Mempawah, …….

Kepada Yth.
Mempawah

Lampiran : 3 (Tiga) Berkas

Perihal : Permohonan Izin Reklame

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat Tinggal :
3. Badan Usaha :
4. Bentuk Jenis Usaha :
5. NPWPD :
6. Alamat Badan Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Reklame Baru, sebagai berikut :

a. Jenis Reklame :
b. Isi Ringkas :
c. Ukuran :
d. Lokasi Pemasangan :
e. Letak Pemasangan :
f. Jumlah :
g. Jumlah Sisi :
h. Lain – lain dengan lampiran surat-surat sebagai berikut :

h.1 NPWPD / Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD)

h.2 Rekaman Kartu Tanda Penduduk
h.3 Reklame atau Rencana Reklame (Gambar Produk) lengkap dengan isi reklame
h.4 Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik persil atau bangunan (bagi
penyelenggara reklame yang terletak di luar prasarana kota)
h.5 Surat Kuasa Bermaterai (Bagi yang dikuasai)
h.6 Izin Reklame Sebelumnya (Jika Perpanjangan)
h.7 Rekomendasi dari Dinas teknis terkait apabila kon struksi reklame telah berumur
lebih dari 5 (lima) tahun

Demikian disampaikan atas dan kerjasama diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
Pemohon

(* coret yang tidak perlu