ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : KANKER

KOLOREKTAL, BURST ABDOMEN DAN BULIMIA NERVOSA

Disusun oleh:

Kelompok 5

Alpian Umbu Dewa (131611123036)

Fatichul Muhtadi (131611123035)

Heny Suliatyarini (131611123040)

Titah Khalimatus Sya’diyah (131611123037)

Muhammad Bagus Setyawan (131611123034)

Muhammad Tarmizi (131611123033)

Rina Afriani (131611123038)

Yumiati Tuwa Ringu (131611123039)

PROGRAM ALIH JENIS PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

penyusunan makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

Pencernaan : Kanker Kolorektal, Burst Abdomen, dan Bulimia Nervousa”.

Dalam penyelesaian makalah ini, penulis banyak mengalami kesulitan dan

hambatan, namun berkat bimbingan semua pihak akhirnya makalah ini dapat

terselesaikan. Dengan kerendahan hati, perkenankanlah penulis menyampaikan

rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bimbingan kepada

penulis.

Penulis menyadari bahwa segala sesuatu di dunia ini tidak ada yang

sempurna. Begitu pula dengan penyusunan makalah ini tidak luput dari

kekurangan. Untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun,

guna memperbaiki makalah ini. Semoga makalah ini dapat berguna dan

bermanfaat bagi pembaca.

Surabaya, 1 Mei 2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 3

1.3 Tujuan ............................................................................................................. 3

1.3.1 Tujuan Umum ................................................................................................ 3

1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 4

2.1 Definisi Gangguan Sistem Pencernaan ........................................................ 4

2.2 Klasifikasi Gangguan Sistem Pencernaan ................................................... 4

2.3 Diagnosis Secara Umum ................................................................................ 5

2.4 Tiga Masalah Besar Gangguan Sistem Pencernaan ................................... 5

2.5 Kanker Kolorektal ......................................................................................... 6

2.5.1 Definisi ........................................................................................................... 6

2.5.2 Etiologi dan Faktor Risiko ............................................................................. 6

2.5.3 Patofisiologi ................................................................................................. 11

2.5.4 Stadium ........................................................................................................ 13

2.5.5 Manifestasi Klinis ........................................................................................ 15

2.5.7 Komplikasi ................................................................................................... 17

2.5.8 WOC ............................................................................................................ 18

2.5.9 Pemeriksaan ................................................................................................. 21

2.5.10 Prognosis .................................................................................................... 24

2.5.11 Penatalaksanaan ......................................................................................... 25

iii
2.5.12 Asuhan Keperawatan Kanker Kolorektal................................................... 27

2.6 Burst Abdomen ............................................................................................ 33

2.6.1 Definisi ......................................................................................................... 33

2.6.2 Etiologi dan Faktor Risiko ........................................................................... 34

2.6.3 Manifestasi Klinis ........................................................................................ 36

2.6.4 Patofisiologi ................................................................................................. 37

2.6.5 Pemeriksaan Diagnostik .............................................................................. 37

2.6.6 Komplikasi................................................................................................... 38

2.6.8 WOC Burst Abdomen .................................................................................. 41

2.6.9 Prognosis ...................................................................................................... 42

2.6.10 Penatalaksanaan ......................................................................................... 42

2.6.11 Asuhan Keperawatan Burst Abdomen ....................................................... 44

2.7 Bulimia Nervosa ........................................................................................... 51

2.7.1 Definisi ........................................................................................................ 52

2.7.2 Etiologi dan Faktor Risiko ........................................................................... 53

2.7.3 Manifestasi Klinis ........................................................................................ 55

2.7.4 Patofisiologi ................................................................................................. 62

2.7.5 Pemeriksaan Diagnostik .............................................................................. 63

2.7.6 Komplikasi ................................................................................................... 65

2.6.7 WOC ............................................................................................................ 72

2.6.8 Prognosis ...................................................................................................... 73

2.6.9 Penatalaksanaan ........................................................................................... 73

2.6.10 Asuhan Keperawatan Bulimia.................................................................... 76

BAB III TINJAUAN KASUS ............................................................................ 78

3.1 Kasus .............................................................................................................. 78

3.2 Pengkajian ..................................................................................................... 78

iv
3.3 Analisa Data................................................................................................... 80

3.4 Diagnosa Keperawatan ................................................................................. 82

3.5 Intervensi Keperawatan ............................................................................... 83

BAB IV PENUTUP ............................................................................................. 85

4.1 Kesimpulan ................................................................................................... 85

4.2 Saran ............................................................................................................. 85

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 86

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tubuh manusia terdiri dari berbagai macam sistem pendukung, salah
satunya adalah sistem pencernaan. Sistem pencernaan adalah suatu sistem yang
dimulai dari oral (mulut) sampai anus, melewati rongga dada dan rongga
abdominalpelvis. Sistem ini memiliki 6 (enam) fungsi dasar, yaitu: ingesti,
sekresi, mixing dan propulsi, digesti, absorpsi, dan defekasi (Tortora &
Derrickson, 2014).
Beberapa gangguan bisa terjadi pada sistem pencernaan yang bisa
disebabkan oleh faktor fisik maupun psikologis. Faktor fisik seperti diet, alkohol,
kafein dan rokok memberikan efek pada fungsi sistem pencernaan. Faktor
psikologis atau emosional, seperti stress dan cemas mempengaruhi fungsi sistem
gastrointestinal pada sebagian orang. Stres memberikan manifestasi pada kondisi
anoreksia, nyeri pada lambung dan abdominal atau diare. Beberapa penyakit
organik pada sistem gastrointestinal seperti ulkus peptikum dan kolitis ulceratif
merupakan kondisi dari faktor fisik dan psikologis. Masih banyak lagi gangguan
yang bisa terjadi pada sistem pencernaan, diantaranya adalah Karsinoma
kolorektal, Burs abdomen yang merupakan komplikasi dari tindakan pembedahan
dan Bulimia Nervosa. Karsinoma kolorectal merupakan kanker nomor tiga yang
paling sering terjadi dan bertanggungjawab terhadap 9% kematian akibat kanker
(Lewis, et al., 2011). Di Amerika Serikat, karsinoma kolorektal merupakan
penyebab kematian nomor dua akibat kanker di bawah kanker paru. 136.830
kasus kanker terjadi pada tahun 2014, dan 50.310 meninggal akibat karsinoma
kolorektal (Kasper, et al., 2015).
Secara nasional prevalensi penyakit kanker pada penduduk semua umur di
Indonesia tahun 2013 sebesar 1,4% atau diperkirakan sekitar 347.792 orang.
Penyakit kanker terbanyak di RS Kanker Dharmais selama 4 tahun berturut-turut
(2010-2013) adalah kanker payudara, serviks, paru, ovarium, rektum, tiroid, usus
besar, hepatoma, dan nasofaring. (Pusat Data dan Informasi Kementerian
Kesehatan RI, 2015).
1
 Lebih dari 30% penyakit kanker dapat dicegah dengan cara mengubah
faktor risiko perilaku dan pola makan penyebab penyakit kanker. Kanker yang
diketahui sejak dini memiliki kemungkinan untuk mendapatkan penanganan lebih
baik. Oleh karena itu, perlu dilakukan upaya pencegahan untuk meningkatkan
kesadaran masyarakat dalam mengenali gejala dan risiko penyakit kanker
sehingga dapat menentukan langkah-langkah pencegahan dan deteksi dini yang
tepat (Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, 2015).
Burst abdomen atau abdominal wound dehiscence adalah komplikasi post
operasi dengan angka kematian mencapai 45% (Mohammed, 2013) pada tahun
1972 terdapat 18 (3%) kasus diantara 593 operasi yang terjadi pada anak-anak.
Pada orang dewasa terdapat 45 kasus diantara 5156. Dari 45 kasus, 80% terjadi
pada lansia. Lalu perbandingan untuk pria dan wanita adalah 2 : 1. Namun, saat
ini insiden burst abdomen tidak berbeda jauh dengan tahun 1972. Insiden
sebanyak 0,2% - 6% dengan tingkat kematian 10% - 30%.Apabila insiden ini
terus berlanjut dan tidak ada perhatian dari masyarakat tentang kasus ini, maka
akan ada kemungkinan bertambahnya pasien dengan burst abdomen setiap
tahunnya. Biasanya burst abdomen terjadi pada minggu kedua, dengan
puncaknya pada hari kesepuluh pasca-operasi, dan memiliki angka kematian
sekitar 20. Burst abdomen merupakan komplikasi pasca operasi yang sangat
serius yang berhubungan dengan morbiditas yang tinggi dan tingkat kematian
(Parmar et all, 2008).
Pada kasus wound dehiscence post operasi dapat dilakukan tindakan operasi
pembedahan, dilakukan untuk menutup lubang dan memperkuat bagian yang
lemah, otot perut dirapatkan menutupi lubang yang ada. Namun kebanyakan
untuk pasien akut atau baru saja terjadi luka disarankan untuk operasi
kembali.Dampak terburuk dari kejadian di ini dapat memungkinkan untuk
pembuatan colostomy temporer pada pasien dengan obstruksi usus(Stillman,
2010).
Bulimia nervosa lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki laki dengan
perbandingan 10:1. Sekitar 1-5 % remaja perempuan di Amerika serikat memiliki
kriteria penderita bulimia nervosa (Commitee of Adescence, 2003). Di Inggris
insiden kasus bulimia nervosa sebesar 12 kasus per 100.000 populasi (Gibney, et
2
all, 2005). Di Asia setengah dari pasien yang melaporkan perilaku makan
menyimpang adalah penderita bulimia nervosa (Lee, 2005). Di Indonesia belum
banyak penelitian mengenai perilaku makan menyimpang karena masih dianggap
masyarakat masalah ynag sepele dan belum banyak terkuaknya kasus tersebut.
Dalam studi kuantitatif mengenai kecenderungan perilaku makan menyimpang
pada remaja di Jakarta disebutkan bahwa 34,8% remaja di Jakarta mengalami
perilaku makan yang menyimpang dengan spesifikasi 11,6 % menderita
anoreksia nervosa dan 27 % menderita bulimia nervosa (Syafiq & Tantiani in
Press, 2009)
Prinsip Penatalaksanaan Bulimia Nevosa menurut Soetjiningsih (2010) ada
beberapa hal yakni Fokus utama pengobatan adalah menurunkan pola makan ala
bulimik, hindari makanan yang merangsang pola makan binge seperti es krim,
Obati depresi yang biasanya menyertai bulimia, libatkan para remaja dalam
psikoterapi individu dengan atau tanpa melibatkan keluarga.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Bagaimanakah konsep teori karsinoma kolorektal, burs abdomen dan
bulimia nervosa?
1.2.2 Bagaimana pemberian asuhan keperawatan pada pasien karsinoma
kolorektal,burs abdomen dan bulemia nervosa?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menjelaskan tentang konsep dan pemberian
asuhan keperawatan pada sistem pencernaan (karsinoma kolorektal,
burs abdomen dan bulemia nervosa).
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang definisi, etiologi,
manifestasi klinis, dan penatalaksanaan sistem pencernaan
(karsinoma kolorektal, burs abdomen dan bulemia nervosa).
2. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang pengkajian, diagnosa,
intervensi, dan implementasi pada sistem pencernaan (karsinoma
kolorektal, burs abdomen dan bulemia nervosa).

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gangguan Sistem Pencernaan

Gangguan pencernaan merupakan masalah kesehatan yang
mempengaruhi satu atau beberapa organ dari sistem pencernaan secara
bersamaan, meliputi penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang
esophagus, perut hingga gangguan pada kantung empedu, hingga saluran
empedu .(Alodokter, 2016; WHO, 2016)
Penyakit gangguan saluran cerna merupakan penyakit yang sering di
derita oleh orang dewasa. Sehingga pada umumnya masyarakat mengatakan
bahwa saluran pencernaan merupakan organ yang sangat vital. Karena
apabila system pencernaan terganggu, tubuh pun akan mengalami sakit. Bila
hal tersebut terjadi, maka proses metabolisme tidak dapat berjalan dengan
baik.
2.2 Klasifikasi Gangguan Sistem Pencernaan
Klasifikasi gangguan sistem pencernaan berdasarkan International
Stastitical Classification of Disease (WHO, 2011) ada 10 sub unit :
1. K00-K14 Penyakit pada Rongga mulut, kelenjar ludah, dan rahang
2. K20-K31 Penyakit pada esophagus, perut, dan usus 12 jari
3. K35-K38 Penyakit pada Usus Buntu
4. K40-K46 Hernia
5. K50-K52 Non-infektif enteritis and colitis
6. K55-K64 Penyakit pada Intestine lain
7. K65-K67 Penyakit pada peritonium
8. K70-K77 Penyakit Liver
9. K80-K87 Gangguan pada kandung empedu, saluran empedu dan
pangkreas
10. K90-K93 Penyakit sistem digestive lainnya.

4
2.3 Diagnosis Secara Umum
Dalam penegakan diagnosis gangguan sistem pencernaan salah satunya
menggunakan “Kriteria Roma” saat ini kriteria roma yang digunakan adalah
kriteria roma III (Bender, 2017; Drossman, 2006):
Ada 6 domain utama pada anak meliputi
1. Gangguan Fungsi Esopagus
2. Gangguan Fungsi Gastroduodenal
3. Gangguan Fungsi Bowel
4. Sindrom Nyeri Abdomen
5. Gangguan Fungsi Kantung Empedu
6. Gangguan Fungsi Anorektal
Ada 7 domain Pada Neonatus/Toddler meliputi :
1. Infant regurgitation
2. Infant rumination syndrome
3. Cyclic vomiting syndrome
4. Infant colic
5. Functional diarrhea
6. Infant dyschezia
7. Functional constipation
Ada 3 domain pada remaja meliputi :
1. Muntah dan aerophagia
2. Nyeri perut
3. Konstipasi dan inkontinen

2.4 Tiga Masalah Besar Gangguan Sistem Pencernaan

Secara umum gangguan sistem pencernaaan meliputi masalah keganasan
(kanker), kegawatdaruratan, dan masalah gaya hidup. Berdasarkan data Kemenkes
RI 2012, ada 3 besar masalah keganasan pencernaan sistem gastrointestinal di
Indonesia yaitu kanker kolorektal, kanker perut dan kanker esophagus. Kanker
kolorektal merupakan keganasan yang paling sering terjadi baik pada pria maupun
wanita (Kemenkes RI, 2012). Selain keganasan dari sudut pandang
kegawatdaruratan masalah pencernaan ada beberapa masalah yang sering ditemui
5
meliputi nyeri abdomen, benjolan lipatan paha, perut membesar, diare, burst
abdomen dan masih banyak lagi (Jamil, 2013). Sedangkan dalam sudut pandang
masalah gaya hidup dalam pencernaan meliputi masalah makan anoreksia nervosa
maupun bulimia nervosa(Matytsina MD, PhD, Greydanus MD, Dr HC,
Babenko-Sorocopud MD, & Matytsina MD, 2014)

2.5 Kanker Kolorektal

2.5.1 Definisi
Kanker adalah sebuah proses penyakit yang ditandai dengan adanya sel
abnormal yang ditransformasikan oleh mutasi genetik dari sel DNA (Smeltzer, et
al., 2010). Kanker kolorektal merupakan kanker yang menyerang kolon atau
rektum. Kanker ini juga dapat disebut kanker kolon atau kanker rektal, tergantung
dimana kanker tersebut terjadi. Kanker kolon dan kanker rektal sering terjadi
secara bersamaan karena mempunyai ciri-ciri yang sama (American Cancer
Society, 2014).
Menurut Zhang (2008) mengatakan kanker kolorektal merupakan bentuk
malignansi yang terdapat pada kolon asending, transversal, desending, sigmoid
dan rektal. Kanker kolorektal dapat didefinisikan sebagai keganasan atau
pertumbuhan sel abnormal pada area usus besar (kolon) dan rektum.
2.5.2 Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab utama dari kanker kolorektal belum diketahui secara pasti.
Kejadian kanker kolorektal pada pria ataupun wanita tidak memiliki perbedaan
yang signifikan, begitupun dengan etnik. Menurut Black & Hawks (2009).
Sebagian besar kanker kolon muncul dari polip adenomatosa yang menutupi
dinding sebelah dalam usus besar. Seiring waktu, pertumbuhan abnormal ini
membesar dan akhirnya berkembang menjadi adenokarsinoma. Dalam kondisi ini
banyak adenomatosa mengembangkan polip di kolon, yang pada akhirnya
menyebabkan kanker usus besar.
Terdapat beberapa faktor pemicu kanker kolorektal yang secara garis besar
dapat dibagi dua, yakni faktor yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor yang
dapat dimodifikasi.
1. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
6
a. Diet
Buah dan sayuran yang segar memiliki enzim aktif yang dapat
memelihara dan meningkatkan pertumbuhan sel yang sehat. Feses yang
mengandung banyak lemak dapat memicu sel kanker. Tingginya lemak
dalam feses diakibatkan oleh konsumsi tinggi lemak seperti daging. Feses
yang mengandung banyak lemak dapat mengubah flora dalam feses
menjadi bakteri Clostrida & Bakteriodes yang mempunyai enzim 7-alfa
dehidrosilase yang mencerna asam menjadi asam Deoxycholi dan
Lithocholic (yang bersifat karsinogenik) meningkat dalam feses. Tidak
hanya makanan tinggi lemak, tetapi makanan rendah serat juga dapat
memicu terjadinya kanker kolorektal. Contoh makanan rendah serat yaitu
daging merah dan daging putih serta lemak jenuh yang berasal dari hewani
(Devita, et al., 2015).
b. Aktivitas Fisik
Jika individu tidak aktif secara fisik, maka individu tersebut
memilki kesempatan lebih besar terkena kanker kolorektal. Meningkatkan
aktivitas fisik adalah salah satu upaya untuk mengurangi risiko terkena
penyakit kanker ini. Aktivitas atau olahraga yang kurang teratur dan
terukur dapat mengakibatkan feses menjadi lebih lama berada di kolon
atau rektum, terlebih jika individu melakukan diet rendah serat. Kondisi
ini dapat mengakibatkan toksin yang terdapat dalam feses mencetuskan
pertumbuhan sel kanker (Devita, et al., 2015).
c. Obesitas
Lebih dari 20 penelitian, mencakup lebih dari 3000 kasus secara
konsisten mendukung bahwa terdapat hubungan yang positif antara
obesitas dan kejadian karsinoma kolorektal. Salah satu penelitian kohort
menunjukkan kenaikan resiko 15% karsinoma kolon pada orang yang
overweight dibanding berat badan normal (Devita, et al., 2015).
d. Merokok
Merokok terutama dimulai saat usia muda, meningkatkan resiko
kanker kolorektal. Kemungkinan mekanisme untuk perkembangan tumor

7
 termasuk produksi amina aromatic polycyclic beracun dan mekanisme
angiogenic induksi akibat asap tembakau (Devita, et al., 2015).
2. Faktor risiko yang tidak dapat diubah
a. Usia
Individu dengan usia dewasa muda dapat terkena kanker
kolorektal, dan mungkin akan meningkat tajam setelah usia 50 tahun.
Sekitar 9 dari 10 orang didiagnosis dengan karsinoma kolorektal berusia
minimal 50 tahun (Devita, et al., 2015).
b. Polip Kolon
Polip adalah suatu massa seperti tumor yang menonjol ke dalam
lumen usus. Polip dapat terbentuk akibat pematangan, peradangan atau
arsitektur mukosa yang abnormal. Polip ini bersifat nonneoplatik dan tidak
memiliki potensi keganasan. Polip yang terbentuk akibat proliferasi dan
displasia epitel disebut polip adenomatosa atau adenoma (Kumar, et al.,
2008).
Tabel 2.1 Klasifikasi Polip Kolon (Kumar, et al., 2008)
Polip Nonneoplastik Polip Neoplastik
Polip hiperplastik Adenoma
Polip Hemartomatosa
-Polip Juvenilis
-Polip Peutz-Jeghers
Polip Inflamatorik

