustus 2021 No. reg : 223337
Ruangan / Kelas : Ruang Cempaka
No. Kamar : 3A
Diagnosa Masuk : Ca Colon
Diagnosa Medis : Ca Colon

IDENTITAS
1. Nama : Ny. L
2. Umur : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Ds. Ngantru
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds. Ngantru
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :

14
 pasien MRS dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah , tidak nafsu makan
menggerakkan ektremitas
b. Keluhan Utama :
nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sebelum MRS. Pasien dibawah
keluarga ke IGD RSUD Dr. Iskak pada tanggal 28 agustus 2021. Dengan Hb 6,5 gr/dl
Saat tiba di ruang IGD pasien segera diberikan penanganan. Selanjutnya pasien di
pindahkan ke ruangan cempaka untuk perawatan intensif. Saat di ruang Saat dikaji
pasien Pasien tampak tidak nafsu makan, cepat kenyang, BB turun 7kg dalam waktu
2minggu. serum albumin 3 gr/dl. Perut bagian bawah terasa nyeri, kembung dan
tegang.
P : Nyeri terasa saat pasien beraktivitas px lemas tidak beraktivitas atau beristirahat
Q : nyeri terasa seperti di tusuk tusuk
R : nyeri terasa diperut bagian bawah
S : skala nyeri 5

T : nyeri dirasa lebih dari 3 bulan, muncul sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak
menentu

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dan
penyakit generatif serta menular lainnya

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 21.00 23.00

2. Waktu Bangun 05.00 04.00

3. Masalah Tidur Tidak ada Ada

15
 4. Hal-hal yang Suasana tenang Suasana tenang
mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Suara gaduh nyeri

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kecoklatan Coklat
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Padat Lunak
- Jumlah - -
- Frekwensi 1-2x/hari 4x sehari
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Warna Kuning Bening
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 4x sehari 3x sehari
- Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 1x sehari Mau makan 1x sehari
- Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pauk, sayur
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tidak ada yang tidak suka Tidak ada yang tidak suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Oral / NGT 1000ml/hari 1000ml/hari
- Frekwensi Air putih Air putih
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tidak ada Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada yang tidak suka Tidak ada yang tidak suka
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

16
 D. Kebersihan diri / personal
hygiene :
1. Mandi 2x sehari Px belum mandi
2. Keramas 1x per 2 hari Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Gigi dan mulut bersih Px gosok gigi
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x/2hari 1x/2hari
5. Ganti pakaian 3x sehari 3x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Bekerja dan beraktifitas Pasien terbaring ditempat

Lain tidur

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Dapat menjawab pertanyaan yang saya tanyakan

B. Orang yang paling dekat dengan klien :

Pasien dekat dengan suaminya

C. Rekreasi
Hobby : mendengarkan musik
Penggunaan Waktu Senggang :
Menonton tv
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien tidak dapat bekerja seperti biasanya
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Pasien tampak terbuka
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Suami

KONSEP DIRI
B. Gambaran Diri
Pasien suka dan menerima semua fisik tubuhnya
C. Harga Diri
Pasien tidak menarik diri dari lingkunganya
D. Ideal Diri
Seharusnya pasien bekerja
E. Identitas Diri
Pasien mengatakan pasien sorang perempuan
F. Peran
Pasien seorang istri dan seorang suami dan seorang ibu

17
 DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien beribadah diatas tempat tidur
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien yakin akan segera cepat sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin kalau dirawat di RS akan segera cepat sembuh dan cepat pulang

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
k/u tampak lemas

B. Tanda – tanda vital

Suhu Tubuh : 38,5 °C Nadi : 90x/menit
Tekanan darah : 90/60 MmHg Respirasi : 24x/menit
Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 65 kg
Pemeriksaan Kepala dan Leher
6. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris kanan dan kiri
Ubun-ubun : datar
Kulit kepala : sedikit kotor / ketombe
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut merata
Bau : Berbau
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : oval
7. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
tampak sembab dan simetris
c. Konjuctiva dan sklera :
konjuctiva merah muda dan sklera putih
d. Pupil :
respon terhadap cahaya meiosis, isokor kanan dan kiri sama besar
e. Kornea dan iris
Kornea jernih dan iris berwarna coklat
f. Ketajaman penglihatan / visus :

