5.

LEMBAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN KERJA ATAS PERALATAN

PESAWAT ANGKAT

PERSETUJUAN
PROSEDUR KERJA PEMERIKSAAN KESELAMATAN KERJA
ATAS PERALATAN PESAWAT ANGKAT

Status Nama Jabatan Tanda tangan Tanggal

Dibuat Oleh … … … …

(Perusahaan)

Diperiksa Oleh … … … …

(Perusahaan)

Ditetapkan … … … …
Oleh

(Perusahaan)

Disetujui Oleh Direktorat Panas Bumi

(Pemerintah) Subdit Keteknikan dan Lingkungan Panas Bumi

 -2-

I. INFORMASI UMUM DAN DATA TEKNIS PERALATAN

NO. INFORMASI DAN DATA KETERANGAN

1. Nama Peralatan
2. Pemilik Peralatan
3. Pengguna Peralatan
4. Digunakan Untuk
5. Manufaktur
6. Jenis Sertifikasi Baru / Resertifikasi / Repair /
Alterasi / Modifikasi
7. Hari / Tanggal Pengujian
8. Lokasi Pengujian
9. Lokasi Penggunaan
10. Perusahaan Jasa Inspeksi Teknik
(PJIT)
11. Tahun Dibuat
12. Tahun Digunakan
13. Nama Operator Pesawat Angkat
14. Surat Ijin Operator (SIO)
dikeluarkan oleh
15. No. SIO / Masa Berlaku
16. Jenis Pesawat Angkat
17. No. Item
18. No. Seri
19. Merk & Tipe / Kapasitas
Maksimum
20. Model
21. Panjang Boom
22. Radius
23. Maksimum Tinggi Angkat
24. Berat Angkat
25. Kecepatan
a. Main Host
b. Auxilary Winch
c. Slewing
d. Travelling
26. Manufaktur Pesawat Angkat
27. Dimensi Garpu
28. Peralatan Keselamatan Kerja
29. Penggunaan
 -3-

II. PENELAHAAN DOKUMEN

Ya /
No. Deskripsi Tidak Keterangan / Catatan
Ada
1. Spesifikasi Perencanaan dan
Table Beban (Load Chart)
2. Perhitungan Perencanaan
3. Manufacture Data Record dan
Test Report
3. Gambar / Sketsa Peralatan
4. Material yang digunakan
5. Spesifikasi sambungan
6. Sumber tenaga yang
digunakan
7. Petunjuk Operasi (Manual
Operation) dan perawatan
8. Data histori (Catatan
Perawatan)
9. Prosedur NDT yang telah
disetujui oleh NDT Level III
10. ITP (Inspection Test Plan)
yang telah disetujui oleh
Direktorat Panas Bumi -
DJEBTKE
11. Hasil laporan NDT
12. Prosedur pemeriksaan dan
pengujian yang telah
disetujui oleh Direktorat
Panas Bumi - DJEBTKE
13. Sertifikat Operator Pesawat
Angkat yang dikeluarkan
oleh Direktorat Panas Bumi –
DJEBKTE / Direktorat
Jenderal di lingkungan
Kementerian ESDM
14. SKT Panas Bumi dari Pemilik
Pesawat Angkat
15. SKT Panas Bumi dari PJIT
16. Fotokopi sertifikat inspektur
bagi Petugas dari PJIT
17. Sertifikat Wire / Chain
 -4-

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Fungsi Keterangan /

No. Deskripsi
Ada Tidak Bagus Tidak Catatan
1. Frame Construction : Out Rigger Assy
a) Stabilizer Box
b) Stabilizer Arm
c) Jack
d) Outrigger
shoes
e) Outrigger lock
f) Wield Joint
2. Frame Construction : Turn Table
a) Slewing ring
Bearing
b) Cone Roller
c) Bearing Path
d) Wield Joint

3. Equipment Construction
a) Master Clutch
b) Transmision
4. Steering
a) Crawler
Steering
b) F/Wheel
Steering
c) R/Wheel
Steering
5. Breake (Rubber
Type)
a) Travelling
Brake
b) Parking Brake
c) Emergency
Brake
6. Swing Clutch and
Brake
a) Clutch lining
b) Lining Shoes
c) Lever, pin &
bolts
d) Pushing
Cylinder
e) Guard Cover
7. Travelling Clutch
and Brake
(Crawler)
 -5-