Polip hiperplastik merupakan polip kecil yang berdiameter 1-3

mm dan berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik dan metaplastik.
Umumnya, polip ini tidak bergejala tetapi harus dibiopsi untuk
menegakkan diagnose histologic (Kumar, et al., 2008).
Polip juvenilis pada dasarnya adalah proliferasi hamartomatosa,
terutama di lamina propia, yang membungkus kelenjar kistik yang
terletak berjauhan. Polip ini paling sering terjadi pada anak berusia
kurang dari 5 tahun. Polip ini tidak memiliki potensi keganasan (Kumar,
et al., 2008).
Polip adenomatosa biasanya berukuran kecil, kurang dari 1 cm
dan terdiri dari 3 bagian yaitu puncak, badan dan tangkai. Masing-masing
bagian dibentuk dari sedikit kelenjar sel goblet dilapisi epitel silinder dan
8
jaringan ikat stroma. Pada kondisi polip demikian jarang ditemukan
kanker. Akan tetapi semakin bertambah ukuran polip, risiko perubahan sel
epitel mulai dari derajat atipik sampai anaplasia semakin tinggi. Pada polip
dengan ukuran 1,2 cm atau lebih dapat dicurigai adanya kanker. Semakin
besar diameter polip semakin besar kecurigaan keganasan. Perubahan
dimulai di bagian puncak polip, baik pada epitel pelapis mukosa maupun
pada epitel kelenjar, meluas ke bagian badan dan basis tangkai polip
(Kumar, et al., 2008).
Polip adenomatosa merupakan polip asli yang bertangkai dan
jarang ditemukan pada usia dibawah 21 tahun. Insidensinya meningkat
sesuai meningkatnya usia. Letaknya 70% di sigmoid dan rektum. Polip ini
bersifat pramaligna sehingga harus diangkat setelah ditemukan. Polip
adenomatosa dibagi menjadi 3 subtipe berdasarkan struktur epitelnya:
1) Adenoma vilosum
Adenoma vilosum terbanyak dijumpai di daerah sigmoid dan
biasanya berupa massa papiler, soliter, tidak bertangkai dan diameter
puncak tidak jauh berbeda dengan ukuran basis polip. Pada kelainan
ini risiko terhadap terjadinya kanker lebih sering di banding dengan
polip adenomatosum. Kurang lebih 30% adenoma vilosum ditemukan
area kanker. Adenoma dengan diameter lebih dari 2 cm, risiko menjadi
kanker adalah 45%. Semakin besar diameter semakin tinggi pula
insiden kanker (Devita, et al., 2015).
Seperti juga pada polip adenomatosum perubahan dimulai di
daerah permukaan, meluas pada daerah basis dan invasi pada
submukosa kolon ataupun rektum. Neoplasma ini ditemukan biasanya
karena banyak mengeluarkan lendir dengan atau tanpa darah (Devita,
et al., 2015).
2) Adenoma tubular
Adenoma tubular adalah yang paling umum dari 3 jenis dan
dapat ditemukan di mana saja di usus besar dan merupakan yang
memiliki risiko rendah menjadi maligna. Adenoma tubular disusun
oleh kelenjar getah bening sederhana seperti kriptogram dan
9
 mengandung <25% komponen villi.(Fleming, Ravula, Tatishchev, &
Wang, 2012)

3) Adenoma tubulovilosa
Karena polip adenomatosa dapat berkembang menjadi kelainan
pramaligna dan kemudian menjadi karsinoma, maka setiap adenoma
yang ditemukan harus dikeluarkan. Timbulnya karsinoma dari lesi
adenomatosa disebut sebagai sekuensi/urutan adenoma kaesinoma
(Devita, et al., 2015).
Sindrom poliposis atau poliposis familial merupakan penyakit
herediter yang jarang ditemukan. Bentuk polip ini biasanya mirip
dengan polip adenomatosum bertangkai atau berupa polip sesil, akan
tetapi multipel tersebar pada mukosa kolon. Dalam jangka waktu 10-
20 tahun dapat mengalami degenerasi menjadi kanker kolon. Adanya
kanker kolon pada usia muda kemungkinan berasal dari pertumbuhan
poliposis. Sebagian dari poliposis ini asimtomatik dan sebagian
disertai keluhan sakit di daerah abdomen, diare, sekresi lendir yang
meningkat dan perdarahan kecil yang mengganggu penderita (Devita,
et al., 2015).
c. Inflammatory Bowel Disease
1) Ulseratif Kolitis
Ulseratif kolitis merupakan penyakit ulserasi dan inflamasi akut
atau kronis dari rektum dan kolon dengan tanda-tanda yang khas yaitu
adanya diare, perdarahan per-rektal, nyeri di abdomen, anoreksia dan
penurunan berat badan (Devita, et al., 2015).
Ulseratif kolitis sering juga menyebabkan terjadinya kanker kolon
dan paling banyak terdapat di segmen proksimal dari kolon. Dimulai
dengan mikroabses pada kripta mukosa kolon dan beberapa abses bersatu
membentuk ulkus. Pada stadium lanjut timbul pseudopolip yaitu
penonjolan mukosa kolon yang ada diantara ulkus. Perjalanan penyakit

10
 yang sudah lama, berulang-ulang dan lesi luas disertai adanya pseudopolip
merupakan risiko tinggi terhadap kanker (Devita, et al., 2015).

2) Penyakit Crohn’s
Penyakit ini sering disebut kolitis granulomatosis atau kolitis
transmural. Penyakit Crohn’s merupakan inflamasi granulomatois di
seluruh dinding, sedangkan kolitis ulseratif secara primer merupakan
inflamasi yang terbatas pada selaput lendir kolon. Resiko kejadian
karsinoma kolon pada Crohn’s lebih besar (Devita, et al., 2015).
d. Genetik
Kanker merupakan penyakit genetik. 5 dari 10 persen penderita
kanker adalah karena pewarisan gen. Individu dengan riwayat keluarga
memiliki resiko menderita karsinoma kolorektal 5 kali lebih tinggi dari
pada individu pada kelompok usia yang sama tanpa riwayat penyakit
tersebut (Devita, et al., 2015).
Terdapat 2 kelompok pada individu dengan keluarga penderita
karsinoma kolorektal, yaitu:
1) Individu yang memiliki riwayat keluarga dengan Hereditary Non-
Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC).
2) Individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial Adenomatous
Polyposis (FAP) (Devita, et al., 2015)
2.5.3 Patofisiologi
Keberadaan sel kanker pada seseorang tidak hanya berasal dari efek
karsinogen seseorang, baik yang didapat dari luar ataupun dari dalam tubuh
manusia itu sendiri. Kanker kolorektal khususnya, memiliki hubungan terhadap
kondisi feses dari individu, serta riwayat penyakit yang diderita, dimana kondisi
tersebut merupakan dampak dari faktor resiko yang ada pada individu seperti
yang telah dijelaskan sebelumnya (Corwin, 2007).
Kanker pada kolon dan rektum dapat diawali dengan adanya riwayat polip
pada individu. Polip merupakan massa dari jaringan yang menonjol pada lumen
usus (Smeltzer, et al., 2010). Polip yang tidak diatasi atau dilakukan intervensi,
dapat berubah menjadi maligna. Polip yang telah berubah menjadi ganas tersebut
11
akan menyerang dan menghancurkan sel yang normal dan meluas di jaringan
sekitarnya (Corwin, 2007).
Manusia pada dasarnya memiliki zat karsinogen atau zat pemicu kanker
pada tubuh. Efek karsinogen akan semakin meningkat apabila mendapat penyebab
kanker dari luar. Zat karsinogen juga berpotensi untuk menyebabkan proliferasi
sel kanker. Menurut Corwin (2007), kurangnya asupan antioksidan dengan
minimnya konsumsi buah dan sayuran yang mengandung antioksidan (seperti
vitamin E, vitamin C, dan beta karoten) dapat mengurangi perlindungan sel
terhadap efek karsinogen. Buah dan sayuran yang segar memiliki enzim aktif
yang dapat memelihara dan meningkatkan pertumbuhan sel yang sehat.
Kondisi feses yang kurang baik juga dapat memicu terjadinya kanker
kolon. Aktivitas atau olahraga yang kurang teratur dan terukur dapat
mengakibatkan feses menjadi lebih lama berada di kolon atau rektum, terlebih jika
individu melakukan diet rendah serat. Kondisi ini dapat mengakibatkan toksin
yang terdapat dalam feses mencetuskan pertumbuhan sel kanker (Corwin, 2007).
Feses yang mengandung banyak lemak juga dapat memicu sel kanker. Tingginya
lemak dalam feses diakibatkan oleh konsumsi tinggi lemak seperti daging. Feses
yang mengandung banyak lemak dapat mengubah flora dalam feses menjadi
bakteri Clostrida & Bakteriodes yang mempunyai enzim 7-alfa dehidrosilase yang
mencerna asam menjadi asam Deoxycholi dan Lithocholic (yang bersifat
karsinogenik) meningkat dalam feses (Corwin, 2007).
Massa kanker yang terdapat pada kolon ataupun rektum akan
menyebabkan adanya sumbatan atau obstruksi, yang mengakibatkan evakuasi
feses yang terhambat atau tidak lengkap setelah defekasi. Akibat lebih lanjutnya
ialah konstipasi, distensi atau nyeri abdomen, hingga feses berdarah. Apabila
massa kanker ini tidak dideteksi sejak dini dan dibiarkan, maka besar
kemungkinan sel kanker akan melakukan metastasis. Metastasis pada sel kanker
kolorektal terdiri dari penyebaran langsung, penyebaran limfogen, dan hematogen
(Corwin, 2007).

12
2.5.4 Stadium

Gambar 2.1. Stadium Kanker Kolorektal (Neal & Hoskin, 2009)

Klasifikasi karsinoma pertama kali diajukan oleh Dukes pada tahun 1930.
Klasifikasi Dukes dibagi berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma ke dinding
usus (Sjamsuhidajat & Jong, 2011).
Tabel 2.2 Klasifikasi karsinoma kolorektal (Dukes)
Dalamnya infiltrasi Prognosis hidup
Dukes
Setelah 5 tahun
A Terbatas di dinding usus 97 %
B Menembus lapisan muskularis mukosa 80 %
C Metastasis kelenjar limfe
-C1 Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer 65 %
-C2 Dalam kelenjar limfe jauh 35 %
D Metastasis jauh <5%

Sumber: Sjamsuhidayat & de Jong, 2011

13
Tabel 2.3 Staging of Colorectal Cancer
Staging of Colorectal Cancer: Dukes’ Classification-Modified Staging System
Class A Tumor limited to muscular mucosa and submucosa
Class B1 Tumor extends into mucosa
Class B2 Tumor extends through entire bowel wall into serosa or
pericolic fat, no nodal involvement
Class C1 Positive nodes, tumor is limited to bowel wall
Class C2 Positive nodes, tumor extends through entire bowell wall
Class D Advanced and metastasis to liver, lung, or bone. Another
staging system, the TNM (tumor, nodal involvement,
metastasis) classification, may be used to describe the anatomic
extent of the primary tumor, dependingon:
. Size, invasion depth, and surface spread
. Extend of nodal involvement
. Presence or absence of metastasis
The higher the score in each category, the worse the disease and
prognosis
Klasifikasi Kanker Kolorektal (Dukes) (Smeltzer, et al., 2010)

Tabel 2.4 Klasifikasi karsinoma kolorektal menggunakan sistem klasifikasi TNM

(tumor, nodus, metastase) menurut American Joint Committee on Cancer
(AJCC). (Devita, et al.,2015)
Tumor (T) Node (N) Metastase (M) Classification of Colorectal Cancer
Stage T N M
0 Tis N0 M0
1 T1 N0 M0
T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-T2 N1-N2a M0
IIIB T3-T4a N1 M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
IVA T any N any M1a
IVB T any N any M1b

Keterangan:
 Tis: Carsinoma in situ
 T0: No evidence of primary
 TX: Primary cannot be assessed
 T1: Involving submokusa
 T2: Involving muskularis propria
 T3: Involving subserosa, non-peritoneal-ized pericolic/ perirectal tissues
 T4: Other organs/ structures/ viseral peritoneum
14
  N0: No regional lymphadenopathy
 N1: 3 or fewer pericolic/ perirectal lymph nodes
 N2: >3 pericolic/ perirectal lymph nodes
 N3: Nodes on named vascular trunk/ aplical node(s)
 M0: No distant metastase
 M1: Distant metastase

2.5.5 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari kanker kolon bervariasi, tidak spesifik dan sering
kali tidak didapatkan gejala dan tanda dini dari kanker kolorektal. Pada
stadium awal yakni stadium 0 gejala yang dihasilkan seperti penyakit lambung
biasa seperti mual, muntah, diare dan sembelit. Pada stadium 1 gejala yang
muncul hampir sama dengan stadium 0 namun yang berbeda adalah penderita
memiliki berat badan yang menurun secara drastis. Pada stadum 2 penderita akan
merasakan sembelit, diare, mual dan muntah secara berkepanjangan, jika diraba
di kolon akan terasa ada benjolan dan tinja akan bercampur dengan darah. Pada
stadium 3 gejala hampir sama dengan stadium 2 ditambah penderita merasakan
perut terasa kembung dan nyeri di bagian perut bawah. Pada stadium 4 gejala
semakin berat, feses berwarna hitam, darah keluar bersama tinja, perut bagian
bawah terasa nyeri dan perut terasa penuh. Keluhan utama pasien dengan kanker
kolorektal juga berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor dan ada
tidaknya metastasis. Gejala muncul pada kanker kolorektal yang terjadi sudah
lama dan berprognosis buruk. Umumnya gejala pertama timbul karena
penyulit yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat penyebaran
(Sjamsuhidajat & Jong, 2011).
Gejala klinis kanker kolorektal pada lokasi tumor di kolon kiri
berbeda dengan kanan. Tumor di kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga
lebih banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi karena feses sudah menjadi
padat. Tumor pada kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi
seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmi, semakin distal letak tumor
feses semakin menipis atau seperti kotoran kambing atau lebih cair disertai
darah atau lendir. Pada kanker kolon kanan jarang terjadi stenosis karena
feses masih cair. Gejala umumnya adalah dispepsia, kelemahan umum
penurunan berat badan dan anemia. Pada kanker di kolon kanan didapatkan
masa di perut kanan bawah (Sjamsuhidajat & Jong, 2011).
15
1. Kanker di sekum
Biasanya tanpa keluhan untuk waktu yang lama. Mungkin ada keluhan
rasa tidak enak di perut kanan bawah untuk waktu yang lama. Terdapat
massa di perut kanan bawah (Devita, et al., 2015).
2. Kanker di kolon asendens
Biasanya mempuyai keluhan, misalnya mengeluh rasa nyeri. Mula-
mula timbul sindroma dispepsi (gangguan pencernaan), rasa tidak enak pada
perut kanan atas, yang kemudian disertai rasa penuh di perut, anoreksia,
nausea. Kadang-kadang badan menjadi lemas. Berat badan mulai menurun
dan semakin anemis yang mungkin karena adanya perdarahan. Darah
biasanya bercampur dengan isi kolon (Devita, et al., 2015).
3. Kanker di kolon transversum
Jarang menimbulkan keluhan , demikian pula fungsi kolon tidak
terganggu, walaupun adanya melena yang periodik. Kalau ada keluhan
biasanya telah mengalami metastase, misalnya metastase ke paru-paru dan
hepar (Devita, et al., 2015).
4. Kanker di kolon desendens
Keluhan nyeri di perut sering mendahului. Selain itu, ada perubahan
kebiasaan defekasi, dengan konstipasi atau diare atau keduanya. Biasanya
feses disertai darah (Devita, et al., 2015).
5. Kanker di kolon sigmoid
Gejala-gejala yang sering yaitu perubahan kebiasaan defekasi, dengan
konstipasi atau diare atau keduanya, dimana bentuk feses berlendir dan
berdarah. Rasa nyeri timbul, sering dengan kolik terutama di abdomen kiri
bawah. Sering terjadi obstruksi (penyumbatan) (Devita, et al., 2015).
6. Kanker di rektum
Sering terjadi gangguan defekasi, misalnya konstipasi atau diare.
Sering terjadi perdarahan yang segar dan bercampur dengan lendir. Berat
badan juga menurun. Perlu diketahui bahwa rasa nyeri tidak biasa pada
kanker rektum. Kadang-kadang timbul tenesmi (keinginan defekasi disertai
rasa sakit) dan bahkan sering merupakan gejala utama (Devita, et al., 2015).

16
 Gambar 2.2. Tanda dan Gejala Kanker Kolorektal Berdasarkan Lokasi Kanker
(Smeltzer, et al., 2010)
2.5.7 Komplikasi
Komplikasi dari kanker kolorektal, diantaranya (Smeltzer, et al., 2010) :
1. Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau
lengkap.
2. Metastase ke organ sekitar, melalui hematogen, limfogen dan
penyebaran langsung.
3. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah
sekitar kolon yang menyebabkan hemorragi.
4. Perforasi usus dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses.
5. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.

