Anda di halaman 1dari 1

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Assalamualaikum Warrohmatullahi Wabarakatuh


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurrokhman Triamtono
Alamat : Jl. Anggur II No. 5 Blok AJ.1F 17 Desa Margasari, Kecamatan Tigaraksa
Kabupaten Tangerang 15720

Adalah Wali Santri/Santriwati dari :


Nama : Rahma Kayla El Fairy
No Stambuk : 38982
Kelas : 3 (tiga) – E
Konsulat : Tangerang (Banten)
Asrama : Qotar Down 102
Asal : Kabupaten Tangerang
Pondok Modern Darussalam Gontor Putri Kampus 2 Mantingan

Dengan ini menyatakan memberi izin / menitipkan anak saya kepada Konsulat Tangerang
(Banten) dalam rangka perpulangan masa liburan Semester I Tahun Ajaran 2022-2023. Semoga
proses perpulangan tersebut diberikan kelancaran dan keselamatan bagi Santri/Santriwati sampai
tujuan masing-masing, Amin Yaa Robbal’Alamin.

Demikian Surat Mandat ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Tangerang, 03 Oktober 2022

Pemberi Mandat,

Nurrokhman Triamtono

Anda mungkin juga menyukai