FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IZIN PEMASANGAN BILLBOARD, SELEBARAN, PAMPHLET DAN SPANDUK

YANG BERSIFAT KOMERSIAL

No. Pendaftaran:
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
:

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :
Yth. Camat
di
()
Permohonan Rekomendasi
Izin Pemasangan Billboard,
Selebaran, Pamphlet dan Spanduk
Yang Bersifat Komersial

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
:
2. Pekerjaan
:
3. Alamat (sesuai KTP)
:
4. NPWP
:
5. No. Telp./HP
:
6. Nama Perusahaan/Badan Hukum:
7. Jabatan dalam perusahaan
:
Dengan ini Kami mengajukan Rekomendasi Izin Pemasangan Billboard,
Selebaran, Pamphlet dan Spanduk Yang Bersifat Komersial, dengan data-data
sebagai berikut:
1. Nama Usaha
:
2. Alamat
:
3. Luas Tempat Usaha
:
4. Lokasi
a. Desa/Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten
:
5. Status Tanah
:
dengan Akte/Sertifikat
Nomor
6. Bentuk Usaha
:
Demikian surat permohonan Rekomendasi Izin Pemasangan Billboard,
Selebaran, Pamphlet dan Spanduk Yang Bersifat Komersial ini kami buat
dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan
keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar,
maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Rekomendasi Izin Pemasangan
Billboard, Selebaran, Pamphlet dan Spanduk Yang Bersifat Komersial yang telah
kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)
Hormat Kami
Materai
Rp.6000

Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

CEKLIST PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

LAMPIRAN PERMOHONAN

ADA

TIDAK

KETERANGAN

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy lunas PBB tahun
terakhir
Untuk
pemasangan
bukan di atas tanah/Bangunan
milik pemerintah Kabupaten
Karawang;
3. Fotocopy
Akta
Pendirian
Perusahaan;
4. Surat
Pernyataan
bahwa
lokasi/tanah
tidak
dalam
sengketa (untuk pemasangan di
luar
daerah
milik
jalan),
diketahui lurah/kades;
5. Untuk pemasangan billboard,
harus
melampirkan
Surat
pernyataan bahwa lokasi tidak
merusak jalan/tidak menganggu
arus lalu lintas jalan/tidak
mengganggu keindahan kota,
diketahui oleh UPTD Ciptakarya.
6. Izin tetangga.
7. Surat pernyataan kesanggupan
menjaga K3 lingkungan.

Catatan :
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir
permohonan.
2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis
persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon.
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Petugas Loket

(__________________)