17
2.5.8 WOC

18
19
20
2.5.9 Pemeriksaan
2.5.9.1 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan
abdomen daan colok dubur.
1. Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan dengan palpasi abdomen
(tumor kecil atau tahap dini akan sulit teraba). Palpasi rektum atau vagina
dilakukan pada pasien dengan perdarahan ataupun dengan simtom lainnya
(Neal & Hoskin, 2009).
Palpasi abdomen dapat juga untuk memeriksa adanya manifestasi
klinis konstipasi, distensi dan nyeri tekan abdominal. Pada tingkat
pertumbuhan lanjut, palpasi dinding abdomen kadang-kadangteraba massa
di daerah kolon kanan dan kiri. Palpasi rektum merupakan sarana diagnostik
sederhana namun mempunyai nilai tinggi dalam diagnosis kanker di rektum
dimana sekitar 50% kanker ditemukan dengan ujung jari (Neal & Hoskin,
2009).
2. Pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul
dengan pemeriksaan rektosigmoidoskopi (Sjamsuhidajat & Jong, 2011).
Pemeriksaan colok dubur dilakukan untuk mengetahui langsung adanya
massa pada rektum. Pemeriksaan ini biasanya akan terasa nyeri pada pasien,
oleh karena itu pada saat pemeriksaan baiknya disertai dengan teknik
relaksasi napas dalam pada pasien (Neal & Hoskin, 2009).
Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah :
a. Keadaan tumor : ekstensi lesi pada dinding rektum serta le tak
bagian terendah terhadap cincin anorektal, serviks uteri, bagian
atas kelenjar prostat atau ujung os. coccygis (Neal & Hoskin, 2009).
b. Mobilitas tumor : hal ini sangat penting untuk mengetahui tingkat
keberhasilan terapi pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya
masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. Pada lesi
dalam yang sudah mengalami ulserasi umumnya terjadi perlekatan
dan fiksasi pada struktur ekstra-rektal (Neal & Hoskin, 2009).
21
 Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan
karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau
fiksasi lesi (Neal & Hoskin, 2009)

2.5.9.2 Pemeriksaan Diagnostik

Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang terbukti
efektif untuk diagnosis karsinoma kolorektal, yaitu endoskopi, CT
Scan, MRI (Magnetic Resonance Imaging), barium enema, dan CEA
(Carsinoma Embriogenic Antigen). (Komite Penanggulangan Kanker
Nasional, 2015)
1. Endoskopi
Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan
dengan sigmoidoskopi (>35% tumor terletak di rektosigmoid) atau
dengan kolonoskopi total. Kolonoskopi memberikan keuntungan
sebagai berikut:
Tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau
polip kolorektal adalah 95%
Kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik (biopsi) dan terapi
(polipektomi)
Kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi
synchronous polyp
Tidak ada paparan radiasi.
Kelemahan kolonoskopi adalah:
Pada 5 – 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum
Sedasi intravena selalu diperlukan
Lokalisasi tumor dapat tidak akurat
Tingkat mortalitas adalah 1: 5000 kolonoskopi.
2. Enema barium dengan kontras ganda
Pemeriksaan enema barium yang dipilih adalah dengan kontras ganda
karena memberikan keuntungan sebagai berikut:
Sensitivitasnya untuk mendiagnosis KKR: 65-95%
Aman
22
 Tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi
Tidak memerlukan sedasi
Telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit.
Kelemahan pemeriksaan enema barium:
Lesi T1 sering tak terdeteksi.
Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid
dengan divertikulosis dan di sekum.
Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar.
Rendahnya sensitivitas (70-95 %) untuk mendiagnosis polip < 1 cm
Ada paparan radiasi
3. CT colonography (Pneumocolon CT)
Pemeriksaan CT kolonografi dipengaruhi oleh spesifikasi alat CT scan
dan software yang tersedia serta memerlukan protokol pemeriksaan
khusus. Modalitas CT yang dapat melakukan CT kolonografi dengan
baik adalah modalitas CT scan yang memiliki kemampuan
rekonstruksi multiplanar dan 3D volume rendering. Kolonoskopi
virtual juga memerlukan software khusus. Keunggulan CT
kolonografi adalah:
Dapat digunakan sebagai skrining setiap 5 tahun sekali (level of
evidence 1C, sensitivitas tinggi di dalam mendiagnosis KKR)
Toleransi pasien baik,
Dapat memberikan informasi keadaan di luar kolon, termasuk untuk
menentukan stadium melalui penilaian invasi lokal, metastasis
hepar, dan kelenjar getah bening.
Sedangkan kelemahannya adalah:
Tidak dapat mendiagnosis polip < 10 mm
Memerlukan radiasi yang lebih tinggi
Tidak dapat menetapkan adanya metastasis pada kelenjar getah
bening apabila kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran
Jumlah spesialis radiologi yang berkompeten masih terbatas
Modalitas CT scan dengan perangkat lunak yang mumpuni masih
terbatas
23
 Jika persiapan pasien kurang baik, maka hasilnya sulit diinterpretasi
Permintaan CT scan abdomen dengan diagnosis klinis yang belum
terarah ke keganasan kolorektal akan membuat protokol CT scan
abdomen tidak dikhususkan pada CT colonography

Tabel 2.5 Diagnosis pasti karsinoma kolorektal

Cara pemeriksaan Persentase
Colok dubur 40 %
Rektosigmoidoskopi 75 %
Foto kolon dengan barium/kontras 90 %
ganda
Kolonoskopi 100 % (hampir)
(Sumber: Sjamsuhidayat & Win de Jong, 2011)

2.5.10 Prognosis
Skrining karsinoma kolorektal memegang peranan yang sangat penting.
Pengalaman di berbagai negara memperlihatkan bahwa skrining yang adekuat
terbukti menurunkan angka kematian akibat dari karsinoma kolorektal, Karena
dengan program skrining yang baik akan lebih banyak ditemukan kasus dini
sehingga terapi dapat secara kuratif. Terapi bedah paling efektif bila dilakukan
pada penyakit yang masih terlokalisasi. Bila sudah terjadi metastasis, prognosis
menjadi buruk dan angka survival menurun drastis.
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker kolorektal menurut
American Cancer Society (2009) adalah sebagai berikut:
 Stadium I : 79%
 Stadium II : 73%
 Stadium IIA : 65%
 Stadium IIB : 51%
 Stadium IIIA : 49%
 Stadium IIIB : 15%
 Stadium IV : 5%

24
 50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa
kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering
terjadi. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama
setelah operasi.

2.5.11 Penatalaksanaan
Penatalakasanaan pada pasien dengan kanker kolorektal meliputi
penatalaksanaan medis, bedah dan keperawatan (Smeltzer, et al., 2010).
1. Penatalaksanaan medis
a. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi modalitas untuk mengeliminasi sel kanker.
Idealnya, agen kemoterapi akan menyerang dan menghentikan pertumbuhan
sel tumor, namun pada kenyataannya sel yang sehat juga ikut dimatikan. Efek
ini akhirnya menimbulkan rasa mual, muntah dan rambut rontok (Neal &
Hoskin, 2009).
b. Terapi radiasi.
Terapi medis yang kedua yaitu terapi radiasi. Terapi radiasi
menggunakan radiasi terionisasi seperti sinar-X atau gamma (). Terapi radiasi
memiliki tingkat penyembuhan yang tinggi untuk kasus kanker. Sinar radiasi
yang dikirimkan akan diabsorbsi oleh sel, sehingga akan terjadi kehancuran
pada mutasi DNA. Dosis dari radiasi biasanya dihitung dengan jumlah energi
yang diserap per unit massa dangan standar unit atau satuan gray (Gy), atau
satu joule per kilogram (Zhang, 2008).
Ketika sampai pada sel tumor, dosis pada radiasi akan terbatas pada
kerusakan di sel sehat yang ada di sekitar area radiasi. Seseorang yang
mendapat terapi radiasi harus menjaga agar kulit pada area yang di radiasi
tidak terkena dengan air karena dapat merusak kulit tersebut. Reaksi tidak
langsung antara molekul air dengan ion pada sinar radiasi akan menjadi tidak
stabil. Elektron yang mengelilingi atom hidrogen dan oksigen akan terpental
keluar dari orbitnya, membuat molekul OH kekurangan elektron, menjadi OH-
dan atom hidrogen menjadi kelebihan elektron (H+). Ion ini bersifat tidak
stabil dan berubah menjadi H radikal dan OH radikal. Ion-ion radikal ini
25
bersifat menyebabkan kerusakan pada inti sel yang berujung pada kematian sel
(Devita, et al., 2015).
2. Penatalaksanaan bedah
Penatalaksanaan bedah terhadap pasien kanker kolorektal meliputi
reseksi segmental dan pembuatan kolostomi.
a. Reseksi segmental
Reseksi segmental dengan anastomosis dibutuhkan untuk
mengangkat tumor dan sebagian kolon yang terkena pertumbuhan tumor,
berikut dengan pemuluh darah dan limfanya. Pengangkatan rektum (yang
terkena kanker) tanpa merusak anus disebut sebagai Low Anterior
Resection (LAR). Pada operasi ini, setelah pengangkatan, kolon
proksimal akan dihubungkan dengan bagian rektum. Operasi ini biasa
dilakukan pada pasien dengan kanker kolorektal stadium II atau III pada
½ bagian atas rektum (dekat perbatasan dengan kolon) .

Gambar2.3. Reseksi Pembedahan (Devita, et al., 2015)

26
 b. Kolostomi
Pembedahan kolostomi dapat berupa kolostomi sigmoid dan
pengangkatan sebagian sigmoid, rektum dan sfingter ani. Pada pasien
palliative care, kolostomi ataupun ileostomi permanen biasanya dibuat
dengan tanpa mengangkat organ yang terkena kanker (Devita, et al.,
2015).

Gambar 2.4. Kolostomi (Devita, et al., 2015)

2.5.12 Asuhan Keperawatan Kanker Kolorektal
Pengkajian
1. Identitas
27
 Nama klien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Nyeri pada daerah abdomen atau rektal, kesulitan dalam
melakukan buang air besar dan perdarahan pada anus.
3. Riwayat penyakit sekarang
Kronologis dari penyakitnya hingga mengakibatkan klien
mengeluh nyeri, kualitas nyeri, nyeri dirasakan di daerah mana, skala
nyeri, seberapa sering nyeri muncul. Dan apa yang dilakukan klien
saat terjadi nyeri. Sampai akhirnya klien dibawa ke rumah sakit untuk
di berikan perawatan lebih lanjut.
4. Riwayat penyakit dahulu
Apakah klien pernah mengalami nyeri pada abdomen
sebelumnya atau penyakit yang berhubungan dengan penyakitnya
(missal : Ca kolorektal, peritonitis, atau penyakit usus lainnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Faktor predisposisi Ca kolorektal dengan riwayat familier,
terutama pada orang tua atau saudara kandung yang memiliki riwayat
Ca kolorektal.
6. Pengkajian psikososial
Klien mengalami kecemasan berat setelah mengetahui kondisi
penyakitnya. Pengkajian pengetahuan pasien tentang program
pengobatan kanker meliputi radiasi, kemoterapi, dan pembedahan
memberikan manifestasi klinik merencanakan tindakan yang sesuai
dengan kondisi individu.

Pemeriksaan Fisik (Review of System)

1. B1 (Breathing)
Bentuk dada simetris, taktil fremitus kanan-kiri sama, suara
nafas vesikuler, RR 16-20 kali/menit, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada penggunaan otot pernapasanz tambahan.
28
 2. B2 (Blood)
Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 60-80 kali/menit, nadi
teraba kuat, akral teraba hangat, CRT <2 detik.
3. B3 (Brain)
Kesadaran composmentis dengan GCS 15, E= 4 V= 5 M= 6,
reaksi pupil isokor 3/2 ( kanan ),3/ 2 ( kiri ), reflek cahaya + / +

4. B4 (Bladder)
Frekuensi BAK , warna dan produksi urin, terpasang kateter apa
tidak.
5. B5 (Bowel)
Bentuk perut agak cembung, peristaltik permenit, terdapat
konstipasi atau diare, bunyi redup atau sonor, dulnes, adanya nyeri
tekan atau tidak.

6. B6 (Bone)
Ekstremitas atas : Kekuatan otot ka/ki : 6/6, ROM ka/ki : aktif/aktif
Ekstremitas bawah : kekuatan otot ka/ki: 6/6, ROM ka/ki : aktif/aktif

Diagnosa Keperawatan
1. Konstipasi berhubungan dengan penurunan asupan cairan dan serat,
kelemahan otot abdomen sekunder akibat Ca Colorectal.
2. Diare berhubungan dengan proses penyakit.
3. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual/muntah.
5. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit

Intervensi Keperawatan
1. Konstipasi berhubungan dengan penurunan asupan cairan dan serat,
kelemahan otot abdomen sekunder akibat Ca Kolorektal.
NOC:

29
 a. Bowel elimination
b. Hydration

Kriteria hasil:
a. Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
b. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstripasi
c. Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi
d. Feses lunak dan berbentuk
NIC:
Constipation / impaction management
a. Observasi warna dan konsistensi feses, frekuensi, keluarnya
flatus, bising usus dan nyeri terkan abdomen
b. Pantau tanda gejala rupture usus dan/atau peritonitis.
c. Observasi faktor penyebab konstipasi.
d. Ajarkan klien dalam bantuan eleminasi defekasi.
e. Anjurkan klien untuk menghindari mengejan selama
defekasi.
f. Observasi bising usus dan peristaltic perut klien
g. Konsultasikan pada ahli gizi untuk meningkatkan serat dan
cairan dalam diet.
h. Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan bantuan
eleminasi, seperti : diet, pelembut feses, enema dan laksatif.

2. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit

NOC:
a. Pain level
b. Pain control
c. Comfort level
Kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
30
 b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal
f. Tidak mengalami gangguan tidur

NIC:
Pain management
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
i. Tingkatkan istirahat
j. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
k. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual/muntah.
31
 NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food and Fluid Intake
c. Weight Control

Kriteria hasil:
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
e. Menunjukkan peningkatan pengecapan dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC:
Nutrition management
a. Observasi sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien
b. Perkirakan/hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang
nafsu makan sampai minimal.
c. Timbang berat badan sesuai indikasi.
d. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
e. Anjurkan kebersihan oral sebelum makan.
f. Konsultasi tentang kesukaan/ketidaksukaan klien yang
menyebabkan distres.
g. Kolaborasi ahli gizi pemberian makanan yang bervariasi.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian suplemen dan
obat-obatan, serta kebutuhan nutrisi parenteral dan pemasang
pipa lambung.

4. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit

NOC:
a. Ansxiety self control
b. Anxiety level
32
 c. Coping
Kriteria hasil:
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC:
Anxiety reduction
1. Monitor tingkat ansietas klien
2. Berikan edukasi mengenai penyakit yang diderita.
3. Komunikasi terapeutik
4. Singkirkan stimulasi yang berlebihan (misal : tempatkan klien di
ruangan yang lebih tenang)
5. Berikan latihan relaksasi, imajinasi terbimbing.

2.6 Burst Abdomen

2.6.1 Definisi
Wound Dehiscence atau Burst Abdomen merupakan komplikasi serius post
operasiyang berhubungan dengan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas.
Hal ini berdampak pada biaya perawatan kesehatan pasien dan rumah sakit. (Wael
Lotfy, 2009)
Burst abdomen merupakan komplikasi post operasi yang berat yang dialami
oleh ahli bedah dan ginekologis yang melakukan tindakan pembedahan. Frekuensi
yang dapat digambarkan oleh data internasional berkisar dari 0.4% - 3.5% dan
diasosiasikan dengan meningkat angka kematian pasien mencapai 45%. (Anil
Haripriya, 2015).
Abdominal wound dehiscence merupakan salah satu komplikasi paling
penting yang dialami ahli bedah. Hal ini terjadi pemisahan lapisan fasial baik
secara sebagian maupun penuh. Hal ini juga digambarkan sebagai fasial
33
dehiscence, eventerasi (usus menonjol kedepan dari dalam abdomen) post
operasi, gangguan luka abdomen, broken-down wound abdomen, dan burst
abdomen.. (Murali Krishna, Kumar, & Prasad, 2016)
Dari penjelasan diatas dapat kita simpulkan bahwa definisi burst abdomen
atau abdominal wound dehiscence adalah terbukanya tepi-tepi luka sehingga
menyebabkan evirasi atau pengeluaran isi organ-organ dalam seperti usus, hal ini
merupakan salah satu komplikasi post operasi dari penutupan luka didalam perut.
2.6.2 Etiologi dan Faktor Risiko
Terjadinya burst abdomen dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor risiko
akan dibedakan menjadi tiga bagian yaitu faktor pre-operative, operative, dan
post-operative
a. Pre Operasi
1. Jenis kelamin
Kejadian pada pria dan wanita didapatkan perbedaan yang sedikit
meningkat pada pria yang mana berbanding 3:1. (Gabrielle H. van
Ramshorst, Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop, Pauline Arends &
Lange, Johannes Jeekel, 2010)
2. Umur
Kejadian burst abdomen meningkat dengan bertambahnya umur.
Burst abdomen pada pasien yang berumur ,45 tahun sebesar 1.3%,
sedangkan pada pasien >45 tahun sebesar 5.4% (Schwartz et al,Principles
Of Surgery). Burst abdomen sering terjadi pada usia >60 tahun. Hal ini
dikarenakan sejalan dengan bertambahnya umur, organ, dan jaringan
tubuh mengalami proses degenerasi dan otot dinding melemah.(Wael
Lotfy, 2009)
3. Anemia
Hemoglobin menyumbang oksigen untuk regenerasi jaringan
granulasi dan penurunan tingkat hemoglobin mempengaruhi
penyembuhan luka.(Anil Haripriya, 2015)
4. Hippoproteinemia

34
 Hipoproteinemia adalah salah satu faktor yang penting dalam
penundaan penyembuhan, seseorang yang memiliki tingkat protein serum
dibawah 6g/dl memiliki risiko burst abdomen.(G Parmar, A Gohil, 2008)

5. Defisiensi vitamin C
Vitamin C sangat penting untuk memperoleh kekuatan dalam
penyembuhan luka. Kekurangan vitamin C dapat mengganggu
penyembuhan dan merupakan predisposisi kegagalan luka.(Gabrielle H.
van Ramshorst, Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop, Pauline Arends
& Lange, Johannes Jeekel, 2010)
6. Kortikosteroid
Steroid memiliki peranan dalam menghambat proses inflamasi,
fungsi makrofag, proliferasi kapiler, dan fibroblast. Selain itu
kortikosteroid juga dapat menurunkan sistem imun.(Gabrielle H. van
Ramshorst, Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop, Pauline Arends &
Lange, Johannes Jeekel, 2010)
7. Merokok
Kebiasaan merokok sejak muda menyebabkan batuk-batuk yang
persisten, batuk yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra
abdomen.(Gabrielle H. van Ramshorst, Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C.
J. Hop, Pauline Arends & Lange, Johannes Jeekel, 2010)
8. Hypoalbuminanemia (serum albumin <3 mg%)
Keadaan hipoalbuminemia ini akan mengurangi sintesa komponen
sulfas mukopolisarida dan kolagen yang merupakan bahan dasar
penyembuhan luka. Defisiensi tersebut akan mempengaruhi proses
fibroblasi dan kolagenisasi yang merupakan proses awal penyembuhan
luka.(Gabrielle H. van Ramshorst, Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C. J.
Hop, Pauline Arends & Lange, Johannes Jeekel, 2010)
9. Operasi yang bersifat emergensi
Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan dengan
terjadinya burst abdomen. Hal ini mungkin lebih disebabkan karena
35
 keadaan hemodinamik pasien yang tidak stabil dibandingkan dengan
persiapan operasi yang terencana.(Gabrielle H. van Ramshorst, Jeroen
Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop, Pauline Arends & Lange, Johannes
Jeekel, 2010)

10. Diabetes (GDP>140 mg/dl atau GDA>200 mg/dl)

Pada orang dengan diabetes, proses penyembuhan luka
berlangsung lama (Lotfy,2009). DM berkaitan dengan gangguan
metabolisme pada jaringan ikat hal tersebut tentu saja amat sangat
berpengaruh pada daya tahan tubuh sehingga akan mengganggu proses
penyembuhan luka operasi.(Anil Haripriya, 2015)
b. Operasi
Pada saat operasi meliputi tipe insisi, teknik Penutupan luka, bahan
benang dan teknik jahitan. (Gabrielle H. van Ramshorst, Jeroen
Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop, Pauline Arends & Lange, Johannes
Jeekel, 2010)
c. Post Operasi
Pada faktor post operasi banyak dipengaruhi oleh peningkatan tekanan
intra abdomen yang dipicu oleh batuk, muntah, retensi urin. Selain itu
intra abdominal sepsis, infeksi luka, rterapi radiasi, dan terapi anti neo-
plastik.
2.6.3 Manifestasi Klinis
Ada beberapa manifestasi klinis (Anil Haripriya, 2015; Gabrielle H. van
Ramshorst, Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop, Pauline Arends & Lange,
Johannes Jeekel, 2010; Tita Puspita Ningrum, 2016) meliputi
1. Nyeri yang sangat bahkan sampai meledak-ledak
2. Luka yang dehiscence yang ditunjukkan pada 7-14 hari setelah operasi
3. Batuk yang berat disertai muntah-muntah
4. Adanya serosa kekuning- kuningan yang keluar dari luka
5. Perut yang distended (membesar dan tegang) yang menandai adanya
infeksi di daerah tersebut
6. Keluar cairan merah pada bekas jahitan atau bahkan keluar nanah
36
 7. Luka jahitan menjadi lembek dan merah (hiperemi)
8. Keadaan umum pasien juga menurun ditandai dengan wajah tampak
anemis dan pasien tampak sangat kesakitan
2.6.4 Patofisiologi
Seperti yang kita ketahui ada beberapa faktor-faktor yang mempengaruhi
kondisi luka burst abdomen, meliputi preoperasi, operasi dan post
operasi.(Gabrielle H. van Ramshorst, Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop,
Pauline Arends & Lange, Johannes Jeekel, 2010).
Pada faktor pre operasi seperti merokok hal ini akan menyebabkan batuk,
pada klien yang akan dilakukan tindakan operasi batuk dapat meningkatkan
tekanan intra abdomen dan dapat membuat luka operasi menjadi banyak
pergerakan sehingga proses penyembuhan luka menjadi lama.(Abbas & Hill,
2009) Selain itu pada kondisi pasien yang mengalami anemia terjadi penurunan
kadar Hemoglobin dalam darah, hal ini menyebabkan suplai oksigen ke jaringan
menurun sehingga memperlambat proses penyembuhan luka sehingga
menyebabkan burst abdomen.
Pada faktor operasi hal-hal yang dapat mempengaruhi terjadinya busrt
abdomen meliputi tipe insisi, tipe penjahitan, dan bahan benangnya. Pada tipe
insisi garis tengah (midline) pada titik tengah dapat menjadi penyebab terbukanya
luka insisi. Selain itu teknik penjahitan yang kurang rapi dan terlalu longgar dapat
menjadi penyebab terbukanya luka jahitan.
Pada faktor post-operasi hal- hal yang dapat mempengaruhi burst abdomen
meliputi batuk, muntah, retensi urin serta intra abdominal sepsis. Batuk, muntah
serta retensi urin dapat memicu burst abdomen karena saat batuk maupun muntah,
hal ini dapat meningkatkan tekanan intra abdominal. (Khan, Verma, Ahmad, &
Ahmad, 2010)

