PT PLN (Persero)

FORMULIR PERMOHONAN RESTITUSI KESEHATAN

RK25002022090346

NIP : 9318628ZY Nama Pegawai : ARAHMAN RAMADHAN

No HP : 6285363054493 Grade : BAS01
Unit Induk : UIKL Sulawesi Kode Verifikasi : VER25002022090346

Data Pasien :

Hubungan Pasien : Istri/Suami Nama Pasien : RISDIANTI ALFINA

Nilai (Rp) : 425,000.00 No Kartu Pasien : 8000198702711909
Jenis Perawatan : KEHAMILAN Penerbit Kwitansi : KLINIK PELITA IBU
Tanggal Kwitansi : 27-09-2022 Diagnosa : Pemeriksaan Kandungan Konsultasi Dan
Pemberian Obat Penguat Kandungan

PENGESAHAN
Tanggal NIP & Nama
Pegawai 29-09-2022 14:49:36 9318628ZY-ARAHMAN RAMADHAN
Disetujui Petugas ADM SDM 30-09-2022 08:19:23 9313032FY-ISNANDAR. R

Jika dokumen ini dicetak maka jadikan satu dengan dokumen dari Penerbit Kwitansi (RS/KLINK/DOKTER/LAB/APOTEK)
untuk diserahkan ke Admin Pelayanan HC Regional Unit anda
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)