KOPERASI SIMPAN PINJAM

“AMANAH”
Jl. Raya Cigadog KM. 54 Sagaranten-Sukabumi 43181
Telp. 087820907232 Email: : ksuamanahmtsn1smi@gmail.com

SURAT KUASA ANGGOTA KOPERASI

Nomor Anggota

Yang bertanda tangan di bawah ini:

bahwa demi kelancaran pembayaran serta untuk pelunasan kewajiban kepada Koperasi
Amanah, maka dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada:
Nama : Muchamad Anwar Rajab, S.Si
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Alamat : Kp. Lodaya RT 009/RW 003Kel. Surade Kec. Surade
KTP No. : 3202243009700001
Instansi Tempat Bekerja : MTsN Sagaranten

Untuk melaksanakan :
1. Pemotongan iuran simpanan pokok sebesar Rp. 50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
satu kali selama menjadi anggota.
2. Pemotongan iuran simpanan wajib sebesar Rp. 20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
setiap bulan.
3. Pemotongan kewajiban lainnya yang berkaitan dengan usaha koperasi.

Surat Kuasa ini dapat dicabut kembali dan akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan dalam AD/ART Bab III Pasal Ayat 2 Poin 7, dengan terlebih dahulu
menyelesaikan segala bentuk kewajiban yang telah ditetap dalam AD/ART Koperasi
Amanah.

Demikian pernyataan dan kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sagaranten, 20 Agustus 2014

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Bendahara Pengeluaran MTsN Sagaranten

(Anggota Koperasi)