2.6.5 Pemeriksaan Diagnostik

1. Sinar X Abdomen
Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya tinggi kadar gas dalam usus
atau obstruksi usus.(G Parmar, A Gohil, 2008)
2. Laboratorium
37
 Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui resiko yang dapat
memperparah penyakit. Pemeriksaan laboratorium ini meliputi pemeriksaan
darah lengkap dan kimia darah.(Indrawaty, Sosialine, Umar, Pahlemy, &
Andrajati, 2011)
3. CT scan atau MRI
Untuk mendiagnosa kelainan-kelainan yang terdapat dalam tubuh manusia,
juga sebagai evaluasi terhadap tindakan atau operasi maupun terapi yang akan
dilakukan terhadap pasien(Med Solutions, 2015)

4. Tes BGA
Hemoglobin, serum protein, gula darah, serum kreatinin, dan urea. Hitung
darah lengkap dan serum elekrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit), peningkatan sel darah putuh, dan ketidakseimbangan
elektrolit.(Indrawaty et al., 2011)
2.6.6 Komplikasi
1. Perdarahan di sekitar daerah jahitan
2. Peritonitis (infeksi ke seluruh dinding usus)
Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi
pada selaput rongga perut (peritoneum). Peritoneum adalah selaput tipis dan
jernih yang membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam.
Cedera pada kandung empedu, ureter,kandung kemih atau usus selama
pembedahan dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga
dapat terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus.(G
Parmar, A Gohil, 2008)
3. Infeksi luka bedah
Infeksi Luka Operasi ( ILO )/Infeksi Tempat Pembedahan
(ITP)/Surgical Site Infection (SSI) adalah infeksi pada luka operasi atau
organ/ruang yang terjadi dalam 30 hari paska operasi atau dalam kurun 1
tahun apabila terdapat implant. Sumber bakteri pada ILO dapat berasal dari
pasien, dokter dan tim, lingkungan, dan termasuk juga instrumentasi.(Anil
Haripriya, 2015)

38
Menurut The National Nosocomial Surveillence Infection (NNSI) (Goyal,
Sandhu, Kumar, Kosey, & Mehra, 2015), kriteria jenis-jenis SSI ada tiga
sebagai berikut :
a. Superficial Incision SSI ( ITP Superfisial )
Merupakan infeksi yang terjadi pada kurun waktu 30 hari pasca
operasi dan infeksi tersebut hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan
pada tempat insisi dengan setidaknya ditemukan salah satu tanda sebagai
berikut :
1. Terdapat cairan purulen.
2. Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari jaringan superfisial.
3. Terdapat minimal satu dari tanda-tanda inflammasi
4. Dinyatakan oleh ahli bedah atau dokter yang merawat.
b. Deep Insicional SSI ( ITP Dalam )
Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari pasca
operasi jika tidak menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun
jika terdapat implan dan infeksi tersebut memang tampak berhubungan
dengan operasi dan melibatkan jaringan yang lebih dalam ( contoh,
jaringan otot atau fasia )pada tempat insisi dengan setidaknya terdapat
salah satu tanda :
1) Keluar cairan purulen dari tempat insisi.
2) Dehidensi dari fasia atau dibebaskan oleh ahli bedah karena ada tanda
inflammasi.
3) Ditemukannya adanya abses pada reoperasi, PA atau radiologis.
4) Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter yang merawat.
c. Organ/ Space SSI ( ITP organ dalam )
Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari paska
operasi jika tidak menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun
jika terdapat implan dan infeksi tersebut memang tampak berhubungan
dengan operasi dan melibatkan suatu bagian anotomi tertentu (contoh,
organ atau ruang) pada tempat insisi yang dibuka atau dimanipulasi pada
saat operasi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda :
1) Keluar cairan purulen dari drain organ dalam
39
2) Didapat isolasi bakteri dari organ dalam
3) Ditemukan abses
4) Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter.
4. Hematoma
Hematoma menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka
karena menyediakan tempat perkembangbiakan kuman yang baik.
Risiko terjadinya hematoma akan meningkat pada luka dengan diseksi
subkutis yang luas dan perlengketan jaringan yang terjadi jelek.
Hematoma pada luka biasanya disertai dengan adanya rasa nyeri, tekanan
dan pembengkakan disekitar luka.

5. Seroma
Seroma adalah pengumpulan limfe yang disebabkan oleh robeknya
pembuluh limfe saat operasi. Pembuluh limfe akan membengkak disertai
dengan rasa nyeri. Seroma pada luka dapat diatasi dengan melakukan
aspirasi dengan jarum, setelah diyakini tidak ada tanda peradangan.
6. Dehisensi luka operasi
Dehisensi luka operasi adalah terpisahnya semua lapisan jahitan
dinding perut yang meliputi kulit, jaringan subkutis, fascia sampai
peritoneum. Bila isi perut keluar dari luka operasi disebut dengan wound
eviseration atau burst abdomen. Bila tidak mengenai semua
peritoneum disebut dengan incomplete wound disruption.
Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat terjadi dini
(<3hari pasca operasi), yang biasanya disebabkan oleh teknik atau cara
penutupan dinding perut yang tidak baik. Sedangkan dehisensi luka
operasi lambat jika terjadi >7-12 hari pasca operasi. Pada keadaan ini
biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status gizi dan faktor
lainnya. Dehisensi luka seringkal iterjadi tanpa gejala khas, biasanya
penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang
bergerak keluar disertai keluarnya cairan serous berwarna merah muda
dari luka operasi.

40
2.6.8 WOC Burst Abdomen
PRE OPERASI POST OPERASI
OPERASI

Tipe insisi, Jahitan luka,

Pada pasien Anemia
Bahan jahitan, Teknik Pada Pasien Batuk
penutupan laparatomi

Anemia
Batuk
Tipe
Penurunan Hb insisi
Penekanan Intra Abdomen
Midline incision
Suplay oksigen ke
jaringan menurun Ketegangan pada luka
Titik lemah abdomen

Menekan jahitan pada

Memperlambat proses dinding abdomen
penyembuhan luka

Jahitan terbuka

BURST ABDOMEN

Suplai Oksigen Luka post operasi

Kerusakan jaringan Peningkatan
ke usus
pasca operasi intra abdomen
berkurang
Post de entri kuman
Gg. Perfusi di usus
Dekontinuitas jaringan Menghambat relaksasi
diafragma
Kuman mudah masuk
Hipoksia sel
Respon tubuh
Suplai oksigen ↓ Jaringan tubuh terinfeksi
Lemas

Timbul nyeri pada luka

Nafsu makan ↓ Sesak Timbul luka

MK : Nyeri
Intake makanan ↓
MK : Pola Pertahanan tubuh
nafas tidak berespon : Inflamasi
Nutrisi tidak adekuat efektif

Suhu tubuh naik

MK : Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
MK: Hipertermi

41
2.6.9 Prognosis
Menurut Murali et al. (2016) dalam Jurnal of Dental dan Medical Sciences
bahwa insiden rata-rata pada literature mencapai 0.4% – 3,5%. Apabila
terpisahnya jahitan luka pada abdomen secara partial atau komplit salah satu atau
seluruh lapisan dinding abdomen pada luka post operatif tidak segera ditangani
maka pasien tersebut memiliki kemungkinan mortalitas 45%.
2.6.10 Penatalaksanaan
Pada burst abdomen, teknik jahitan ulangan tidak seluruhnya
dilakukan. Dalam perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang
baik seperti laboratorium lengkap dan foto thoraks. Penatalaksanaan penderita
dengan luka operasi terbuka tergantung pada keadaan umum penderita yang mana
dibedakan atas penanganan operatif dan nonoperatif.(Gabrielle H. van Ramshorst,
Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop, Pauline Arends & Lange, Johannes
Jeekel, 2010; Yao, Bae, & Yew, 2013)
1. Penatalaksanaan Operatif
Tindakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui luka jahitan secara
hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan kemudian mengidentifikasi sumber
terjadinya burst abdomen. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48-72 jam sejak
diagnosis burst abdomen ditegakkan. Teknik yang sering digunakan adalah
dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali lukaoperasi dengan cara satu
lapisan sekaligus. Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu
dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil
jaringan cukup dalam dan hindari tekanan berlebihan pada luka dan tutup
kulit secara erat. Jika terdapat tanda-tanda sepsis akibat luka, buka kembali
jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka operasi secara terbuka dan
pastikan kelembaban jaringan terjaga.
2. Penatalaksanaan Non-operatif
Penatalaksanaan nonoperatif diberikan kepada penderita yang sangat tidak
stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita
berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau
pakaian khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat

42
dipertimbangkan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka, namun jika
keadaan umum penderita membaik, dapat dilakukan operasi ulang secara elektif.
Jika pasien datang dengan burst abdomen dan ada eviserasi:
a. Inform Consent
d. Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan, pemasangan NGT dekompresi.
e. Pasang infus, bericairan standard N4 dengan tetesan sesuai kebutuhan.
f. Antibiotik pra bedah diberikan secara rutin.
g. Dilakukan rawat luka pada abdomen dengan teknik steril selama dua hari
sekali.
h. Perlu diperhatikan juga tentang nutrisi pasien. Pemberian nutrisi tinggi protein
dan serat pada pasien dengan burst abdomen membantu penyembuhan dan
fungsi saluran cerna pasien.
Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang luka operasi terbuka adalah
benang monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan teknik
terputus sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antara jahitan 3 cm,
baik pada jahitan dalam ataupun pada kulit. Jaringan penguat dengan karet atau
tabung plastik lunak (5-6 cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi
pada kulit. Jangan mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar diangkat setidaknya
setelah 3 minggu.
Penumpukan Jahitan
Ada beberapa teknik penumpukan jahitan, tetapi pada prinsipnya adalah :
a. Memakai jahitan luka yang padat dan tidak menyerap
c. Luas potongan paling tidak 3 cm dari tepi luka dan interval stik jahitan3 cm
atau kurang
d. Salah satu dari eksternal (menggabungkan semua lapisan peritonium melewati
kulit) atau (semua lapisan kecuali kulit) mungkin di gunakan
e. Penumpukan jahitan luka internal dapat menghindari pembentukanbekas luka
yang tidak sedap dipandang akan tetapi luka itu tidak dapat dipindahkan pada
waktu berikutnya (meningkatkan resiko infeksi)
f. Jangan mengikat terlalu kuat
g. Penumpukan jahitan luka eksternal biasanya dibiarkan selama paling tidak 3
minggu
43
Pada sebagian kecil pasien bisa mendapatkan penatalaksanaannya yang tepat.
Teknik yang tidak aman terkadang tidak mungkin untuk menutup dinding perut
dengan baik. Beberapa kondisi yang mungkin bisa menjadi faktor pada dinding
perut yang tidak bisa menutup dengan baik adalah :
a. Trauma abdomen mayor
b. Sepsis abdomen yang kasar
c. Retro peritoneal hematom
d. Kehilangan jaringan pada dinding perut

Untuk mengatasi keluhan setelah operasi merasakan bagian yang dioperasi seperti
tertarik dan nyeri, kini tersedia jala sintesis yang dikenal dengan “mesh”.
Penutupan “mesh” pada insisi abdomen biasanya menujukkan :
a. Kerusakannya adalah penutupan dari satu atau dua lapisan pada lubang
b. Lubang adalah jahitan luka pada tempat dari jahitan luka yang menembus
lapisan tebal dinding abdomen
c. Perubahan balutan dan granulasi bentuk jaringan berikutnya, akhirnya
berpengaruh pada permukan yang bisa di bungkus dengan pemindahan robekan
kulit.

2.6.11 Asuhan Keperawatan Burst Abdomen

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
tanggal dan alasan MRS.
b. Keluhan utama
Keluhan yang sering muncul pada pasien burst abdomen adalah nyeri
pada daerah sekitar luka operasi di perut akibat membukanya luka bekas
operasi atau akibat perut distended dikarenakan adanya infeksi
c. Riwayat Penyakit sekarang
Mengkaji perjalanan penyakit pasien saat ini dari awal gejala muncul dan
penanganan yang telah dilakukan hingga saat dilakukan pengkajian.
Menguraikan jenis insisi bedah pada klien.
44
d. Riwayat Penyakit dahulu
Perlu dikaji apakah pasien mempunyai riwayat penyakit yang
berhubungan dengan burst abdomen. Seperti anemia, DM,
hipoproteinemia, defesiensi vitamin C, hipoalbumin, dan lain-lain.
e. Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang memiliki gejala penyakit
yang sama seperti pasien.
f. Pola Kebiasaan:
1) Pola Nutrisi : biasanya nafsu makan pasien menurun karena rasa
nyaman saat makan terganggu akibat nyeri yang dirasakan, serta status
nutrisi jelek.
2) Pola Tidur/ Istirahat : pasien tidak dapat tidur nyenyak akibat nyeri
yang dirasakan.
3) Pola aktivitas : aktivitas pasien dan pergerakan pasien burst abdomen
terbatas.
4) Pola eliminasi : biasanya tidak ditemukan gangguan eliminasi pada
pasien burst abdomen.
5) Pola koping : koping individu maupun keluarga dalam mengatasi
burst abdomen
6) Konsep diri : keadaan psikososial pasien terhadap burst abdomen yang
dialaminya seperti ansietas akibat kurang pengetahuan terhadap proses
penyakit
g. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breath) :
Terdapat RR yang meningkat
2) B2 (Blood) :
Jika terjadi pendarahan bisa timbul tekanan darah menurun, nadi
meningkat namun lemah, akral teraba basah, pucat dan dingin serta
takikardia.
3) B3 (Brain) :-
4) B4 (Bladder) :-
5) B5 (Bowel) :
45
 Nafsu makan turun, BB turun, pasien lemah, bibir kering.
Dilanjutkan dengan memeriksa bagian perut dimulai dengan :
- Inspeksi : adakah pembesaran abdomen, peregangan atau
tonjolan dan apakah ada distensi abdomen. Pada pasien
hipertermi luka post operasi biasanya sedikit bengkak an
terdapat rembesan darah.
- Palpasi : pada permukaan perut untuk menilai kekuatan otot-otot
perut, nyeri  2 cm pada sekitar luka
- Perkusi : normal atau tidak normal
- Auskultasi : bising usus normal
6) B6 (Bone) :
Lemah, turgor jelek
h. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Hematologi) :
1. Hemoglobin< dari 13-18 gr / dl ( turun )
2. Leukosit> 3,8 – 10,6 ribu mm3 (meningkat )
3. Hematokrit< dari 40-52%
4. Trombosit normal 150 – 440 ribu mm3
5. Albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dl
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan nyeri
3. Hyperthermia (00007) berhubungan dengan adanya peningkatan laju
metabolisme akibat respon inflamasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
berhubungan dengan nyeri abdomen
3. Intervensi Keperawatan

Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik

Definition: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual

or potential tissue damage, or described in terms of such damage (International
Association for the Study of Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild

46
to severe with an anticipated or predictable end.

Domain 12. Comfort

Class 2. Physical comfort

NOC NIC

Setelah dilakukan asuhan Pain Management (1400)

keperawatan selama 1x24 jam nyeri
klien dapat berkurang, dengan 1. Lakukan penilaian yang komprehensif
kriteria hasil: terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, onset / durasi, frekuensi,
Pain Control (1605)
kualitas, intensitas atau keparahan nyeri,
1. Mengenali timbulnya nyeri
dan faktor pencetus
(160502)
2. Amati isyarat nonverbal dari
2. Menjelaskan faktor penyebab
ketidaknyamanan, terutama pada mereka
(160501)
yang tidak dapat berkomunikasi secara
3. Melaporkan nyeri yang
efektif
terkontrol (160511)
3. Menentukan dampak dari pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup (Misalnya,
tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi,
suasana hati, hubungan, kinerja kerja,
dan peran tanggung jawab)
4. Membantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan memberikan dukungan
5. Mengurangi atau menghilangkan faktor-
faktor yang memicu atau meningkatkan
pengalaman nyeri (misalnya, takut,
kelelahan, monoton, dan kurangnya
pengetahuan)
6. Pilih dan menerapkan berbagai langkah-
langkah (mis, farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal) untuk
mengurangi rasa nyeri

47
 7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
8. Berkolaborasi dengan pasien dan
kesehatan profesional lainnya untuk
memilih dan menerapkan tindakan
nonfarmakologi penghilang nyeri, yang
sesuai
9. Memberikan pasien yang mengalami
nyeri yang optimal dengan analgesik
yang diresepkan
10. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (misalnya, hipnotis,
relaksasi, terapi musik, terapi bermain,
terapi aktivitas, akupresur, terapi
kompres panas / dingin, dan pijat)
sebelum, sesudah, dan, jika mungkin,
selama terjadinya nyeri .

Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan nyeri

Definition: Inspiration and/or expiration that does not provide adequate

ventilation.

Domain 4. Activity/Rest

Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses

NOC NIC

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Respiratory Status (3350)

selama 1x24 jam pola nafas klien
dapat kembali normal, dengan kriteria 1. Memantau kecepatan, irama,
hasil: kedalaman, dan upaya pernapasan
2. Memantau pola pernapasan (mis,
Respiratory Status (0415)
bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
1. Respiratory rate (041501)
Cheyne-Stokes pernapasan, apneustic)
2. Irama pernapasan (041502)

48
3. Kedalaman inspirasi (041503) 3. Memantau saturasi oksigen
4. Saturasi Oksigen (041508) 4. Pantau adanya kelelahan otot
5. Sesak saat istirahat (041514) diafragma, seperti ditunjukkan oleh
gerak paradoks
5. Lakukan auskultasi bunyi nafas,
mencatat daerah menurun atau tidak
ada ventilasi dan adanya bunyi
adventif
6. Pantau adanya dyspnea dan keadaan
yang meningkatkan dan memperburuk
pernapasan
7. Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (misalnya, nebulizer),
sesuai yang dibutuhkan

Hyperthermia (00007) berhubungan dengan adanya peningkatan laju metabolisme

akibat respon inflamasi

Definition : Core body temperature above the normal diurnal range due to failure of
thermoregulation.

