CONTOH FORM SURAT PERNYATAAN (CPD *)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….…………………
NISN : …………………….…………………
Alamat : Jalan .................... . ........................... .. .....................
.
RT ... RW........, Kelurahan/Desa .. . . ....... . ... . ........... .. .
Kecamatan ............ . ...... . .....Kab/Kota.... .
.................. .

Dengan ini menyatak:an bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan
Peserta Didik Bam (PPDB) SMA Negeri/SMK Negeri*) Provinsi Jawa Tengah Tahun
Ajaran 202112022 dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya,
maupun cara perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan dalam
PPDB SMK pada pilihan kompetensi keahlian . ..... .. . . ...... .......... . **)

Demikian Surat Pemyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab,
dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pemyataan ini tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan
diterima dalam seleksi PPDB Tahun Ajaran 202112022.

.. . . . . ... . .. . . . .. . , ... Juni 2021

Mengetahui
Orangtua/Wali Yang membuat,

MATEREI Rp. 6.000,-

............ .... ..... ... . ..............

*) pilih yang sesuai

*) Sural pernyalaan dapal diketik atau ditulis Iangan pada kertas poloslbergaris
**) Khusus Calon Peserta Didik SMK Negeri