Kondisi Fungsi Keterangan /

No. Deskripsi
Ada Tidak Bagus Tidak Catatan
a) Clutch lining
b) Lining shoes
c) Clutch
housing
d) Jaw/gear
clutch
e) Pushing
Cylinder
f) Guard &
Cover
8. Swing Gear Box
9. Travelling Gear
Box
Main Load Hoist Winch
10. Winch Mounting
11. Drum
12. Brake Shoe &
Lining
13. Brake Housing
14. Clutch shoe &
lining
15. Clutch housing
16. Level, pin, &
bolts
17. Cylinder
a) Pushing cycl.
(hyd)
b) Pushing cyl.
(air)
18. Ratched
19. Free falls
attachment
a) Chain drive
gear
b) Drive Chain
c) Clutch
Auxiliary Load Hoist Winch
20. Winch Mounting
21. Drum
22. Brake Shoe &
Lining
23. Brake Housing
24. Clutch shoe &
lining
25. Clutch housing
 -6-

Kondisi Fungsi Keterangan /

No. Deskripsi
Ada Tidak Bagus Tidak Catatan
26. Level, pin, &
bolts
27. Cylinder
a) Pushing cycl.
(hyd)
b) Pushing cyl.
(air)
28. Ratched
29. Free falls
attachment
a) Chain drive
gear
b) Drive Chain
c) Clutch
Hydraulic Components
30. Hydraulic pump
31. Hydraulic lines
32. Hydraulic Motor
a) Main load hoist
b) Aux. load hoist
c) Boom Hoist
d) Swing
33. Hydraulic
Cyclinder
a) Boom lift
b) Telescopic
c) Outriggers
d) Steering
e) Axie/ossilation
34. Hydraulic Valve
a) Relief
b) Main load hoist
c) Aut. Load hoist
d) Boom hoist
e) Swing
f) Telescopic
g) Steering
h) Axie/Ossilatio
n
i) Outrigger
35. Hydraulic Swivel
36. Hydraulic tank
37. Hydraulic filter
38. Hydraulic
Accomulator
 -7-

Kondisi Fungsi Keterangan /

No. Deskripsi
Ada Tidak Bagus Tidak Catatan
39. Pneumatic
Component
a) Compressor
b) Tank & Safety
valve
c) Pressure lines
d) Control valve
e) Pre & Air
cleaner
f) Air lubrication
Boom and Fly Jib
40. Main chord
41. Brace/lacing
42. Guide Sheaves
43. Head Sheaves
44. Hoist guard &
roller
Telescopic Boom
45. Main boom
46. Telescopic section
47. Guide Sheaves
48. Sheaves
Guard/Cover
49. Hoist guard &
roller
50. Boom pivot
51. Sliding wear
peds
52. Lift. Cyl Mounting
Auxiliary Boom (Fly Jib)
53. Main chord
54. Brace/lacing
55. Head Sheaves
56. Sheaves
guard/cover
57. Hoist guard &
roller
58. Boom connector
59. Boom pivot
Steel Wire Ropes On Main Boom
60. Main load hoist
61. Boom hoist
62. Upper pendant
ropes
63. Insert pendent
ropes
 -8-

Kondisi Fungsi Keterangan /

No. Deskripsi
Ada Tidak Bagus Tidak Catatan
64. Lower pendant
ropes

Steel Wire Ropes On Auxiliary Boom or Fly Jib

65. Auxiliray load
hoist
66. Front pendent
ropes
67. Rear pendant
ropes
Hook and Attachment : Mast Boom, Aux. and Attachment
68. Sheaves
a) Grooves
b) Grooves
flanges
c) Bearing
d) Shaft
e) Sheaves Guard
f) Rope Guard
g) Lubrication
69. Trunlon
70. C/Weight & Bolt
71. Socket
72. Hook nut &
bearing
73. Hook
74. Safety
latch/catch
Others
75. Operator cabin
76. Drive cabin
77. Door and
Window
78. Wiper
79. Lamps
80. Ladder & railing
81. Decker
82. Work Away &
railing
83. Mirror
84. Horn
85. Indicator and
gauges
 -9-