Domain 11. Safety/protection

Class 6. Thermoregulation

NOC NIC

49
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Hyperthermia Treatment (3786)
selama 1x24 jam suhu badan klien
normal, dengan kriteria hasil: 1. Memantau tanda-tanda vital
2. Mendapatkan nilai laboratorium untuk
Risk Control: Hyperthermia (1922)
elektrolit serum, urinalisis, enzim
1. Mengidentifikasi faktor risiko jantung, enzim hati, dan hitung darah
hipertermia lengkap
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala 3. Pantau komplikasi (misalnya,
hiperthermi gangguan ginjal, ketidakseimbangan
3. Mengidentifikasi kondisi asam-basa)
kesehatan yang mempercepat 4. Beritahu pasien pada tanda-tanda awal
peningkatan suhu dan gejala penyakit yang berhubungan
dengan panas

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan

dengan nyeri abdomen

Definition: Intake of nutrients insufficient to meet metabolic needs

Domain 2. Nutrition

Class 1. Ingestion

NOC NIC

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Nutrition Management (1100)

selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi
klien dapat terpenuhi, dengan kriteria 1. Menentukan status nutrisi klien dan
kemampuan untuk memenuhi
hasil: 613 kebutuhan nutrisi
2. Mengidentifikasi alergi makanan pada
Nutritional Status (1004)
klien atau intoleransi terhadap
1. Asupan nutrisi makanan
3. Monitor asupan kalori dan diet
2. Asupan makanan 4. Monitor pola penurunan atau
peningkatan berat badan klien

50
2.7 Bulimia Nervosa
Orang yang mengalami ketidak puasan akan bentuk tubuh akibat persepsi
yang negatif terhadap body image (citra tubuh) akan mempengaruhi tindakan
seseorang untuk melakukan perilaku makan yang tidak tepat atau diit yang salah,
guna mendapatkan bentuk tubuh yang ideal. Keadaan ini banyak terjai pada usia
remaja awal, kecemasan akan bentuk tubuh membuat remaja sengaja tidak makan
yang berujung pada eating disorder.(Aqmariya Syarafina, 2014)
Eating disorder adalah gangguan psikologis dan medis yang menyebabkan
kelainan serius dalam perilaku makan untuk mengendalikan berat badan atau
biasa disebut sebagai suatu gangguan mental yang dapat mempengaruhi remaja.
Kategori penyimpangan perilaku makan dibagi menjadi empat bagian :
1. Anoreksia nervosa yaitu menurunnya nafsu makan dan ketakutan yang
berlebihan pada kenaikan berat badan.
2. Bulimia nervosa yaitu makan berlebihan disertai dengan perasaan dimana
penderitanya merasa kehilangan pengendalian diri ketika makan disertai
muntah yang dilakukan secara sengaja serta penyalahgunaan obat pencahar
dan diuretik.
3. Binge eating disorder yaitu keadaan mengkonsumsi makanan dalam jumlah
banyak dan disertai dengan kehilangan kontrol ketika makan dan terus
berulang namun tidak disertai dengan pemuntahan. Setelah makan dalam
jumlah yang besar biasanya penderita merasa bersalah dan malu dengan
perilakunya. Oleh sebab itu, sebagian besar individu dengan binge eating
disorder mengalami obesitas.
4. Eating disorder not otherwise specified (EDNOS) yaitu seseorang dengan
EDNOS merupakan jenis penyimpangan perilaku makan yang lebih ringan
dan tidak mempunyai kriteria diagnostik yang spesifik, baik anoreksia
maupun bulimia nervosa. Seseorang yang memiliki gangguan makan
dengan perilaku makan yang tidak teratur. Penderita EDNOS memiliki
gejala yang hampir sama namun tidak seluruhnya menyerupai dengan
penderita anoreksia dan bulimia. Data diperoleh dari wawancara langsung
menggunakan kuesioner Eating Disorder Diagnostic Scale (EDDS).
(Aqmariya Syarafina, 2014)
51
 Dibawah ini akan dibahas secara detail tentang Bulimia Nervosa
2.7.1 Definisi
Klien dengan bulimia nervosa cenderung untuk menjaga berat badan yang
relatif normal, tetapi melakukannya dengan cara makan berlebihan (bingeing) dan
memuntahkan (purging) isi lambung untuk mencegah kenaikan berat badan. Telah
dinyatakan bahwa bulimia nervosa adalah bentuk dari penyakit depresi (Black
Joyce, 2014).
Bulimia nervosa adalah gangguan makan yang terjadi pada individual
terutama wanita yang ditandai dengan pola makan binge (makan dalam jumlah
lebih dari porsi normal individu) dan purge-eating (makanannya dimuntahkan
kembali) (Junaidi, 2012; King, 2014).
Bulimia nervosa adalah gangguan yang ditandai dengan sering makan
berlebih dan induksi muntah diri sendiri terkait dengan hilangnya kontrol yang
berkaitan dengan makan dan perhatian terus-menerus dengan citra tubuh. Individu
dengan bulimia nervosa mungkin memiliki berat badan normal dengan tinggi
badan, atau berat badan mereka dapat berfluktuasi dengan makan sebanyak-
banyaknya dan memuntahkannya. Mereka juga mungkin menyalahgunakan obat
pencahar, diuretik, olahraga, atau obat-obatan diet. Mereka mungkin memiliki
tanda-tanda yang sering muntah, seperti kelenjar ludah bengkak, pembuluh darah
pecah di mata, dan masalah gigi. Individu dengan bulimia nervosa bersusah payah
untuk menyembunyikan kebiasaan makan abnormal. Bulimia meningkat dalam
insiden dan bahkan mungkin lebih umum daripada anoreksia nervosa (Lewis,
2011).
Bulimia nervosa adalah kompulsif makan dengan induksi diri muntah, yang
umumnya dikenal sebagai binge-purge. Persentase yang tinggi dari pasien dengan
bulimia adalah perempuan muda. Pasien dengan bulimia biasanya makan
sejumlah besar makanan di satu duduk dan kemudian pembersihan makanan
dengan sengaja merangsang muntah sehingga berat badan tidak naik. Obat
pencahar juga kadang-kadang digunakan oleh pasien bulemia untuk
membersihkan tubuh dari makanan dan menghindari kenaikan berat badan.
Olahraga berlebihan juga dapat digunakan untuk mengontrol berat badan.

52
 Kriteria Bulimia Nervosa adalah pengulangan episode binge eating di ikiuti
dengan tindakan kompensasi seperti sengaja muntah, menggunakan laksatif,
diuretic, atau obat lainnya, puasa atau olahraga berlebihan. ( Trulyana, 2008)

2.7.2 Etiologi dan Faktor Risiko

Belum ditemukan penyebab khusus bulimia nervosa (Bonne et al, 2003, in
Ferguson, 2014). Penderita bulimia mengonsumsi porsi makanan yang besar
namun di saat yang bersamaan juga memiliki kecemasan (Bigregard, Norring, &
Clinton, 2012).
 Eksposur terhadap selebriti yang memiliki tubuh kurus memberikan standar
ideal suatu penampilan (Ferguson, 2014).
 Obsesi terhadap bentuk tubuh yang langsing kerap terjadi pada kaum hawa
yang berkecimpung dalam kelas sosio-ekonomi menengah ke atas dimana
terdapat tuntutan akan penampilan supaya diakui keberadaannya (Junaidi,
2012).
 Selain itu, studi mengatakan bahwa faktor utama pasien bulimia nervosa
adalah dari keluarga. Karakteristik keluarga dengan anak penderita bulimia
mencakup masalah struktur keluarga, interaksi, dan kedekatan (Jacobi et al,
2004, in Ferguson, 2014).
 Penyebab lainnya adalah kurangnya kepercayaan diri terhadap penampilan
fisik seseorang. Bulimia umumnya terjadi pada usia remaja menuju dewasa
muda (Uher & Rutter, 2012). Gangguan ini terjadi pada rentang 1-4 % pada
wanita (NIMH, 2011). Banyak wanita yang mengalami bulimia yang
disebabkan oleh sikap perfeksionis (Lampard et al., 2012) dan pada waktu
yang sama mereka cenderung tidak percaya diri dalam pencapaian tujuan
mereka (Bardone-Cone et al., 2006).
 Perilaku impulsif, emosi negatif, serta kecenderungan obsesif kompulsif
sewaktu usia kanak-kanak dapat menjadi faktor pada bulimia (Roncero,
Perpina, & Garcia-Soriano, 2011; Tchanturia et al., 2004; Vervaet, van
Heeringen, & Audenaert, 2004; King, 2012).
 Meski sekarang masih belum ditemukan penyebab spesifik bulimia, akan
tetapi sejak tahun 1980an, para peneliti telah memfokuskan tidak pada
53
faktor sosiokultural yang menyebabkan bulimia tetapi pada potensi biologis
yang menyebabkannya. Gen memainkan peran yang penting pada anoreksia
dan bulimia (Lock, 2012; Mas et al., 2013). Gen mempengaruhi banyak
karakter psikologis seperti perfeksionis, impulsif, kecenderungan
obsesifkompulsif, serta perilaku-perilaku yang ada pada penderita anoreksia
dan bulimia.

Penyebab pastinya tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang diduga berperan

dalam terjadinya bulimia nervosa (Silvia, 2009) adalah :
1. Faktor psikososial
Berupa perkembangan individu, dinamika keluarga, tekanan sosial untuk
berpenampilan kurus serta perjuangan untuk mendapatkan identitas diri.
2. Faktor genetik
Adanya bukti bahwa bulimia banyak didapat pada penderita dengan riwayat
keluarga gangguan depresi dan kecemasan, serta lebih banyak pada kembar
monozigot dibandingkan dizigot.
3. Faktor biologik
Penurunan sintesis, uptake dan turnover serotonin serta penurunan
sensitivitas reseptor serotonin post sinaptik. Berdasarkan studi ditemukan
fakta bahwa genetik, hormon dan bahan kimia yang terdapat di otak
berpengaruh terhadap efek perkembangan dan pemulihan bulimia.
4. Faktor budaya
Kebanyakan orang menilai bahwa cantik identik dengan kurus dan
terkadang kondisi tersebut menjadi suatu tuntutan kerja.Anggapan ini pun
menjadi budaya yang berkembang di masyarakat.
5. Perasaan pribadi
Penderita bulimia senantiasa berputus asa terhadap dirinya sendiri, tidak
percaya diri sehingga mereka diet dengan cara menggunakan pil diet bahkan
memuntahkan makanan. Penilaian orang terhadapa dirinya menyebabkan
kecemasan dan tekanan yang dapat menyebabkan stress sehingga untuk
mengatasinya mereka cenderung ke arah bulimia.

54
 Faktor lain yang mendorong timbulnya bulimia nervosa adalah
masalah keluarga, pubertas, gangguan adaptasi, lingkungan dan penerimaan
teman sebaya, media dan masyarakat serta krisis identitas. Bulimia juga
sering dihubungkan dengan depresi. Kebanyakan, penderita bulimia berasal
dari keluarga yang tidak bahagia, umumnya mereka memiliki orang tua
yang gemuk, atau mereka sendiri kegemukan pada masa kanak-kanak.
Namun hingga kini masih belum jelas apakah gangguan emosional ini
sebagai sebab atau akibat dari bulimia.
2.7.3 Manifestasi Klinis
Untuk diagnosis bulimia, Manual Diagnostik dan Statistik Mental Disorders
(DSM-5), yang diterbitkan oleh American Psychiatric Association,
mencantumkan poin-poin ini:
1. Episode berulang pesta makan
Makan, dalam periode diskrit waktu, sejumlah makanan yang pasti lebih
besar daripada kebanyakan orang akan makan selama periode waktu yang
sama dan dalam keadaan serupa. Rasa kurang kontrol atas makan selama
episode.
2. Perilaku kompensasi yang tidak tepat yang berulang untuk mencegah
kenaikan berat badan, seperti muntah yang disebabkan sendiri;
Penyalahgunaan obat pencahar, diuretik, atau obat lain; puasa; Atau olah
raga yang berlebihan.
3. Setidaknya seminggu sekali selama 3 bulan.
4. Evaluasi diri terlalu dipengaruhi oleh bentuk tubuh dan berat badan.
(American Psychiatric Association, 2014)

Indikasi utama bahwa seseorang mengidap bulimia adalah mengonsumsi

makanan secara berlebihan, meski pengidap tidak merasa lapar. Proses ini dapat
terpicu oleh masalah emosional, seperti stres atau depresi. Beberapa gejala yang
ditimbulkan dari bulimia nervosa (Alodokter, 2015):
a. Sangat terpaku pada berat badan serta bentuk tubuh, terkadang hingga terasa
tidak masuk akal
b. Selalu beranggapan negatif terhadap bentuk tubuhnya sendiri
55
 c. Takut gemuk atau merasa kegemukan (berolahraga berlebihan)
d. Sering lepas kendali saat makan, misalnya terus makan sampai sakit perut
atau makan dengan porsi berlebihan
e. Menghindari makan di tempat-tempat umum atau di depan orang lain
f. Sering bergegas ke kamar mandi setelah makan
g. Memaksakan diri untuk muntah, terutama dengan memasukkan jari ke
kerongkongan
h. Memiliki gigi dan gusi yang rusak
i. Menggunakan obat pencahar, diuretik, atau enema setelah makan.
j. Menggunakan suplemen atau produk herba untuk menurunkan berat badan.
Tanda dan gejala umum yaitu pusing, pening (light headedness), palpitasi
(karena dehidrasi, hipotensi, mungkin hipokalemia), bradycardia atau tachycardia,
hipotermia, dan hipotensi (sering dikaitkan dengan dehidrasi). Gejala
gastrointestinal seperti iritasi faring, nyeri perut (lebih umum pada orang-orang
yang menginduksi dirinya untuk muntah), darah dalam muntahan (dari iritasi
esofagus, dan dari air mata yang sebenarnya mungkin berakibat fatal), kesulitan
menelan, perut kembung, sembelit, dan obstipasi.
Gejala lain yang terkait termasuklah inflamasi kronis dan sakit tenggorokan,
pembengkakan kelenjar di leher dan di bawah rahang, robekan enamel gigi dan
meningkatnya kepekaan dan kerusakan gigi akibat daripada pemaparan terhadap
asam perut, penyakit refluks gastroesofagus, intestinal distress dan iritasi akibat
penyalahgunaan obat cuci perut, masalah pada ginjal akibat penyalahgunaan obat
diuretik, dan dehidrasi berat karena kekurangan cairan dari tubuh.
Bulimia Nervosa beberapa ciri khas yaitu binge eating, purging, dan body
image disertai dengan gangguan psikologis berupa depresi. Ciri penting dari
bulimia nervosa adalah suatu episode, dimana terjadi perilaku meraih makanan
yang tidak terkontrol dengan jumlah yang besar dalam periode waktu yang
singkat. Pasien sadar dengan gangguan kebiasaan makannya. Mereka biasanya
tidak menyadari rasa lapar selama pesta makan dan tidak berhenti makan
walaupun merasa kenyang. Mereka merasa takut dengan ketidakmampuan
berhenti makan secara sadar dan melaporkan bahwa pesta makan hanya berhenti

56
ketika terjadi nausea atau nyeri abdomen yang berat, atau ketika diinterupsi
dengan tertidur, atau ketika mereka menginduksi vomiting (Soetjiningsih, 2007).
1) Binge Eating
Gambaran Klinis BN digolongkan pada orang yang mengalami episode
konsumsi makanan dengan jumlah yang sangat banyak (misalnya, binge-
eating) secara rekuren dan sering, dan merasakan kurangnya penguasaan
terhadap makan. Binge eating artinya mengkonsumsi makanan yang banyak
dalam periode waktu yang singkat. Pada saat episode binge terjadi
kehilangan kendali terhadap makanan. Penderita bulimia nervosa dapat
mengkonsumsi makanan sekitar 3000-7000 kkal per episode binge. Epidode
binge sering timbul pada waktu yang sama setiap hari atau timbul sebagai
akibat rangsangan emosional seperti depresi, jemu atau marah dan
kemudian diikuti oleh periode puasa berkepanjangan.Mengkonsumsi
makanan biasanya didahului muntah dengan kira-kira satu tahun. Episode
makan berlebihan yang berulang. Episode ini ditandai dengan kedua hal
berikut ini:
1) Makan, dalam periode waktu tertentu (misalnya dalam 2 jam),
jumlah makan jauh lebih besar daripada yang dimakan kebanyakan orang
pada periode waktu yang sama dan dalam keadaan atau situasi yang sama.
Selama mengkonsumsi makanan pasien memakan makanan yang manis,
tinggi kalori, dan biasanya lembut atau lunak, seperti cake dan kue kering.
Beberpa pasien lebih menyukai makanan yang besar tanpa memandang
rasanya.
2) Perasaan hilang kendali terhadap makan selama episode tersebut
(misalnya merasa tidak dapat menghentikan makan atau mengendalikan apa
atau berapa banyak yang dimakannya). Makanan dimakan secara sembunyi-
sembunyi dan secara cepat, dan kadang-kadang tidak dikunyah.

Episode makan berlebihan seperti ini :

