SURAT PERNYATAAN PENJUALAN KENDARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (“Penjual”):

Nama : Mohammad Yoni

Alamat : Dsn. Kebonsari Rt/Rw 05/10 Kec. Yosowilangun, Lumajang

dengan ini menyatakan telah menjual kendaraan dengan rincian sebagai berikut (“Kendaraaan”):

No. BPKB : G3344698J

No. Polisi : N 6095 ZM

No. Rangka : MH1JBA11X9K105281

No. Mesin : JBA1E1104969

Tahun Pembuatan : 2009

kepada pembeli dengan identitas sebagai berikut (“Pembeli”):

Nama : Galuh Dian Maulana

Alamat : Jl. Argopuro 65 Rt/Rw 01/020 Kel. Citrodiwangsan, Lumajang

Yang pembaruan registrasi (balik nama) kepada Kantor Samsat terkait belum dilakukan oleh Pembeli
hingga tanggal surat pernyataan ini dibuat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Lumajang, 27 Desember 2018

PENJUAL PEMBELI

Mohammad Yoni Galuh Dian Maulana