Kondisi Fungsi Keterangan /

No. Deskripsi
Ada Tidak Bagus Tidak Catatan
a) Engine oil
pressure
b) Engine oil
temperature
c) Hyd. Oil
Pressure
d) Air Pressure
e) Clutch Oil
Pressure
f) Clutch Oil
Pump
g) Water Cool
Temp.
h) Ampere
i) Voltage
j) Tachometer
k) Travelling lamp
l) Travelling
alarm
86. Fuses
87. Fire Extinguisher
88. Signal leaf plate
89. Disconnect
Switch

IV. MOTOR PENGGERAK UTAMA

a. nama pemanufaktur : .....
b. nomor seri : .....
c. tahun pembuatan : .....
d. tahun penggunaan : .....
e. Tenaga
1) Voltage : .....
2) Ampere : .....
3) HP : ....

V. UKURAN SELING
a. Utama : .....
b. Bantu : .....
c. Boom : .....

VI. FORK
a. Pemanufaktur : .....
b. Nomor Seri : .....
c. Ukuran : .....
 -10-

VII. MAIN HOOK BLOCK

a. Pemanufaktur : .....
b. Model : .....
c. Nomor Seri : .....
d. Kapasitas : .....

VIII. JIB / WHIP LINE HOOK

a. Pemanufaktur : .....
b. Model : .....
c. Nomor Seri : .....
d. Kapasitas : .....

IX. TEST FUNGSI

No. Jenis Tes Tanpa Beban Dengan Beban

1. Pengangkatan dan Penurunan (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Seling Layak) Layak)

2. a. Pengangkatan dan Penurunan (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Boom Layak) Layak)

b. Gerak Geser Troller dan (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Bridge Layak) Layak)

3. Operasi Rem dan Kopling (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Layak) Layak)

4. Batas Jangkau dan Penguncian (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Layak) Layak)

5. Piranti Pengaman (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Layak) Layak)

6. Gerak Pesawat Angkat (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Layak) Layak)

7. Penyalaan Lampu (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Layak) Layak)

8. Gerak Putar (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Layak) Layak)

9. Kecepatan naik turun kait bantu

Minimum. (Layak / Tidak (Layak / Tidak
Layak) Layak)

Maksimum. (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Layak) Layak)

10. Kecepatan naik turun kait

utama (Layak / Tidak (Layak / Tidak
Minimum. Layak) Layak)

Maksimum. (Layak / Tidak (Layak / Tidak

Layak) Layak)
 -11-

X. TEST BEBAN

1. Uji Dinamis

Tinggi / Beban
Sudut Radius
Beban Uji Panjang Kerja
No. Boom Kerja Hasil Catatan
(Ton) Boom Aman
(Derajat) (M)
(M) (Ton)
A. MAIN HOIST
1.
2.
3.
B. AUX HOIST
1.
2.
3.

2. Uji Statik

No. Beban Uji Tinggi / Sudut Beban Radius Hasil Catatan

(Ton) Panjang Boom Kerja Kerja
Boom (Derajat) Aman (M)
(M) (Ton)
A. MAIN HOIST
1.
2.
3.
B. AUX HOIST
1.
2.
3.

XI. FAKTA LAIN DI LAPANGAN / CATATAN LAIN

1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. Dan lain – lain
 -12-

Hari, Tanggal – Bulan – Tahun

No. Instansi / Nama Jabatan Tanda Tangan

Perusahaan
1. Direktorat
Panas Bumi
... ... ...
... ... ...
2. Perusahaan
Pemilik
Peralatan ... ... ...
... ... ...
3. Perusahaan
Jasa Inspeksi
Teknik ... ... ...
... ... ...

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal, 29 Agustus 2012

Direktur Jenderal Energi Baru,

Terbarukan dan Konservasi Energi

Dr. Ir. Kardaya Warnika