1) Makan lebih cepat dari normal.
2) Makan sampai merasa sangat kenyang hingga terasa tidak nyaman.
3) Makan makanan dengan jumlah besar meskipun secara fisik tidak lapar.
57
 4) Makan sendirian karena malu akan banyaknya makanan yang dimakannya.
5) Merasa jijik dengan dirinya sendiri, depresi, atau sangat bersalah setelah
makan berlebihan.
Pesta makan seringkali diikuti dengan perasaan depresi dimana pasien
merasa sedih, kesepian, hampa, dan terisolasi, atau rasa cemas dengan
ketegangan yang luar biasa. Perasaan ini biasanya membaik selama pesta
makan, namun setelah itu pasien dilaporkan mengalami perasaan depresi
dengan mengkritik dan meremehkan diri serta timbul perasaan bersalah.
Pesta makan biasanya dilakukan secara rahasia yang dilakukan selama
beberapa menit sampai beberapa jam (seringkali kurang dari 2 jam).
Kebanyakan pesta makan terjadi secara spontan, namun beberapa telah
direncanakan. Frekuensi pesta makan berkisar dari kadang-kadang (sekali
atau dua kali sebulan) sampai berkali-kali dalam sehari. Kuantitas jumlah
makanan bervariasi namun selalu besar.
2) Purging
Penderita Bulimia Nervosa menempuh beberapa cara menolak
dampak dari makanan yang berlebihan. Bisanya setelah perilaku binge
eating yang diikuti dengan perilaku mengkompensasi binge dengan
menyingkirkan makanan yang dimakan (misalnya, muntah, penggunaan
obat cuci perut atau diuretik yang berlebihan). Paling sering adalah dengan
cara memuntahkan makanan dengan jalan merangsang faring atau secara
spontan atau dengan menggunakan sirup ipecac. Muntah yang sering terjadi
dan biasanya diinduksi dengan memasukkan jari ke dalam tenggorokan,
walaupun beberapa pasien mampu untuk muntah atas kehendaknya sendiri.
Muntah menurunkan nyeri abdomen dan perasaan penuh dan
memungkinkan pasien terus makan tanpa takut akan mengalami kenaikan
berat badan. Disamping itu, cara lainnya adalah menggunakan laksan,
diuretic dan enema serta dengan jalan melakukan latihan fisik yang
berlebihan.
Self-induced vomiting sangat sering namun bukanlah ciri untuk
diagnosis. Beberapa pasien setelah pesta makan melakukan puasa dalam
periode waktu yang lama, dan olahraga yang berat. Muntah dilakukan
58
 dengan menggunakan emetik seperti sirup ipecac untuk menginduksi
muntah dengan mengaktifkan gag refleks. Luka pada punggung tangan juga
dapat muncul akibat menstimulasi gag refleks. Muntah juga dilakukan
berulang sampai pasien berpikir bahwa mereka telah mengeluarkan
makanan sebanyak mungkin. Penyalahgunaan laksatif umum dikaitkan
dengan bulimia nervosa, penggunaan diuretik bukanlah hal yang tidak biasa.
Jika muntah terlalu banyak, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit
dapat menjadi kasus yang darurat. Kematian akibat dilatasi dan rupture
gaster pernah dilaporkan.
3) Body Image
Penderita Bulimia Nervosa memiliki persepsi yang keliru tentang
berat badan dan bentuk tubuhnya. Mereka merasa kelebihan berat badan
atau gemuk, meskipun pada kenyataannya berat badannya dalam batas
normal. Sebagian besar pasien bulimia nervosa dalam rentang berat badan
yang normal, tetapi beberapa pasien khawatir terhadap citra tubuh dan
penampilannya, khawatir terhadap tanggapan orang lain terhadap dirinya,
dan khawatir terhadap daya tarik seksualnya. Sebagian besar pasien bulimia
nervosa aktif secara seksual, dibandingkan dengan pasien anoreksia nervosa
yang tidak tertarik terhadap seks. Pika dan perebutan selama makan kadang-
kadang ditemukan dalam riwayat pasien bulimia nervosa.
Pasien dengan bulimia nervosa sadar akan perilakunya dan seringkali
melakukan hal yang besar untuk merahasiakannya. Mereka sangatlah
khawatir mengenai penampilan fisik, dengan harga diri yang bergantung
pada ukuran dan bentuk tubuh. Penyesuaian seksual yang terganggu, mulai
dari pergaulan bebas sampai ke aktivitas seksual yang terbatas. Beberapa
gejala lain berkaitan dengan buruknya kontrol impuls yang sering pada
penderita bulimia nervosa, seperti penggunaan alkohol, penyalahgunaan
obat, mencuri, memutilasi diri sendiri, dan percobaan bunuh diri.
Kebanyakan pasien mengalami fluktuasi berat badan. Beberapa gejala yang
berkaitan dengan bulimia nervosa mencakup edema pada ekstremitas, sakit
kepala, nyeri tenggorokan, pembengkakan glandula parotis dan glandula
salivatorius lainnya, erosi pada enamel gigi dan karies berat, merasa
59
 kembung, nyeri abdomen, lethargi dan fatigue. Dizziness, syncope, dan
seizure dapat muncul jika muntah yang berat. Menstruasi yang irregular
umum terjadi, namun amenorea tidak terus menerus.
Orang yang menderita BN dapat jatuh kepada golongan dengan berat
badan yang normal sesuai dengan umur mereka. Persepsi yang keliru ini
menyebabkan penderita Bulimia Nervosa berusaha menurunkan berat
badannya. Sebaliknya pada saat tertentu terjadi kehilangan kontrol terhadap
pembatasan makan, sehingga timbuk episode binge eating. Seperti AN,
mereka juga mempunyai ketakutan untuk pertambahan berat badan, dan
sangat nekad untuk mengurangi berat badan, merasa ketidakbahagiaan hebat
atas ukuran dan bentuk tubuh. Kebiasaannya, perilaku bulimik adalah
rahasia, karena selalu disertai dengan perasaan jijik dan malu. Siklus
perilaku binging dan penyingkiran ini selalunya berulang selama beberapa
kali dalam seminggu. Kebanyakan perubahan kondisi fisik adalah akibat
dari aspek penyingkiran penyakit, termasuklah ketidakseimbangan
elektrolit, masalah gastrointestinal, dan masalah berkaitan dengan rongga
mulut dan gigi.
4) Depresi
Gejala psikologis penderita Bulimia Nervosa adalah depresi. Mirip
dengan AN, orang yang menderita BN juga mempunyai penyakit psikologis
seperti depresi, ansietas dan/atau permasalahan penyalahgunaan zat. Depresi
sering kali mengikuti episode dan disebut penderitaan setelah pesta makan
(postbinge anguish). Biasanya, pasien dengan BN merasa malu dengan
perbuatannya sendiri dan cenderung untuk merahsiakannya daripada
keluarga dan teman-teman. Pengalaman episode binge eating dan purging
menimbulkan rasa bersalah, penyesalan yang dalam, dan perasaa malu.
Sebaliknya keadaan depresi juga menyebabkan timbulnya gangguan makan
dan episode binge.
Bulimia nervosa terdapat pada pasien dengan gangguan mood dan
gangguan kendali impuls. Bulimia nervosa juga terjadi pada orang dengan
resiko tinggi untuk gangguan terkait zat serta berbagai gangguan
kepribadian. Pasien bulimia nervosa juga mengalami gangguan ansietas,
60
 gangguan bipolar I, dan gangguan disosiatif, serta riwayat penganiayaan
seksual. Gangguan mood sering terjadi pada pasien dengan BN dan
simptom cemas dan tegang (tension) sering dialami. Kebanyakan pasien
dengan bulimia nervosa mengalami depresi ringan dan sesetengah
mengalami gangguan mood dan perilaku yang serius seperti cobaan
membunuh diri dan penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan terlarang.
Biasanya, pasien dengan bulimia nervosa merasa malu dengan perbuatannya
sendiri dan cenderung untuk merahasiakannya dari keluarga dan teman-
teman (Chavez dan Insel, 2007).

Pada pemeriksaan status mental dapat ditemukan:

a) Penampilan: pasien biasanya rapi, berpakaian yang baik, dan menunjukkan
atensi pada hal yang rinci. Dandanan seringkali teliti dan selanjutnya
memperlihatkan bahwa pasien fokus pada penampilan personal.
b) Tingkah laku: pasien biasanya tidak memiliki pergerakan yang abnormal,
namun perasaan cemas terlihat dari pergolakan psikomotor. Perpindahan
biasanya spontan, dan pasien umumnya kooperatif dan dapat melaksanakan
tugas yang diperintahkan.
c) Sikap terhadap pemeriksa: pasien umumnya mencegah kontak mata karena
malu
d) Mood dan afek: pasien seringkali memperlihatkan perasaan depresi dan
dapat juga berupa kecemasan
e) Pembicaraan: isi dan artikulasi biasanya normal
f) Proses pikir: pasien mungkin memiliki proses pikiran linear dan sampai
pada tujuan yang diarahkan
g) Isi pikir: pikiran cenderung berputar disekitar makanan dan kekhawatiran
tentang bentuk tubuh dan berat badan.
h) Kelainan persepsi: delusi dan halusinasi biasanya tidak ada
i) Ide bunuh diri: ide untuk bunuh diri biasa ditemukan terutama pada pasien
dengan mood depresi.
j) Ide pembunuhan: ide pembunuhan tidak berhubungan untuk diagnosis
bulimia nervosa
61
k) Kognisi: pasien pada umumnya sadar, dan berorientasi pada sekitar mereka.
l) Daya nilai: pasien umumnya menunjukkan daya nilai yang buruk mengenai
perawatan diri dan pengobatannya. Strategi penurunan berat badan seperti
muntah yang diinduksi sendiri, penyalahgunaan laksatif, dan diuretic
seringkali dianggap sebagai metode yang sah dan sesuai untuk mengatur
berat badan.
m) Tilikan: tilikan pada pasien bulimia nervosa bervariasi.

2.7.4 Patofisiologi
Bertahun-tahun ukuran dan berat badan wanita akan meningkat sesuai
dengan peningkatan status nutrisi. Tetapi hal tersebut juga memicu persuasi media
yang mengajak wanita untuk menjadi kurus. Proyek media ini menyalahi ideal
kesehatan dan menyebabkan wanita dan remaja berusaha untuk mempunyai tubuh
yang kurus. Ketika memasuki masa remaja, khususnya masa pubertas, remaja
menjadi sangat sensitif atas pertambahan berat badan mereka. Terjadi perubahan
fisiologis tubuh yang terkadang mengganggu. Wanita dengan bulimia nervosa
memiliki respon yang lebih lemah dari normal di wilayah otak yang merupakan
bagian dari hubungan dopamin dengan sirkuit balasan, sedangkan sirkuit balasan
pada wanita anoreksia nervosa terlalu sensitif terhadap rangsangan makanan
(CNS Spektrum, 2015).
Bulimia nervosa lebih sering dialami oleh remaja putri daripada remaja pria.
Bagi remaja putri, mereka mengalami pertambahan jumlah jaringan lemak
sehingga mereka akan mudah untuk gemuk apabila mengkonsumsi makanan yang
berkalori tinggi. Pada kenyataannya kebanyakan wanita ingin terlihat langsing dan
kurus karena mereka beranggapan bahwa menjadi kurus akan membuat mereka
bahagia, sukses dan populer. Sementara apabila tubuh gendut, memakai baju
apapun rasanya seperti sedang memakai karung terigu. Akhirnya, lingkungan
sekitar juga ikut mempengaruhi. Maka tidak mengherankan apabila ketidakpuasan
seseorang dengan tubuhnya akan mengembangkan masalah pada gangguan makan
(WangMuba, 2009).
Remaja dengan gangguan makan seperti di atas memiliki masalah dengan
body imagenya. Artinya mereka sudah memiliki suatu mind set (pemikiran yang
62
sudah terpatri di otak) bahwa tubuh mereka tidak ideal. Mereka mempersepsikan
tubuhnya gemuk, banyak lemak yang intinya tidak sedap untuk dipandang dan
tidak menarik seperti tubuh orang lain. Akibat pemikiran yang sudah terpatri ini,
seorang remaja akan selalu melihat tubuh mereka gemuk padahal kenyataannya
justru berat badan mereka semakin turun hingga akhirnya mereka menjadi sangat
kurus. Mereka akan dihantui perasaan bersalah ketika mereka makan banyak
karena hal itu akan menyebabkan berat badannya naik. Masalah ini akhirnya
menyebabkan remaja menjadi tidak percaya diri dan sulit untuk menerima kondisi
dirinya. Mereka beranggapan bahwa kepercayaan diri akan tumbuh kalau mereka
juga memiliki tubuh yang sempurna. Pengidap kemudian merasa bersalah,
menyesal, dan membenci diri sendiri sehingga akan memaksa tubuh untuk
mengeluarkan semua asupan kalori yang telah masuk. Cara ini umumnya
dilakukan dengan memaksa diri untuk muntah atau menggunakan obat pencahar
untuk memicu proses buang air besar. Pengidap bulimia setidaknya mengalami
siklus ini lebih dari dua kali dalam seminggu selama minimal tiga bulan (Wang
Muba, 2009).
2.7.5 Pemeriksaan Diagnostik
Uji Laboratorium dan diagnostik yang dapat dilakukan pada pasien dengan
bulimia nervosa menurut American Psychiatric Association (APA, 2013) adalah
sebagai berikut :
1. Pemeriksaan fisik yang menyeluruh
Pemeriksaan fisik dapat memberikan petunjuk penting menunjukkan
adanya bulimia nervosa, terutama untuk menyingkirkan subtipe gangguan
tersebut. Pada pemeriksaan, dokter mungkin mencari tanda-tanda
komplikasi medis dimana termasuk juga erosi gigi, jaringan parut atau
abrasi pada kuku-kuku jari, dan kelenjar parotis bengkak.
2. Uji kadar elektrolit serum
Para penderita bulimia dengan berat badan normal atau overweight
(gemuk) mungkin tidak memiliki kelainan laboratorium yang signifikan.
Kelainan laboratorium menjadi lebih umum dengan penurunan berat badan.
Tingkat elektrolit yang paling mungkin akan terpengaruh. Kelainan cairan
dan elektrolit seperti hipokalemia (yang dapat memprovokasi aritmia
63
 jantung), hipokloremia, dan hiponatremia. Hilangnya asam lambung melalui
muntah dapat menyebabkan alkalosis metabolik (peningkatan serum
bikarbonat), dehidrasi melalui pencahar dan diuretik dapat menyebabkan
asidosis metabolik.

3. Kadar amilase serum meningkat

Beberapa individu dengan bulimia nervosa menunjukkan peningkatan
sedang pada amilase serum yang mencerminkan peningkatan isoenzim
ludah. Tingkat amilase tinggi mungkin menunjukkan bahwa pasien telah
muntah. Dalam beberapa kasus, maka akan diperlukan untuk menyingkirkan
penyebab organik kadar amilase tinggi atau muntah, seperti pankreatitis.
Ketika difraksinasi menjadi komponen-komponen serum dan saliva,
peningkatannya terkadang tidak proporsional, dengan amilase saliva tinggi
melebihi amilase pankreas pada pasien yang telah muntah. Karena itu tes
difraksinasi mungkin bermanfaat untuk digunakan sebagai alat bantu
diagnostik dalam kasus dimana muntah ditolak dan memonitor terus muntah
pada pasien yang menjalani pengobatan.
4. Evaluasi faktor-faktor psikologis
Pemeriksaan psikiatrik lengkap dengan memperhatikan depresi yang
merundungi bersama, anoreksia nervosa, penyalahgunaan zat/obat (contoh:
kokain, alkohol, ampetamin, sedative, dan pil diet), dan gangguan
kepribadian. Lakukan pula evaluasi pasien untuk impulsivitas dan
kecenderungan bunuh diri.
Gejala psikopatologinya terdiri dari ketakutan yang luas biasa akan
kegemukkan dan penderita mengatur sendiri batasan yang ketat dari ambang
berat badannya, sangat dibawah berat badan sebelum sakit dianggap berat
badan yang sehat dan optimal. Seringkali, tetapi tidak selalu, ada riwayat
episode anoreksia nervosa sebelumnya, interval antara kedua gangguan
tersebut berkisar antara beberapa bulan sampai beberapa tahun. Episode
sebelumnya ini dapat jelas terungkap, atau dalam bentuk ringan yang
tersembunyi dengan kehilangan berat badan yang sedang dan atau suatu fase
sementara dari amenore. Bulimia nervosa harus dibedakan dari gangguan
64
 depresif, walaupun penderita bulimia sering mengalami gejala-gejala
depresi.

2.7.6 Komplikasi
Jika tidak segera ditangani, bulimia bisa memicu komplikasi yang serius dan
bahkan berakibat fatal. Frekuensi muntah yang sering terjadi akan merusak gigi
(akibat asam lambung) dan memicu pembengkakan kelenjar air liur. Demikian
pula dengan sakit tenggorokan serta bau mulut. Kekurangan nutrisi juga termasuk
komplikasi serius akibat bulimia. Komplikasi ini dapat memicu dehidrasi, sulit
untuk hamil karena siklus menstruasi yang tidak teratur, kulit dan rambut yang
kering, kuku yang rapuh, gagal ginjal, serta gagal jantung. Sementara penggunaan
obat pencahar yang tidak terkendali dapat mengakibatkan kerusakan pada organ-
organ pencernaan serta mengganggu keseimbangan kadar senyawa alami tubuh.
Ketidakseimbangan ini berpotensi memicu kelelahan, lemas, detak jantung yang
tidak teratur, serta kejang (Alodokter.com, 2015).
Komplikasi medis lainnya seperti dilatasi gaster akut yang dapat berakibat
rupture gaster. Selain itu robekan mallory-weiss pada esophagus, rupture
esophagus, refluks esophagitis, dan cardiomiopaty sebagai akibat sekunder dari
penggunaan ipecac. Toksisitas ipecac juga berhubungan dengan skeletal
myopathy, kronik hipokalemia. Xerosis berkaitan dengan dehidrasi kronik.
Penggunaan laksatif berlebihan dapat menyebabkan risiko konstipasi kronik,
cathartic colon dengan pseudo-hischprung syndrome, dan komplikasi lainnya.
Berikut efek yang ditimbulkan terhadap tubuh dan dan masalah dalam beberapa
aspek (Wildes, 2010):

65
 (Gambar 2.12. Efek Bulimia Nervosa terhadap Tubuh)
1) Gigi
Beberapa kelainan pada rongga mulut telah dilaporkan termasuk erosi
gigi, mengurangi laju aliran saliva, hipersensitivitas gigi, karies gigi,
penyakit periodontal, dan xerostomia (mulut kering). Erosi gigi biasanya
terjadi pada permukaan lingual dari gigi rahang atas. Meskipun gigi
mandibular juga dapat terpengaruh, mereka diyakini agak terlindung, dari
paparan asam lambung, oleh lidah. Erosi dapat terlihat pada awal enam
bulan setelah terjadinya induksi muntah sendiri yang bersifat reguler.

(Gambar 2.13. Karies Gigi dan Erosi

Gigi)
Peningkatan frekuensi karies gigi telah dilaporkan sebagai konsekuensi dari
makan berlebihan makanan yang mengandung karbohidrat, peningkatan
konsumsi minuman berkarbonasi, kebersihan mulut yang buruk, selain paparan
66
asam. Gingivitis (penyakit gusi) dan penyakit periodontal mungkin akibat dari
paparan berulang terhadap asam lambung. Hal ini menyebabkan iritasi gusi kronis
dan perdarahan. Xerostomia ditemui pada pasien dengan self-induced muntah itu
diduga berhubungan dengan laju aliran saliva berkurang.
Pembesaran kelenjar ludah telah berkorelasi dengan peningkatan kadar
amilase serum. Kelenjar parotis bilateral yang merupakan kelenjar yang paling
sering terlibat, tetapi pembesaran submandibula juga dapat dilihat. Ini wajah
"Jenis tupai" yang umumnya terjadi 3-4 hari setelah penghentian self-induced
muntah. Kelenjar parotis dan submandibular seringkali membesar secara simetris
dan juga terasa sedikit nyeri. dan sialadenosis (non-inflamatory saliva glands
enlargement) sekitar 10-66% yang biasanya disebabkan oleh kelainan sistemik
seperti diabetes mellitus, alakoholik, anoreksia nervosa dan bullimia nervosa.
Tidak seperti anoreksia nervosa, pada bulimia nervosa tidak terjadi gangguan
densitas mineral tulang, hanya saja gangguan densitas tulang ini tergantung pada
usia menarche, amenorrhhea, dan berat badan (semakin kurus semakin beresiko).
Hipertropi parotid dan submandibular bisa terjadi akibat kebiasaan muntah,
malnutrisi, dan disfungsi autonom. Cara utama untuk mencegah terjadinya
pembesaran kelenjar tersebut adalah tidak menginduksi muntah, dengan demikian
ukuran kelenjar parotis dan submandibular akan berkurang secara perlahan dalam
beberapa bulan. Terapi lain yang bisa dilakukan adalah kompres hangat pada
kelenjar tersebut, mencoba menggunakan pilocarpin oral untuk menstimulasi
pengeluaran air liur.

(Gambar 2.13. Pembengkakan Kelenjar Parotis akibat Bulimia Nervosa)

2) Tenggorokan
Self-induced muntah dapat menyebabkan kerusakan pada sfingter
esofagus, mempengaruhi area dari faring dan laring. Muntahan kandungan

67
 asam mungkin bersentuhan dengan pita suara dan sekitarnya,
mengakibatkan suara serak, disfagia, batuk kronis, sensasi terbakar di
tenggorokan atau sakit tenggorokan berulang.
3) Jantung
Komplikasi jantung lebih sering terjadi pada AN dibandingkan dengan
BN, manifestasi klinis yang didapatkan berupa palpitasi yang disebabkan
oleh sinus takikardia yang merupakan efek dari hipokalemia,
hipomagnesaemia, dan dehidrasi yang terjadi. Dehidrasi akibat episode
berulang dari muntah yang dapat mengakibatkan hipotensi, dan ortostatik.
Meskipun pasien akan sering menggunakan jari-jari mereka atau benda
untuk menginduksi muntah, beberapa mungkin kembali menggunakan
ipecac, sirup sebelumnya digunakan untuk mengobati ingestions toksik
akut. Pasien dengan bulimia yang terlibat dalam self-induced muntah
mungkin menyalahgunakan obat ini. Bahan aktif ipecac adalah emetine
yang memiliki paruh yang panjang dan akibatnya dapat terakumulasi untuk
tingkat beracun dengan konsumsi kronis. Toksisitas Emetine dapat
mengakibatkan kerusakan permanen miosit jantung yang mengakibatkan
gagal jantung kongestif berat, aritmia ventrikel, dan kematian jantung
mendadak.