18
 normal
g. Tekanan bola mata :
tidak terkaji
8. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
tidak ada sumbatan dan posisi simetris
b. Lubang Hidung :
bersih, tidak ada darah/kotoran
c. Cuping hidung :
tidak ada pernafasan cuping hidung
9. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : normal
Ketegangan telinga : Elastis
b. Lubang telinga :
Bersih
c. Ketajaman pendengaran :
normal, px mampu mendengarkan detak jam tangan, kanan dan kiri
sama kerasnya

10. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir :
Lembab
b. Keadaan gusi dan gigi :
gusi berwarna merah muda, gigi lengkap, dan tidak ada caries
c. Keadaan lidah :
bersih
d. Orofarings :
tidak ada tanda tanda peradangan pada tonsil dan uvula
11. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : normal ( tidak ada pembesaran )
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : normal ( tidak ada pembengkakan)
e. Vena jugularis : normal ( tidak ada bendungan / JVD)
f. Denyut nadi Carotis : normal ( teraba)

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : kering

19
 e. Tekstur : normal
f. Kelembaban : kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :
normal dan simetris
b. Warna payudara dan areola :
sawo matang dan aerola mamae berwarna coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada kelainan, tidak ada benjolan dan luka
d. Axila dan clavicula :
normal dan simetris

Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal cest
b. Pernafasan
Frekwensi : 24x/menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : teraba sama
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas : vesikuler, tidak ada suara tambahan

Suara Ucapan : normal, bergetar jelas sonor lapang paru

Suara Tambahan : tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : terlihat
- Ictus cordis : ICS 5 liniea mid clavicula sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas : ICS II liniea sternalis dekstra
kiri atas : ICS II liniea sternalis sinista.
Kanan bawah : ICS IV liniea sternalis dekstra,
kiri bawah : ICS IV liniea sternalis sinistra

Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup (terdengar tunggal)
- Bunyi jantung II : dup ( terdengar tunggal)
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada

20
 - Frekwensi denyut jantung : 80x/menit

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ada acites
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 20x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : perut bagan bawah
- Benjolan / massa : tidak ada benjolan
- Tanda-tanda ascites : ada acites
- Hepar : tidak ada pembesaran + nyeri hepar
- Lien : tidak ada pembesaran + nyeri tekan
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tympani

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
normal, tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
tidak ada lesi
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada kelaian anus dan perineum

D. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
Oedem pada kaki kanan
c. Kekuatan Otot : 5 5
5 5
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak ada kelainan.

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Compos mentis / 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kaku kuduk/kejang

21
 3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Tidak ada parese/kelemahan
4. Fungsi Motorik :
Pasien tidak mampu berjalan
5. Fungsi Sensorik :
Mampu merasakan panas dan dingin
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Tidak normal
b. Refleks Patologis
tidak normal

Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
stabil
b. Orientasi
pasien tau sekarang berada di RS dan sekarang pukul 8.00
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
tidak lupa ingatan, px mampu menjabab soal 15-5-5 : 5
d. Motivasi ( Kemauan )
pasien yakin segera sembuh
e. Persepsi
pasien merasa sakit adalah cobaan
f. Bahasa
Bahasa jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Ca. colon
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,1 11,0 – 16,5 g/dL
Hematokrit 30,7 37,0 – 47,0 %
Leukosit (WBC) 11,02 4,0 – 10,0 103/uL
Eosinofil 0,1 0–4 %
Basofil 0,2 0–1 %
Neutrofil 72,4 50 – 70 %
Limfosit 14,8 20 – 40 %
Monosit 10,9 2–8 %
Eritrosit (RBC) 4,15 4,2 – 11,0 103/uL

