Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN EMPANG
SD NEGERI 3 EMPANG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SERIYAH
Orang tua/ Wali : UMAR USMAN

Dengan ini bahwa anak saya bernama :


Nama : FIRMANSYAH
Kelas : V (Lima)
No Induk/NISN : 195910107464331

Tidak lagi masuk sekolah karena :


-
-
-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk kepentingan
sekolah.

Wali Kelas V Empang


Orang Tua/Wali

Alimuddin, S.Pd ( )
NIP. 19650905 198605 1 001

Mengetahui
Kepala SD Negeri 3 Empang

Abdul Kasim, S.Pd


NIP. 19650608 198803 1 016

Anda mungkin juga menyukai