4) Paru-paru
Pada pasien yang membersihkan melalui self-induced muntah, aspirasi
makanan dimuntahkan adalah sebuah kemungkinan. Dengan demikian, pada
orang dewasa muda yang sehat dengan gangguan pernapasan dengan onset
tiba-tiba, self-induced muntah dengan aspirasi harus dipertimbangkan.
Komplikasi paru lain dari self-induced muntah adalah pneumomediastinum,
yang merupakan diseksi udara melalui dinding alveolar, karena muntah.
5) Elektrolit
Episode muntah berulang dapat menyebabkan dehidrasi dan
peningkatan regulasi sekresi Rennin-Angiotensin-Aldosteron. Aldosteron
disekresikan oleh kelenjar adrenal dan hasilnya terjadi peningkatan
penyerapan natrium bikarbonat dan retensi air untuk mengurangi
68
 kecenderungan terhadap dehidrasi, hipotensi dan penurunan volume dari
muntah berulang. Hal ini menghasilkan alkalosis metabolik dan nilai-nilai
kalium serum rendah. Secara bersama-sama, fenomena ini disebut sebagai
sindrom pseudo-Bartter. Kehilangan kalium tambahan yang berasal dari
muntahan yang sebenarnya. Melalui kalium serum yang rendah mungkin
penanda khusus untuk self-induced muntah dari bulimia, tidak sensitif.
Sebagian besar pasien dengan bulimia, yang hanya kadang-kadang muntah,
akan memiliki elektrolit serum yang normal, berbeda dengan mereka yang
muntah berlebihan atau mereka yang melakukannya secara teratur untuk
program berkepanjangan.
Tabel 4 . Perubahan elektrolit

PURGING MODE SODIUM POTTASIUM CHLORIDE BICARBONATE

Decreased or
Diuretics Decreased Decreased Increased
normal

Decreased or
Laxatives (short-term) Decreased Increased Decreased
normal

Decreased or
Laxatives (long-term) Decreased Decreased Increased
normal

Decreased or
Vomiting Decreased Decreased Increased
normal

6) Kulit
Masalah dermatologi ditemukan pada pasien bulimia nervosa,
walaupun kurang dipedulikan, termasuk “Russell’s sign” terdapat penebalan
atau scar pada punggung tangan yang disebabkan oleh penekanan jari
terhadap gigi saat menginduksi muntah, lesi tersebut bisa menjadi
permanen. Tanda ini biasanya terlihat pada stadium awal penyakit ini. Pada
pasien kronis, cara menginduksi muntah biasanya dilakukan dengan
menekan abdomen. Perbuatan melukai diri sendiri terkadang terlihat pada
pasien dengan BN, contohnya menusuk diri dengan jarum, membakar kulit
dengan api rokok.
Pasien dengan berat badan yang cukup rendah mungkin menunjukkan
manifestasi dermatologi karena kelaparan termasuk alopecia, xerosis,
69
 hipertrikosis lanuginosa, cheilosis, carotenoderma, pruritus, dan kerapuhan
kuku. Pasien dengan self-induced muntah akan sering melakukannya,
secara mekanis dengan memasukkan jari-jari mereka ke dalam mulut
mereka. Seiring waktu, pengenalan tangan ke dalam mulut menghasilkan
trauma berulang dan kulit lecet pada tangan.

(Gambar 2.14. Trauma berulang pada Kulit tangan)

7) Masalah gastrointestinal
Gangguan traktus gastrointestinal bisa terjadi pada penderita bulimia,
seperti perut kembung, flatulensi, konstipasi, keterlambatan pengosongan
lambung (peristaltik menurun), GERD, Mallory – Weiss tears syndrome,
Rectal prolaps, dan apabila hal ini terjadi terutama pada kaum wanita maka
bulimia nervosa bisa dijadikan differensial diagnosa. Ipeca sering digunakan
oleh pasien bulimia untuk menginduksi muntah. Namun obat ini memiliki
efek samping yang cukup besar yakni kardiomiopati. Dental enamel erosi
dan gigi yang sensitif terhadap suhu panas dan dingin pada makanan
maupun minuman merupakan hal yang biasa ditemukan pada BN. Asam
lambung menyebabkan enamel menjadi lebih lembut secara bertahap.
Pasien harus diajarkan cara untuk mengurangi kerusakan enamel dengan
cara membersihkan mulut setelah muntah, yaitu dengan alkalinisasi mulut
dengan berkumur menggunakan soda kue yang dilarutkan dalam air dan
menunggu selama 30 menit terlebih dahulu baru dibersihkan. Cairan panas
dan dingin harus dihindari apabila menyebabkan nyeri pada gigi. Sebaiknya
berkonsultasi dengan dokter gigi, penyakit gusi juga sering didapatkan pada
pasien ini.

70
 Sebagai catatan, eritema pada konjungtiva, yang seringkali disertai
dengan perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi akibat dari muntah. Hal ini
terjadi karena terjadinya elevasi pada penekanan vena saat muntah.Batu
empedu juga harus dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial pada AN
dan BN yang datang dengan keluhan muntah atau nyeri perut kuadran kanan
atas. Nyeri tersebut disebabkan oleh batu empedu, yang angka kejadiannya
meningkat pada pasien yang mengalami penurunan berat badan. USG
merupakan cara untuk menyingkirkan keberadaaan dari batu empedu
tersebut.
Konstipasi, tidak jarang terdapat pada pasien BN. Pasien mengeluhkan
perut kembung dan susah buang air besar, sering kali pasien mengatasinya
dengan mengkonsumsi laksative. Hal tersebut justru dapat memperbukruk
konstipasinya. Tidak jarang pasien justru mengkonsumsi laksative dengan
pertimbangan bahwa dengan mengkonsumsi laksative maka berat badan
akan semakin berkurang, sedangkan laksative memiliki efek samping
terhadap motilitas kolon. Secara umum, dengan usaha pengembalian berat
badan dan memperbanyak makan secara bertahap maka usus akan
mengalammi perbaikan dalam waktu 3 minggu. Penatalaksanaan untuk
konstipasi itu sendiri adalah dengan edukasi terhadap pasien agar minum air
yang banyak 6-8 gelas perhari, serat dalam jumlah yang rendah yaitu 10
gram perhari, laktulosa jenis sintetik nonabsorbsi disakarida, 30-60 ml satu
sampai dua kali perhari, kita juga perlu mempberi tahu bahwa walaupun
pemberian laktulosa tersebut berasa sangat manis, pasien tidak perlu cemas
akan penambahan kalori yang mungkin terjadi, karena obat tersebut tidak
diabsobsi.
Muntah yang dipaksakan dapat merusak permukaan esofagus,
biasanya paling banyak terjadi pada sambungan antara esofagus dan
lambung. Kadang terdapat muntah darah berwarna merah segar, yang
dibarengi dengan isi lambung. Hal ini disebut Boerhaave’s sindrom yaitu
ruptur pada dinding esofagus yang merupakan dampak dari muntah yang
dipaksakan, kondisi seperti ini jarang ditemukan, namun sangat
berbahaya.Ruminative behavior merupakan regurgitasi isi lambung yang
71
 dilakukan secara sadar, yaitu pengunyahan dan penelanan makanan,
kemudian dikunyah lagi, dan ditelan lagi, hal ini akan menyebabkan
terjadinya erosi gigi, aspirasi, dan Barrett’s esofagus.
8) Masalah Endokrin
Hanya setengah dari pasien bulimia yang mengalami gangguan menstruasi
termasuk amenore dan oligomenore. Wanita dengan bulimia dan gangguan
menstruasi disebabkan oleh karena gangguan release hormon gonadotropin
dan leptin.
2.6.7 WOC

72
2.6.8 Prognosis
Pemantauan jangka panjang pada para pasien Bulimia nervosa mengungkap
bahwa 70 persen memperoleh kesembuhan, meskipun sekitar 10 persen tetap
sepenuhnya somatik. Melakukan intervensi segera setelah diagnosis ditegakkan
berhubungan dengan prognosis yang lebih baik. Pasien Bulimia nervosa yang
lebih sering makan berlebihan dan muntah, komorbid dengan penyalahgunaan zat,
atau memiliki riwayat depresi memiliki prognosis lebih buruk disbanding pasien
tanpa fakto-faktor tersebut (Novia, 2016).
Secara keseluruhan, bulimia nervosa tampaknya memiliki prognosis yang
lebih baik dibandingkan anoreksia nervosa. Dalam jangka pendek, pasien bulimia
nervosa yang mampu melibatkan diri dalam pengobatan telah dilaporkan lebih
dari 50 % yang mengalami perbaikan. Prognosis bulimia nervosa tergantung
kepada keparahan sequele mencahar, yaitu apakah pasien mengalami gangguan
elektrolit dan sampai derajat mana muntah yang sering mengakibatkan esofagitis,
amilasemia, pembesaran kelenjar liur dan karies gigi. Pada beberapa kasus yang
tidak diobati, remisi spontan terjadi dalam satu sampai dua tahun (Sadock, 2010).
Prognosis bulimia nervosa tampak lebih baik daripada anoreksia nervosa.
Sebuah studi 6 tahun di Munich, Jerman menemukan sebuah fakta bahwa 59.9%
klien bulimia nervosa mencapai hasil yang baik, 29.4% klien mencapai hasil
menengah, dan 9.6% dilaporkan hasil buruk. Klien bulimia nervosa pada studi ini
memiliki 1,1% tingkat mortalitas, yang lebih dari 5 kali lebih rendah dari klien
anoreksia nervosa (Fichter et al., 1997). Pada studi yang lain, 74% klien bulimia
nervosa mencapai kesembuhan penuh dibandingkan 1 per 3 dari klien anoreksia
nervosa. Kesembuhan parsial diwujudkan oleh 99% klien bulimia nervosa. Hal ini
dinilai bahwa 1 per 3 individu dapat diperkirakan kambuh (Reel, 2013).
2.6.9 Penatalaksanaan
Pada beberapa kasus, ketika makan berlebih tidak terkendali, tetapi pasien
rawat jalan tidak berhasil, atau pasien menunjukkan gejala psikiatrik tambahan
seperti bunuh diri dan penyalahgunaan zat, rawat inap di rumah sakit mungkin
perlu dilakukan. Di samping itu, pada kasus mengeluarkan makanan kembali yang
berat, gangguan metabolik dan elektrolit yang ditimbulkan mungkin sangat

73
memerlukan rawat inap di rumah sakit. Penatalaksanaan bulimia nervosa menurut
(Sadock, 2010):
1. Psikoterapi
Umumnya dokter melakukan terapi kognitif, yang bertujuan merubah
persepsi dan cara berpikir pasien mengenai tubuhnya. Dokter mendorong
pasien untuk berpikir secara benar terhadap dirinya sehingga menjadi lebih
obyektif melihat suatu masalah, dan menghilangkan sikap serta reaksi yang
salah terhadap makanan.
a) Memberi kepercayaan kepada pasien sehingga pasien mau bekerjasama
dalam pengobatan.
b) Menghentikan kebiasaan makan yang salah dan episode muntah serta diare:
Hal ini dapat dilakukan dengan membatasi jumlah dan jenis makanan pasien
bulimia nervosa. Namun sedikit sulit bila pasien tinggal dirumah tanpa
pengawasan.
c) Usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk mempertahankan keadaan yang
sudah membaik:
a. Setelah pengobatan biasanya pasien akan mengulangi kebiasaannya untuk
makan lagi, maka kita jangan menentangnya, tapi kita anggap bahwa hal itu
merupakan respon yang fisiologis.
b. Agar pasien mau makan, maka kita katakankepadanya bahwa rasa lapar
yang timbul itu, karena tubuhnya memerlukan nutrisi.
c. Kalau pengobatan berhasil, maka pasien akan mengurangi ketergantungan
terhadap kebiasaan jeleknya dan gejala depresinya akan teratasi, ini dapat
berlangsung untuk beberapa bulan.
d. Oleh karena kebiasaan makan yang jelek pada bulimua nervosa ini mudah
berulang kembali, maka pengobatan yang paling efektif adalah dengan
memberikan rasa paercaya diri kepada pasien terhadap penampilan dan
berat badannya.
2. Farmakoterapi
Untuk penderita bulimia umumnya diberikan obat-obatan jenis
antidepresan bersama dengan pengobatan psikoterapi. Obat yang diberikan
umumnya dari jenis trisiklik seperti imipramine (dengan merek dagang
74
 Tofranil) dan desipramine hydrochloride (Norpramin); atau jenis selective
serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) seperti fluoxetine (Antiprestin,
Courage, Kalxetin, Nopres, dan Prozac), sertraline (Zoloft), dan paroxetine
(Seroxat).
3. Terapi psikis
Terapi bulimia biasanya meliputi konseling dan terapi tingkah laku.
Sebagian besar gangguan makan permasalahannya bukanlah pada makanan
itu sendiri, tetapi pada kepercayaan diri dan persepsi diri. Terapi akan
efektif jika ditujukan pada penyebabnya, bukan pada gangguan makannya.
Terapi individu, dikombinasikan dengan terapi kelompok dan terapi
keluarga seringkali sangat membantu. Terapi kelompok adalah terapi
dimana penderita penyakit yang sama saling membagi pengalaman mereka.
4. Terapi nutrisi
Ahli gizi dapat mengatur jadwal makan, memberikan penjelasan
mengenai tujuan terapi nutrisi, pentingnya diet sehat dan akibat buruk dari
pola makan yang salah terhadap kesehatan. Pengaturan diet untuk penderita
bulimia nervosa dilakukan secara bertahap tergantung tingkat keparahan
serta ada tidaknya komplikasi dengan penyakit penyerta. Selain dengan
pengaturan makan yang sehat dan berimbang diperlukan juga olahraga
secara tepat dan teratur.
5. Terapi Oral
a) Untuk mencegah erosi dan karies pada gigi, pasien dianjurkan tidak
menyikat gigi lagi setelah muntah, namun berkumur dengan sodium fluorida
0,05%, alkaline mineral water, sodium bikarbonat, atau magnesium
hidroksida untuk menetralkan asam pada rongga mulut.
b) Mengurangi konsumsi makanan yang mengandung gula atau karbohidrat,
sebab akan meningkatkan resiko terjadinya karies.
c) Mengunyah permen karet rendah gula untuk meningkatkan produksi saliva
sintetik seperti glosodane
d) Gunakan pasta gigi, obat kumur, atau gel yang mengandung flourida untuk
mengurangi rasa sensitif pada gigi dan sebagai pertahanan terhadap karies.

75
e) Menyikat gigi tiga kali sehari setelah melakukan flossing untuk mengurangi
plak pada gigi.

2.6.10 Asuhan Keperawatan Bulimia

1. Pengkajian
a) Identitas klien: Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa,
agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian,
nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai
identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
b) Keluhan utama: Merupakan keluhan yang paling utama yang
dirasakan oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang
klien rasakan jarang diungkapkan klien. Klien biasa mengungkapkan
bahwa dia tidak menderita bulimia nervosa dengan
tanda binge dan purge.
c) Riwayat kesehatan sekarang: Merupakan pengembangan diri dari
keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P)
yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu
bagaimana binge dan purge dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu
menjalar binge dan purge kemana, Safety (S) yaitu posisi yang
bagaimana yang dapat mengurangi binge dan purge atau klien
merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien
merasakan binge dan purge tersebut.
d) Riwayat kesehatan yang lalu: Perlu dikaji apakah klien pernah
menderita penyakit sama atau pernah di riwayat sebelumnya, kapan
waktu terjadinya, dan penangan yang dilakukan sendiri sebelum di
rawat. Klien bulimia nervosa sering berfokus pada cara
menyenangkan orang lain dan menghindari konflik. Klien dengan
bulimia sering memiliki perilaku impulsif seperti penyalahgunaan
zat dan pencurian, ansietas, depresi, dan gangguan keperibadian.
e) Riwayat kesehatan keluarga: Mengkaji ada atau tidaknya keluarga
klien pernah menderita penyakit bulimia nervosa.

2. Pemeriksaan fisik
a) Penampilan Umum: Mengkaji tentang berat badan dan tinggi
badan klien. catat kehilangan berat badan 15% dibawah normal
atau lebih. Klien bulimia nervosa dapat kelebihan berat badan atau
kekurangan berat badan, tetapi biasanya mendekati berat badan
yang diharapkan sesuai dengan usia dan ukuran tubuhnya.
Penampilan umum klien tidak luar biasa, dan klien tampak terbuka
dan mau berbicara.

76
b) Kesadaran: Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas
keadaan klien. Klien bulimia malu dengan perilaku makan
berlebihan dan pengurasan. Klien mengakui bahwa perilaku
tersebut abnormal dan berusaha keras untuk menyembunyikanya
dari orang lain. Klien merasa lepas kendali dan tidak mampu
merubah perilaku tersebut meskipun klien mengakui perilaku
tersebut sebagai hal yang patologis.
c) Tanda-tanda Vital: Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi
dan respirasi (TPRS).
d) Sistem Gastrointestinal: Mengkaji tentang keadaan gigi, mulut dan
abdomen. Biasanya pada klien bulimia nervosa dapat terlihat karies
gigi, lidah kotor, membran mukosa kering dan perut agak cekung
atau semua ini bisa tidak terlihat karena terjadi dengan
dirahasiakan oleh klien
e) Nutrisi: Dikaji tentang intake dan output nutrisi, porsi makan,
nafsu makan, pola makan dan aktifitas setelah makan kliem. Klien
bulimia makan berlebihan (binge) dan melakukan pengurasan
(purge). Klien mengakui bahwa perilaku tersebut abnormal dan
berusaha keras untuk menyembunyikanya dari orang lain.
f) Cairan : Dikaji tentang intake cairan yang berkurang dan output
cairan berlebih , keseimbangan cairan dan elektrolit (natrium,
kalsium, albumin), turgor kulit tidak elastis dan membran mukosa
kering.
g) Aktivitas: Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan mengatur
pola makan binge, mencegah terjadinya pengurasan (purge) dan
kekuatan otot. Hal membuat klien dapat cepat lelah karena
kekurangan asupan nutrisi dan cairan yang cukup.
h) Aspek psikologis: Kaji tentang emosi, pengetahuan terhadap
penyakit, dan suasana hati klien. Klien yang mengalami gangguan
makan mempunyai mood yang labil, biasanya berhubungan dengan
perilaku makan atau diet klien. Klien dengan bulimia nervosa pada
awalnya senang dan gembira, seolah-olah tidak ada yang salah.
Wajah yang menyenangkan biasanya hilang saat klien
menunjukkan perilaku makan berlebihan dan pengurasan
(memuntahkan kembali makanan), dan klien mungkin
menunjukkan emosi yang intens mengenai perasaan bersalah,
merasa malu. Klien merasa lepas kendali dan tidak mampu
mengubah perilaku tersebut walaupun perilaku tersebut sebagai hal
yang patologis. Hal ini menyebabkan klien bulimia nervosa
menjalani hidup yang rahasia seperti dengan diam-diam makan
secara berlebihan namun setelah itu sembunyi-sembunyi untuk

77
 memuntahkan kembali makanannya dengan bantuan penggunaan
laksatif. Perilaku klien tersebut dapat menganggu peran klien
dalam keluarga maupun lingkungan.
3. Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh berhubungan
dengan output yang berlebih.
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan rangsangan muntah sendiri, penggunaan
laktasif berlebihan.
3) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan rasa takut kegemukan
yang tidak wajar.

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Kasus
Tn. C (45 th) datang ke poliklinik RS SUKA SEHAT dengan keluhan nyeri
di daerah perut bagian kiri bawah dan sudah 3 minggu ini BAB nya selalu
berlendir dan berdarah, BAB terakhirnya pada tujuh hari yang lalu berdarah segar
dan sampai saat ini belum BAB, kadang juga mengalami kembung, klien merasa
bahwa BB nya turun (BB awal 75 kg), tidak ada nafsu makan, mual, muntah dan
juga nyeri saat BAB. Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien lebih senang
makan daging ayam dan jarang makan sayur.