2. Rontgen
Tidak ada
3. E C G
Tidak ada

4. U S G
ada gambaran massa di colon descenden

22
 5. Lain – lain
Tidak ada

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Ketoroloac 30mg

Mahasiswa

BOYKE DIMAS
NIM. A2R17045

23
 ANALISA DATA

Nama pasien : NY. L

Umur : 33 Tahun

No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS :
Mayor : Penyakit kronik Nyeri Kronis

Pasien mengatakan nyeri Perubahan metaplasia pada

pada perut bagian bawah epitel dinding kolon

Terjadi Hiperplasia pada sel

DO : kanker
Minor :
- bibir tampak pucat dan Karsinoma Colon
lemas kompresi tumor pada dinding
- Pasien tampak kolon
menyeringai menahan
Kompresi ujung saraf dinding
nyeri
kolon
- Konjungtiva anemis
Nyeri abdominal
- Hb : 6,5 gr/dl
Nyeri kronik
- Pasien tampak
menyeringai menahan
nyeri

- Pasien tampak
memegangi perut bagian
bawah
P : Nyeri terasa saat pasien
beraktivitas px lemas
tidak beraktivitas atau
beristirahat
Q : nyeri terasa seperti di tusuk
tusuk
R : nyeri terasa diperut bagian
bawah
S : skala nyeri 5

24
2 T : nyeri dirasa lebih dari 3 Penyakit kronik Defisit nutrisi
bulan, muncul sewaktu-
waktu dengan durasi Perubahan metaplasia pada
epitel dinding kolon
yang tidak menentu
Terjadi Hiperplasia pada sel
kanker
DS :
Mayor : Pasien mengatakan Karsinoma Colon
tidak nafsu makan anoreksia
DO :
asupan nutrisi tidak adekuat
Minor :
- BAB warna hitam, Defisit nutrisi
konstipasi

- Konjungtiva anemis

- Bibir nampak pucat

dan lemas

- BB turun 7kg dalam

waktu 2minggu

- serum albumin 3
gr/dl

- TTV : frekuensi nadi

90x/menit, TD
90/60mmHg, Suhu
38,5oC dan frekuensi
napas 24x/menit

25
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : NY. L

Umur : 33 Tahun

No. Register : ……………………………….

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 30 Agustus 2021 Nyeri Kronik b.d gangguan fungsi metabolik d.d :
DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

DO :
- bibir tampak pucat dan lemas
- Pasien tampak menyeringai menahan nyeri

- Konjungtiva anemis

- Hb : 6,5 gr/dl

- Pasien tampak menyeringai menahan nyeri

- Pasien tampak memegangi perut bagian bawah

P : Nyeri terasa saat pasien beraktivitas px lemas tidak

2 30 Agustus 2021
beraktivitas atau beristirahat
Q : nyeri terasa seperti di tusuk tusuk
R : nyeri terasa diperut bagian bawah
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasa lebih dari 3 bulan, muncul sewaktu-waktu
dengan durasi yang tidak menentu

Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d

DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan

DO :
- BAB warna hitam, konstipasi

- Konjungtiva anemis

26
 - Bibir nampak pucat dan lemas

- Pasien merasa cepat kenyang

- BB turun 7kg dalam waktu 2minggu

- serum albumin 3 gr/dl

- TTV : frekuensi nadi 90x/menit, TD 90/60mmHg,

Suhu 38,5oC dan frekuensi napas 24x/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : NY. L

Umur : 33 Tahun

No. Register : ……………………………….

NO DIAGNOSA LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

KEPERAWATAN
Setelah dilakukan Menejemen Nyeri
1 Nyeri kronis b/d gangguan tindakan keperawatan Observasi
fungsi metabolik 3x 24 jam keluhan nyeri
- lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
hilang dengan kriteria
hasil : kualitas, intensitas nyeri
- meringis - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
- gelisah menurun
Terapeutik
- kesulitan tidur
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
menurun
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
- pola napas
hypnosis, akupresur, terapi musik,
membaik
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

27
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

Ketidakmampuan mencerna tindakan keperawatan Observasi
makanan 2x 24 jam nafsu makan
meningkat dengan - Identifikasi status nutrisi
kriteria hasil : - Identifikasi makanan yang disukai

