FORMULIR IDENTIFIKASI KASUS

I. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Alamat
6. Sekolah
7. Kelas
8. Asal Sekolah
9. Jarak Rumah ke Adzkia
10. Ke Adzkia naik
11. Jumlah saudara
12. Anak ke
13. Status keluarga
14. Tinggal bersama

II. IDENTITAS ORANG TUA SISWA

A. Ayah
1. Nama
2. Agama
3. Pekerjaan
4. Alamat rumah
5. Pendidikan terakhir
6. Gaji perbulan
B. Ibu
1. Nama
2. Agama
3. Pekerjaan
4. Alamat
5. Pendidikan terakhir

III. HOBBY DAN CITA-CITA SISWA

1. Hobi
2. Cita-cita

IV. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SISWA

A. Lamanya pendidikan
TK
SD

B. Pernah tidak naik kelas

C. Prestasi yang pernah didapat
TK
SD

D. Kebiasaan belajar

Terbiasa untuk belajar malam-malam

Belajar rutin setiap hari
Merasa malas dalam belajar
Belajar jika ada ulangan
Tidak tahu cara belajar yang baik
Belajar dengan cara menghafal
Sukar dalam mengemukakan pendapat
Belajar jika ada Pekerjaan Rumah
Belajar jika sempat
Belajar dengan cara membaca saja
Belajar dengan cara mengerjakan latihan soal
Pelajaran yang disenangi
Alasan
Pelajaran yang tidak disenangi
Alasan

E. Penggunaan waktu belajar

Tidak dapat memanfaatkan waktu luang

Waktu habis untuk membantu orang tua
Tidak dapat membagi waktu
Waktu habis untuk kegiatan ekstrakurikuler

F. Kegiatan Belajar Siswa

Ruang belajar khusus
Orang yang membantu dalam belajar
Lama belajar

G. Alat dan sumber belajar

Buku penunjang
Kalkulator