Saat pemeriksaan fisik didapat data : KU tampak sakit sedang, TTV 140/90
mmHg, N: 100x/menit, suhu 37,40 C , RR : 20x/menit, TB 170 CM conjungtiva
anemis, distensi abdomen, nyeri tekan di abdomen. Hasil colonoscopy: berbentuk
sirkuler dan anuler dan penyempitan lumen usus dan striktura menonjol dan
mengisi. Klien didiagnosis Ca Colon.

3.2 Pengkajian
1. Anamnesa
1. Data demografi klien
a. Nama : Tn. C
b. Umur : 45 th

78
 c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Berat badan : 48 Kg
e. Tinggi badan : 160 CM
f. Alamat : Jl. Mulyorejo
g. Agama : Islam
h. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Diagnosa Medis : Ca colon
2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri di daerah perut bagian kiri bawah
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh sudah 3 minggu BABnya berlendir dan berdarah dan 1
minggu terakhir ini BAB nya darah segar. Klien sering mengalami
obstipasi, kadang juga mengalami distensi abdomen, sudah 1 bulan ini BB
klien turun (BB awal 75 kg), tidak nafsu makan dan juga nyeri saat BAB.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Tidak ada riwayat wasir sebelumnya
b. Sering konstipasi
c. Perasaan buang air besar tidak tuntas
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga tidak pernah menderita keluhan yang sama dengan yang
diderita klien.

6. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breathing) Bentuk dada simetris, frekuensi pernapasan 20 kali /
menit, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak
ada retraksi dinding dada, suara napas vesikuler. Pasien
tampak merintih kesakitan dan memonyongkan /
mencucutkan bibirnya saat menarik napas
B2 (Blood) Akral teraba hangat, tekanan darah 140/90 mmHg, , nadi
teraba lemah, nadi 100 kali/menit, CRT <2 detik T:
37,4oC, conjungtiva anemis dan membrane mukosa mulut
kering, terdapat sariawan
B3 (Brain) Kesadaran composmentis dengan GCS 15, E= 4 V= 5 M=

79
 6,
B4 (Bladder) BAK 5-6 x / hari spontan.

B5 (Bowel) Bibir kering dan terdapat sariawan, mukosa mulut kering,

Distensi abdomen,
B6 (Bone) Ekstremitas atas :
Tidak ada odema, CRT < 2 dtk, tidak ada lesi.
Ekstemitas bawah:
Tidak ada odema, CRT < 2 dtk.
Turgor kulit jelek dan tampak berkeringat.

7. Pemeriksaan Penunjang
1. Colonoscopy: berbentuk sirkuler dan anuler dan penyempitan lumen
usus dan striktura menonjol dan mengisi.
2. Hasil darah : Hb 10 g/dl
3. Albumin : 2,2 g / dl

3.3 Analisa Data

No. SIGN AND SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Gangguan Resiko Perdarahan
- Pasien mengatakan sudah 3 gastrointestinal
minggu ini BAB nya selalu ( polip )
berlendir dan berdarah,
- Pasien mengatakan 1 minggu
terakhir ini BAB nya darah segar
- Pasien mengatakan nyeri saat
BAB dan mengalami konstipasi
DO:
- KU: Klien tampak sakit sedang
- TTV 140/90 mmHg, N: 100 x /
menit, suhu 37,40 C , RR : 20 x /
menit,
- Hb : 10 g/dl
- Colonoscopy: berbentuk sirkuler

80
 dan anuler dan penyempitan
lumen usus dan striktura
menonjol dan mengisi.
2. DS : Cedera fisiologis Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri di daerah (inflamasi colon
perut bagian kiri bawah oleh colon)
DO:
- Pasien tampak merintih kesakitan
dan memonyongkan bibirnya saat
menarik napas
- Pasien tampak berkeringat
- Bibir pasien tampak kering
- Pasien melindungi perutnya saat
hendak diperiksa perawat
- Pasien menyebut Skala nyeri: 7
saat dijelaskan dan ditanya skala
nyeri rentang 0 – 10.
- TD: 140/90 mmHg,
- N: 100 x / menit
3. DS: Mual dan Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan sudah 1 bulan muntah nutrisi kurang dari
ini BB klien turun (BB awal 75 kebutuhan tubuh
kg)
- Pasien mengatakan tidak ada
nafsu makan karena merasa mual
dan terkadang muntah
- Keluarga pasien mengatakan,
makanan pasien tidak habis,
hanya habis 2 sendok
DO:
- KU: Klien tampak sakit sedang
- Pasien terlihat conjungtiva
anemis
- Terdapat sariawan di bibir

81
 - Turgor kulit jelek
- Distensi abdomen
- Hb : 10 g / dl
- Albumin serum : 2,2 gr/dl
- BB: 48 kg

4. DS: Penyempitan Konstipasi

- Keluarga pasien mengatakan lumen usus,
BAB terakhir 7 hari yang lalu dan striktur dan
sebelumnya kurang lebih satu ketidakcukupan
bulan terakhir sudah sering asupan serat.
menglami kesulitan BAB
- Pasien mengatakan kadang juga
mengalami kembung (distensi
abdomen)
- Pasien mengatakan nyeri tekan
pada abdomen
- Keluarga mengatakan pasien
lebih senang makan daging, ayam
dan jarang makan sayur
DO:
- Perut pasien terlihat membesar
dan terdapat distensi.
- Colonoscopy: berbentuk sirkuler
dan anuler dan penyempitan
lumen usus dan striktura
menonjol dan mengisi.

3.4 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perdarahan dengan faktor resiko gangguan gastrointestinal
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen obstrusi usus

82
 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual, muntah
4. Konstipasi berhubungan dengan penyempitan lumen, striktur dan
ketidakcukupan serat

3.5 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa NOC, KH NIC (Intervensi)
Keperawatan
1. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan NIC:
dengan faktor resiko keperawatan selama ..... X  Monitor adanya darah saat
gangguan …. jam Perdarahan yang BAB
gastrointestinal ( pernah terjadi tidak  Monitor adanya tanda tanda
polip ) terulang dengan perdarahan saluran cerna
Kriteria Hasil: bagian bawah : darah segar,
 BAB pasien tidak darah merah hati
 Monitor tanda tanda kurang
berdarah
darah, misalnya anemia dan
 Pasien tidak Hb di bawah normal
 Monitor TTV
mengalami konstipasi
 Pertahankan bedrest jika
dan tidak merasa nyeri perdarahan aktif
 Anjurkan pasien perbanyak
saat BAB
minum air putih untuk
 Pasien tidak merasa menghindari terjadinya
konstipasi sebagai factor
lemah
pemicu terjadinyan
 TTV tetap dalam batas perdarahan.
 Kolaborasi tindakan
normal
kemoterapi.
 Hb : 13 g/dl  Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang pemberian makanan
 Tidak terdapat tanda
yang banyak mengandung vit
anemis pada K, misalnya alpukat atau
bayam sekitar 100 gram
konjungtiva
perhari (89 mcg) dari
kebutuhan total sekitar 90 –
120 mcg perhari)
 Dokumentasikan warna
jumlah dan karakteristik
feses.

2. Nyeri akut  Setalah dilakukan NIC

berhubungan dengan tindakan keperawatan  Kaji adanya nyeri
agen injury biologis selama 3 X 24 jam klien  Awasi TTV
tidak merasa nyeri  Observasi reaksi nonverbal
dengan dari ketidaknyamanan, mis :
Kriteria Hasil : napas yang tidak teratur, bibir
- Pasien tidak mengeluh yang dicucutkan, bibir yang
kering.
83
 nyeri
- Pasien tidak merintih
kesakitan dan
memonyongkan bibirnya
saat menarik napas
- Tidak ada perilaku
melindungi perutnya saat
hendak diperiksa perawat
- Pasien mengatakan Skala
nyeri: 0.
 N: 80 x / menit
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari perawatan selama …..3 X
kebutuhan tubuh …… jam kekurangan nutrisi
berhubungan dengan pasien tidak semakin
anoreksia, mual, memburuk dengan
muntah Kriteria Hasil :
- Berat badan klien dapat
dipertahankan atau > 48
kg
- Pasien menyatakan
adanya keinginan makan
- Pasien tidak merasa mual
dan muntah
- Pasien dapat
mengabiskan porsi
makanan yang diberikan
- Konjungtiva tidak
anemis
- Tidak terdapat sariawan
- Turgor kulit baik
(kenyal)
- Tidak adanya distensi
abdomen
- Hb : 13 g/dl
- Albumin serum 3,8 – 5,0
g/dl
- CRT >3 dtk.
-
 Tunjukan sikap empati
melalui komunikasi
terapeutik.
 Anjurkan keluarga untuk
melakukan usapan / pijatan
ringan pada punggung klien.
 Hindarkan pasien dari hal hal
yang memperberat nyeri, mis:
kebisingan.
 Bantu pasien pada memberi
posisi yang nyaman menurut
pasien
 Jika memungkin lakukan
hypnocaring
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Tingkatkan istirahat
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya mual dan muntah
 Sajikan makanan dalam
keadaan hangat.
 Monitoring adanya anemia
 Monitoring berat badan klien
 Monitoring turgor kulit
pasien
 Anjurkan pasien untuk
melakukan oral hygiene
sebelum dan sesudah makan
dengan air hangat
 Anjurkan keluarga untuk
memberi makanan / minuman
kesukaan pasien selama tidak
ada kontraindikasi.
 Berikan tetesan boraxglisern
pada sariawan
 Jelaskan tentang pentingnya
nutrisi bagi pasien
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang pemberian makanan
untuk penigkatan Hb dan
albumin
 Kolaborasi pemberian cairan
parenteral

4. Konstipasi Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan dengan keperawatan Constipation management
penyempitan lumen selama……………kontipasi ● Monitor tanda dan gejala
dan striktur pasien dapat teratasi Kriteria konstipasi

84
 Hasil:
❖ Pasien dapat BAB
❖ Tidak terdapat distensi
abdomen
❖ Bebas dari
ketidaknyamanan dan
konstipasi
❖ Bentuk feses lunak
● Monitor bising usus
● Monitor feses: frekuensi,
konsistensi dan volume
● Anjurkan klien konsumsi sayur
dan buah, mis: sayur dan apel
● Anjurkan klien minum air
putih hangat atau jus buah
● Kolaborasikan pemberian
laksatif

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Salah satu organ sistem pencernaan adalah kolon (usus besar) dan rektum
yang merupakan bagian akhir dari sistem pencernaan dan berfungsi untuk
menyelesaikan proses absorpsi, memproduksi beberapa vitamin, pembentukan
feses, dan mengeluarkan feses dari tubuh. Kolon dapat berubah fungsinya jika
mengalami gangguan, contohnya terdapat sel kanker.

Pada kasus kanker kolon, masalah keperawatan yang dapat diangkat adalah
konstipasi, diare, nyeri akut, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh, dan ansietas.

4.2 Saran
Setelah penulisan makalah ini, kami mengharapkan masyarakat pada
umumnya dan mahasiswa keperawatan pada khususnya mengetahui lebih dalam
tentang kanker kolon. Sedangkan bagi perawat, diharapkan hendaknya lebih
memahami konsep kanker kolon, burts abdomen, dan bulimia nervosa sehingga
dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien kanker kolon secara
komprehensif.

85
 DAFTAR PUSTAKA

Abbas, S. M., & Hill, A. G. (2009). Smoking is a major risk factor for wound
dehiscence after midline abdominal incision; case-control study. ANZ
Journal of Surgery, 79(4), 247–250. https://doi.org/10.1111/j.1445-
2197.2009.04854.x
Airlangga, Saktya. 2011. Asuhan keperawatan pada burst abdomen.
http://saktyairlangga.wordpress.com/2011/11/27/asuhan-keperawatan-burst-
abdomen/. (diakses pada tanggal 13 April 2017)
Alodokter. (2016). Gangguan pencernaan - Gejala, penyebab dan mengobati -
Alodokter. Retrieved May 5, 2017, from
http://www.alodokter.com/gangguan-pencernaan
Alodokter.com: Bulimia. 2015. Diakses online pada
http://www.alodokter.com/bulimia, 24 April 2017.
American Cancer Society, 2014. Colorectal Cancer Facts & Figures 2014-2016.
Atlanta: American Cancer Society.
American Psychiatric Association. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5®). Arlington, VA, American
Psychiatric Association
American Psychiatric Association. (2014). DSM-5 | Eating Disorders Victoria.
Anil Haripriya, V. D. P. S. V. B. H. (2015). Burst Abdomen : A Post-operative
Morbidity. International Journal of Scientific Study, 3(6), 177.
https://doi.org/10.17354/ijss/2015/417
Bender, T. W. (2017). What is new in Rome IV. Bulletin of the Evangelical
Theological Society, 23(2), 151–163. Retrieved from
http://aaron.swbts.edu/login?=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=
true&db=rfh&AN=ATLA0000666700&site=ehost-live
Black Joyce M, Hawks Jane Hokanson. 2014. Keperawatan Medikal Bedah
Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan Edisi 8. Singapore:
Elsevier

86
Bulechek, Gloria M., [et al.]. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC),
Sixth Edition. United States of America: Mosby Elsevier
Corwin, E. J., 2007. Handbook of Pathophysiology 3rd Edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
Devita, V. T., Lawrence, T. S. & Rosenberg, S. A., 2015. Cancer Principles &
Practice of Oncology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
Drossman, D. A. (2006). The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome
III Process. Gastroenterology, 130(5), 1377–1390.
https://doi.org/10.1053/j.gastro.2006.03.008
FKM-UI, 2007. Gizi dan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: PT. RajaGrafindo
Persada.
Fleming, M., Ravula, S., Tatishchev, S. F., & Wang, H. L. (2012). Colorectal
carcinoma: Pathologic aspects. Journal of Gastrointestinal Oncology, 3(3),
153–173. https://doi.org/10.3978/j.issn.2078-6891.2012.030
Frank, G. K. W. (2015). Advances from neuroimaging studies in eating
disorders. CNS Spectrums, 20, 391–400. doi:10.1017/S1092852915000012
Gabrielle H. van Ramshorst, Jeroen Nieuwenhuizen, Wim C. J. Hop, Pauline
Arends, J. B., & Lange, Johannes Jeekel, J. F. (2010). Abdominal Wound
Dehiscence in Adults: Development and Validation of a Risk Model. World
Journal Surgical, 34, 20–27.
G Parmar, A Gohil, V. H. (2008). Burst Abdomen – A Grave Postoperative
Complication. The Internet Journal of Surgery, Volume 20(1), 1–9.
Goyal, R., Sandhu, H. P. S., Kumar, A., Kosey, S., & Mehra, N. (2015).
Surveillance Method for Surgical Site Infection. Indian Journal of Pharmacy
Practice, 8(2), 54–60. https://doi.org/10.5530/ijopp.8.2.2
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2014. NANDA International Nursing
Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017, Tenth Edition. Oxford:
Wiley Blackwell
Indrawaty, S., Sosialine, E., Umar, F., Pahlemy, H., & Andrajati, R. (2011).
Pedoman Interpretasi Data Klinik. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia, 1.
Jamil, M. A. (2013). Gambaran Distribusi Kasus-kasus Emergency Pembedahan
87
 Digestif bagi Dewasa di RSUPHAM Tahun The Distribution of Emergency
Cases in Digestive Surgery for Adults in RSUPHAM on. Gambaran
Distribusi Kasus-Kasus Emergency E-Journal FK USU, 1(1). Retrieved from
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=51347&val=4098
Kasper, D. L. et al. penyunt., 2015. Harrison's Principles of Internal Medicine.
19th penyunt. New York: McGraw-Hill Education.
Kemenkes RI. 2012. “SITUASI PENYAKIT KANKER.”
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
kanker.pdf (April 10, 2017).
Khan, S., Verma, A. K., Ahmad, S. M., & Ahmad, R. (2010). Analyzing intra-
abdominal pressures and outcomes in patients undergoing emergency
laparotomy. Journal of Emergencies, Trauma and Shock, 3(4), 318–325.
https://doi.org/10.4103/0974-2700.70747
Kumar, V., Abbas, A. K. & Aster, J. C., 2008. Buku Ajar Patologi Robbins.
Jakarta: EGC.
Kumalasari, Arief Mutaqqin. 2011. Gangguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba
Medika
LeMone Priscilla, Burke Karen. 2008. Medical Surgical Nursing Critical
Thinking in Client Care. United States of America: Pearson
Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M. & Bucher, L., 2011. Medical-
Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems. 9th
penyunt. St. Louis: Elsevier Mosby, Inc.
Matytsina MD, PhD, Lyubov, Donald E Greydanus MD, Dr HC, Irina V
Babenko-Sorocopud MD, and Laura Matytsina MD. 2014. “Anorexia
Nervosa in Adolescence: Current Concepts of Medical and Psychological
Assessment and Management.” International Journal of Child and
Adolescent Health 7(3): 167–81.
https://search.proquest.com/docview/1626548167?accountid=31533.
Menita, Sherli. 2010. Bulimia Nervosa. Diakses online pada http://www.bulimia-
nervosa.com, 17 April 2016
Med Solutions. (2015). Abdomen imaging guidelines © 2009. ABDOMEN
IMAGING GUIDELINES.
88
Moorhead, Sue., [et al.]. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC):
measurement of health outcomes, Fifth Edition. United States of America:
Mosby Elsevier
Murali Krishna, D. M., Kumar, D. K. S., & Prasad, D. G. L. (2016). A Nested
Case Control Study of the Abdominal Wound Dehiscence in a Rural Hospital
in South India. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, 15(9), 31–48.
https://doi.org/10.9790/0853-1509043148
Novell, Richard (et.al.). 2013. Kirk’s General Surgical Operations: Sixth Edition.
China: Churchill Livingstone Elsevier.
https://books.google.co.id/books?id=XKhUglrLFvsC&printsec=frontcover
&hl=id#v=onepage&q&f=false (diakses pada tanggal 13 April 2017).
Nurarif, A. H. & Kusuma, H., 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing.
Perry, & Potter. (2009). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses,
dan praktik. Jakarta: EGC.
Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, 2015. Situasi Penyakit
Kanker, Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI.
Reel, Justine J. 2013. Eating Disorders: An Encyclopedia of Causes, Treatment,
and Prevention. Greenwood-ABC-CLIO: California
Sadock, Benjamin J. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2.
Jakarta : EGC
Sjamsuhidajat, R. & Jong, W. d., 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L. & Cheever, K. H., 2010. Brunner &
Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing 12th Edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Soetjiningsih. 2007. Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya. Jakarta :
CV. Sagung Seto
Soni, Pradeep (et.al.). 2015. Burst Abdomen: A Post-operative Morbidity.
International Journal of Scientific Study. 10.17354/ijss/2015/417.
http://www.ijss-sn.com/uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_sep_oa38_2015.pdf
(diakses pada tanggal 13 April 2017).
Tita Puspita Ningrum, C. I. (2016). GAMBARAN KARAKTERISTIK PASIEN
89
 WOUND DEHISCENCE MENURUT VARIABEL ROTTERDAM DI
RSUD KOTA BANDUNG. Jurnal Ilmu Keperawatan, IV(2), 111–115.
Tortora, G. J. & Derrickson, B., 2014. Principles of Anatomy and Physiology.
USA: John Wiley and Son Inc.
Wael Lotfy. (2009). Burst Abdomen : Is It a Preventable Complication ? Original
Article Burst Abdomen : Is It a Preventable Complication ?, (December),
131.
WHO. (2016). ICD-10 Version:2016. Retrieved May 5, 2017, from
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/XI
Wildes JE, Marcus MD, et all. 2010. The Treatment of Eating Disorders A
clinical Handbook. New York: The Guilford Press
World Health Organization (WHO). (2011). ICD-10 Transition. Family Practice
Management, 18, 39. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22184833
Yao, K., Bae, L., & Yew, W. (2013). Post-operative wound management.
Australian Family Physician, 42, 867–870. Retrieved from
http://www.racgp.org.au/afp/2013/december/post-operative-wound-
management/

90