- Porsi makan - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis

yang dihabiskan nutrient
meningkat - Monitor asupan makanan
- Perasaan cepat Terapeutik
kenyang - Lakukan oral hygiene sebelum makan,
menurun
- Serum albumin jika perlu
meningkat - Sajikan makanan secara menarik dan
- Kekuatan otot suhu yang sesuai
menelan - Berikan makan tinggi serat untuk
meningkat mencegah konstipasi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

28
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : NY. L Umur : 33 Tahun No. Register : Kasus : Ca Colon

TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN / JAM TANGAN
DX
1 I 30-08-2021 Menejemen Nyeri 30-08-2021 Boyke
Observasi 14.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah
08.00 - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri O:
08.30 - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - bibir tampak pucat dan lemas
Terapeutik
08.45 - Memberikan teknik nonfarmakologis - Pasien tampak menyeringai
untuk mengurangi rasa nyeri (memberi menahan nyeri
kompres hangat dan dingin) - Konjungtiva anemis
- Mengontrol lingkungan yang
08.50 - Hb : 6,5 gr/dl
memperberat rasa nyeri (memberi
pencahayaan yg terang) - Pasien tampak menyeringai
09.00 Edukasi menahan nyeri
- Menganjurkan menggunakan analgetik - Pasien tampak memegangi perut
secara tepat bagian bawah
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis P : Nyeri terasa saat pasien
09.10
untuk mengurangi rasa nyeri beraktivitas px lemas tidak
Kolaborasi beraktivitas atau beristirahat

29
09.20 - Berkolaborasi pemberian analgetik, jika Q : nyeri terasa seperti di tusuk tusuk
perlu R : nyeri terasa diperut bagian bawah
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasa lebih dari 3 bulan,
muncul sewaktu-waktu dengan
durasi yang tidak menentu
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi
- lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,

30
 terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

31
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
2 II 30-08-2021 Manajemen Nutrisi 30-08-2021
Observasi 14.00 S : Pasien mengatakan tidak nafsu
makan Boyke
08.00 - Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi makanan yang disukai O:
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan - BAB warna hitam, konstipasi
08.30
jenis nutrient
- Memonitor asupan makanan - Konjungtiva anemis
08.45
Terapeutik - Bibir nampak pucat dan lemas
- Melakukan oral hygiene sebelum makan, - Pasien merasa cepat kenyang
08.50 jika perlu - BB turun 7kg dalam waktu
- Menyajikan makanan secara menarik dan 2minggu
suhu yang sesuai - serum albumin 3 gr/dl
09.00 - Memberikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi - TTV : frekuensi nadi
Edukasi 90x/menit, TD 10/60mmHg,
09.10
- Menganjurkan posisi duduk, jika mampu Suhu 38oC dan frekuensi
napas 23x/menit
- mengajarkan diet yang diprogramkan
09.20
Kolaborasi A : masalah belum teratasi

32
 - Berkolaborasi pemberian medikasi
09.30 sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
33
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Terapeutik
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

34
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN / JAM TANGAN
DX
1 I 30-08-2021 Menejemen Nyeri 30-08-2021 Boyke
Observasi 14.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah berkurang
08.00 - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri O:
08.30 - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Pasien membaik
Terapeutik
- Memberikan teknik nonfarmakologis - Pasien tampak menyeringai
untuk mengurangi rasa nyeri menahan nyeri
08.50 - Mengontrol lingkungan yang - Konjungtiva anemis
memperberat rasa nyeri
- Hb : 10 gr/dl
Edukasi
- Menganjurkan menggunakan analgetik - Pasien tampak menyeringai

secara tepat menahan nyeri

09.00 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis - Pasien tampak tidur nyenyak

untuk mengurangi rasa nyeri - P : Nyeri terasa saat pasien

Kolaborasi beraktivitas px lemas tidak
- Berkolaborasi pemberian analgetik, jika beraktivitas atau beristirahat
09.10 Q : nyeri terasa seperti di tusuk

