Formulir – 25

PERNYATAAN YUDANSHA

- Diisi rangkap 4 (empat) yaitu untuk PB; Pengprov, Pengkab atau Pengkot; Pengdo
- Diisi diketik atau tulisan tangan dengan huruf cetak

Kepada Yth. :
PB PERKEMI
Pusdiklat Kempo “Sidharta A. Martoredjo”
Jl. C.62, Jatimakmur, Pondok Gede - Bekasi - 17413
Jawa Barat

Salam Persaudaraan,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan/sekolah* :
Alamat : JL.
Alamat : KAB.
Telepon/HP :
e-mail :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa setelah pelantikan saya sebagai Kenshi Pemegang Sabuk Hitam (Yudansha), saya akan
tetap berlatih dengan lebih giat ;
2. Bahwa saya akan mengamalkan Kempo dengan seksama dan dengan bertanggungjawab;
3. Bahwa saya menyadari adanya sanksi-sanksi jika ternyata saya tidak mentaati ketentuan
Organisasi termasuk sanksi penurunan tingkat dan pemberhentian sebagai anggota;
4. Bahwa saya akan menjunjung tinggi martabat Korps Majelis Sabuk Hitam dan senantiasa
mempertinggi keterampilan dan kehormatan sebagai Kenshi Pemegang Sabuk Hitam;
5. Bahwa kesempatan ujian saya untuk tingkat yang lebih tinggi akan hilang, jika ternyata saya
tidak berlatih dan melatih serta tidak berdedikasi kepada Organisasi.

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

16 Januari , 2023
Yang Bertandatangan,

Tembusan :
1. MSH Pusat.
2. Pengprov Aceh
3. Pengkab atau Pengkot* Pidie
4. Pengdo Kota Sigli

* Coret yang tidak perlu.