LAMPIRAN A : FORMULIR SURAT PENYAMPAIAN PENAWARAN PRAKUALIFIKASI

Nomor : (Kota), (Tanggal)

Perihal : Penyampaian Penawaran Prakualifikasi

Kepada Yth,
Panitia Pengadaan Badan Usaha
Proyek Kerjasama Pengolahan Sampah di TPA Manggar

Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Proyek Kerjasama Pengolahan Sampah di
TPA Manggar, saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
No. Identitas :
Alamat :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Dengan ini mengajukan Penawaran Prakualifikasi untuk mengikuti Proses Prakualifikasi dalam
rangka seleksi calon Badan Usaha Proyek dimaksud. Sesuai dengan ketentuan Bagian II-G Dokumen
Prakualifikasi, saya juga menyatakan bahwa :
a. Berdasarkan surat [•] (sesuai akte pendirian/perubahannya/Surat Kuasa, disebutkan secara
jelas nomor akte pendirian/perubahan/Surat Kuasa dan tanggalnya), saya secara hukum
mempunyai kewenangan bertindak untuk dan atas nama [•];
b. Memberi kewenangan kepada Panitia Pengadaan Badan Usaha yang melakukan pemeriksaan
secara menyeluruh atau due dilligence yang diperlukan dalam rangka verifikasi informasi yang
kami sampaikan berkaitan dengan Proses Prakualifikasi ini;
c. Menjamin kebenaran informasi yang kami sampaikan dalam Pernyataan Kualifikasi ini
sehubungan dengan Proses Prakualifikasi;
d. Perusahaan saya tidak sedang dalam pengampunan, tidak sedang dipailitkan, tidak sedang
dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani perkara pidana;
e. Tidak ikut serta Proses Prakualifikasi ini melalui Peserta lain secara langsung (sebagaimana
diatur pada Bagian II-G.2.4. Dokumen Prakualifikasi).
Saya menjamin bahwa saya menerima kriteria Prakualifikasi seperti ditetapkan dalam Dokumen
Prakualifikasi tertanggal [•] tentang Pelaksanaan Proyek ini dan mengesampingkan setiap hak untuk
memuntut atau menggugat ke Pengadilan, atau mengambil langkah-langkah hukum lainnya
terhadap Pemerintah Kota Balikpapan dan otoritas pemerintah lainnya yang terlibat dalam
Pelaksanaan Proyek yang bisa menggagalkan atau menghambat Proses Prakualifikasi, Proses
Pelaksanaan Penawaran, Pemberian Kontrak dan kegiatan terkait lainnya.

1
Hormat saya
Wakil Resmi untuk [Nama Perusahaan] KONSULARISASI
Hanya untuk badan hukum asing
Materai Rp.6.000,-
.............................................
(Nama Wakil Resmi Perusahaan)