35
perlu tusuk
R : nyeri terasa diperut bagian
bawah
S : skala nyeri 3
T : nyeri dirasa lebih dari 3 bulan,
muncul sewaktu-waktu dengan
durasi yang tidak menentu
- TTV : frekuensi nadi
90x/menit, TD 110/70mmHg,
Suhu 37,5oC dan frekuensi
napas 22x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,

36
 aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

37
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
2 II 30-08-2021 Manajemen Nutrisi 30-08-2021
Observasi 14.00 S : Pasien mengatakan nafsu makan
mulai membaik Boyke
08.00 - Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi makanan yang disukai O:
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan - BAB warna hitam, konstipasi
08.30
jenis nutrient
Terapeutik - Konjungtiva anemis
08.45 - Melakukan oral hygiene sebelum makan, - k/u membaik
jika perlu - Pasien merasa kenyang hilang
- Menyajikan makanan secara menarik dan
- BB turun 7kg dalam waktu
suhu yang sesuai
2minggu
08.50 - Memberikan makan tinggi serat untuk

38
 mencegah konstipasi - serum albumin 4 gr/dl

- TTV : frekuensi nadi

09.00 Edukasi
- Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
09.10
Kolaborasi
09.20 - Berkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
90x/menit, TD 110/70mmHg,
Suhu 37,5oC dan frekuensi
napas 22x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Terapeutik
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika

39
 perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

40
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN / JAM TANGAN
DX
1 I 30-08-2021 Menejemen Nyeri 30-08-2021 Boyke
Observasi 14.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah berkurang
08.00 - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri O:
08.30 - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - k/u membaik
Terapeutik
08.45 - Memberikan teknik nonfarmakologis - Pasien tampak menyeringai
untuk mengurangi rasa nyeri menahan nyeri
- Mengontrol lingkungan yang - Hb : 11 gr/dl
memperberat rasa nyeri
- Pasien tampak menyeringai
08.50 Edukasi
menahan nyeri
- Menganjurkan menggunakan analgetik
- Pasien tampak tidur nyenyak
secara tepat
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis - P : Nyeri terasa saat pasien

untuk mengurangi rasa nyeri beraktivitas px lemas tidak

Kolaborasi beraktivitas atau beristirahat
09.00
Q : nyeri terasa seperti di tusuk
- Berkolaborasi pemberian analgetik, jika
tusuk
R : nyeri terasa diperut bagian

41
perlu bawah
S : skala nyeri 2
T : nyeri dirasa lebih dari 3 bulan,
muncul sewaktu-waktu dengan
durasi yang tidak menentu
- TTV : frekuensi nadi
90x/menit, TD 110/70mmHg,
Suhu 37oC dan frekuensi napas
22x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan

42
 pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

43
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
2 II 30-08-2021 Manajemen Nutrisi 30-08-2021
Observasi 14.00 S : Pasien mengatakan nafsu makan
mulai membaik Puspita windy
08.00 - Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi makanan yang disukai O:
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan - BAB warna hitam, konstipasi
08.30
jenis nutrient
- Memonitor asupan makanan - Konjungtiva anemis
08.45
Terapeutik - k/u membaik
- Melakukan oral hygiene sebelum makan, - Pasien merasa kenyang hilang
jika perlu - BB turun 7kg dalam waktu
- Menyajikan makanan secara menarik dan 2minggu
08.50 suhu yang sesuai - serum albumin 4 gr/dl
- Memberikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi - TTV : frekuensi nadi
90x/menit, TD 110/70mmHg,

44
09.00 Edukasi Suhu 37oC dan frekuensi
- Menganjurkan posisi duduk, jika mampu napas 22x/menit
09.10 - Ajarkan diet yang diprogramkan A : masalah teratasi sebagian
Kolaborasi P : Intervensi dilanjutkan
09.20 - Berkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
Terapeutik
antiemetik), jika perlu
- Sajikan makanan secara menarik
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
dan suhu yang sesuai
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu - Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

45
46
47