SAMPOERNA

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertera dalam dokumentasi ini adalah lengkap, benar, akurat dan terkini. Saya selanjutnya juga menyatakan bahwa saya sudah dijelaskan dengan
baik mengenai keperluan pengumpulan, pemrosesan serta penggunaan data pribadi saya dan oleh karenanya dengan ini memberikan persetujuan untuk memungkinkan PT HM Sampoerna Tbk.
("Sampoerna") atau perwakilan resminya mengumpulkan informasi mengenai saya dan/atau outlet saya melalui berbagai cara, termasuk namun tidak terbatas pada informasi yang (i) saya
berikan secara langsung kepada Sampoerna (misal: penandatanganan perjanjian, pengisian formulir, menghubungi atau berkomunikasi dengan perwakilan Sampoerna, mengikuti
acara/kegiatan yang diselenggarakan atau didukung oleh Sampoerna); (ii) dikumpulkan secara otomatis, termasuk foto, audio atau video (misal: ketika menggunakan aplikasi / sistim atau
mengunjungi situs web milik (atau yang dilisensikan kepada atau dioperasikan oleh) Sampoerna; atau (iii) diperoleh dari pihak ketiga (misal: pemberi kerja saya, perwakilan saya atau informasi
yang tersedia secara umum/publik seperti pencarian di internet atau sosial media), untuk segala hal yang sewajarnya diperlukan dalam mengelola dan memproses hubungan bisnis saya atau
perwakilan saya dengan Sampoerna, termasuk agar Sampoerna dapat mematuhi peraturan perundangan yang berlaku, memberikan produk atau layanan yang terbaik, serta melakukan analisa
bisnis dan pengembangan usaha, sesuai dengan yang dijelaskan lebih lanjut dalam https://pmiprivacy.com/id/traders.

1. Kode Outlet TSW0000175

2. Nama Outlet KARMILAH

3. Alamat Outlet KP. KUBANGSARI RT.03/02 PAKENJENG KABUPATEN GARUT

OTHER

4. Nama Pemilik KARMILAH

5. Tempat Lahir KABUPATEN GARUT 6. Tanggal Lahir 10 / 07 / 1978

7. No Telepon 1

8. No Telepon 2

OWNER

9. Nama Pemilik KARMILAH

10. Tempat Lahir KABUPATEN GARUT 11. Tanggal Lahir 10 / 07 / 1978

12. No Telepon 1

13. No Telepon 2

14. Nama Pemilik

15. Tempat Lahir 16. Tanggal Lahir

17. No Telepon 1

18. No Telepon 2

OUTLET SURVEYOR

Nama Nama

Jabatan Jabatan

Tanggal Tanggal