NAMA : RAHMAD SETIAWAN

NIM : PO0220221033

TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

SOAL :

Model Dokumentasi

1. SOR (Source Oriented Record)

2. POR (Problem Oriented Record)
3. PROGRES NOTE
4. CBE (Charting By Exception)
5. PIE (Problem Intervention & Evalution)
6. FOCUS-DAR

Jawabannya :

1. SOR (Source Oriented Record)

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi .model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelolah pencatatan.
Dokumentasi ini di buat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi. Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri daridokter,
perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi, dan lainya membuat catatan terhadap tindakan
keperawatan pada pasien. Catatan dokter akan di buat oleh dokter, catatan perawat akan
dibuat oleh perawat, catatan bidan akan di buat oleh bidan, catatan ahli gizi akan di buat ahli
gizi dan catatan fisioterapi akan di buat oleh fisioterapi.
Model dokumentasi ini dapat di buat dengan formulir grafik. Format pemberian obat, format
catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan-perawatan dan
perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik. Formulir
masuk rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan
kerluarga.
Komponennya terbagi menjadi 5 bagian yaitu :
 Lembar penerimaan berisi mengenai biodata
 Lembar instruksi dokter
 Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis
 Catatan perawat
 Catatan dan laporan khusus.
2. POR (Problem Oriented Record)
Adalah model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Dr. lawrence weed
yang pertama kali memperkenalkan pendekatan ini, ia berasal dari amerika serikat.
Adapun komponen model dokumentasi POR yaitu:
a. Data dasar
Merupakan kumpulan infomasi tentang klien yang berisi semua onformasi yang telah
dikaji dari klien sejak pertama masuk rumah sakit.data ini meliputi riwayat klien
tentang keadaan umum klien, riwayat kluarga, keadaan penyakit yang di alami
pasien, tindakan keperawatan yang perna di berikan, pemeriksaan fisik dan data
penunjang
b. Daftar masalah
Adalah hasil penafsiran dari data besar atau hasil analisis dari perubahan data.
Daftar ini meliputi data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai
dengan tanggal indentifikasi masalah. Daftar masalah masalah pertama kali di tulis
perawat dan pertama kali bertemu klien ataupun orang yang diberi tanggung jawab
untuk menuliskannya.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
Adalah rencana yang dapat dikembangkan secara spisifik untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen yaitu :
pemeriksaan diagnostic, manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi, dan
pendidikan kesehatan.
d. Catatan perkembangan
Adalah catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap
masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan
mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangannya dari setiap
masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat di gunkan dalam bentuk
SOAP, SOAPIRER. PIF

3. PROGRES NOTE
Progres Note ialah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam
keperawatan. Pada metode ini di bedakan menjadi 3 pendokumentasian yaitu : catatan
perawat, flowsheet (lembar alur) dan discharge notes.
a. Catatan perawat
 Pengkajian
 Tindakan keperawatan mandiri
 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet )
Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
 berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV,
BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat
c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan
lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang
akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
 Menguraikan tindakan keperawatan
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu
seperti menggunakan obat dan lain
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
 Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
2) Informasi untuk klien hendaknya :
 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien
 Menjelaskan langkah
 langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakanobat di rumah,
perlu diberi petunjuk tertulis.
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukanasuhan mandiri
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang
dapatdihubungi klien.
4. CBE (Charting By Exeption
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitumengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untukasuhan langsung pada
klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudahuntuk mencari data yang penting,
pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebihmudah melacak respons klien dan lebih murah
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
 Lembar alur (flowsheet)
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera
digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
b. Keuntungan :
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
 Data Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. yang
tidak normal nampak jelas.
 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
c. Kerugian
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion danEvaluation ). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Format PIE tepat digunakan untuk
 sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh
dan diberitanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan,
akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada
tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
a. Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
jangkawaktu yang lama dengan masalah yang kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”
 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatanyang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik
 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan
masalah pasifik.
 (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal inidigunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Focus dapat dipergunakan untuk
menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses
a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR (Data– Action–Response)
dengan 3 kolum :
 Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang
mengandungdokumentasi fokus.
 Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang
akandilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
ataukeperawatan.