YAYASAN PENDIDKAN ISLAM AL FATAH

MADRASAH IBTIDAIYAH AL FATAH

DESA CIKADU – KEC WATUKUMPUL – KAB PEMALANG
BH. Akta Notaris Nomor : 07 Tanggal 17 Septrmber 1984

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

KELOMPOK KERJA PENYUSUNAN RKM

Pada hari ini senin tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu empat belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama masyarakat sekolah/madrasah,
melalui forum musyawarah Pemilihan dan Pembentukan Kelompok Kerja RKM (KKRKM)
MI, yang dihadiri oleh anggota masyarakat madrasah sebanyak empat orang, dalam rangka:
Pembentukan KKRKM : MI Al Fatah
Lokasi : Desa Cikadu
Kecamatan Watukumpul
Kabupaten Pemalang
Dengan ini menyatakan bahwa:
KKRKM MI telah dipilih sesuai hasil musyawarah dan dengan penuh tanggung jawab serta
tanpa tekanan dari pihak manapun. Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:

NO NAMA ALAMAT PENDIDI KAN UNSUR

1 Siti Darojah, S.Pd.I Desa Majalangu S1 Kepala Madrasah

2 Tohid, S. Pd.I Desa Cikadu SLTA Ketua Yayasan

3 NB Budi Riyanto Desa Cikadu SLTA Komite Madrasah

4 Akhmad Zaenul Ibad, S.Pd.I Desa Majalangu S1 Guru Madrasah

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cikadu, 12 April 2014

Kepala Madrasah,

Siti Darojah, S.Pd.I

NIP. 196610092000032003
 YAYASAN PENDIDKAN ISLAM AL FATAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FATAH
DESA CIKADU – KEC WATUKUMPUL – KAB PEMALANG
BH. Akta Notaris Nomor : 07 Tanggal 17 Septrmber 1984

SURAT KEPUTUSAN
Nomor: MIS.31/29/IV/2010

Sesuai dengan Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Kelompok Kerja Penyusunan RKM
pada hari senin tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu empat belas , maka telah terpilih
anggota KKRKM sebagai berikut:

NO NAMA JABATAN

1 Siti Darojah, S.Pd.I Kepala Madrasah

2 Tohid, S. Pd.I Ketua Yayasan

3 NB Budi Riyanto Ketua Komite

4 Akhmad Zaenul Ibad, S.Pd.I Guru

Keanggotaan Kelompok Kerja Penyusunan RKM berakhir setelah tugas KKRKM dinyatakan
selesai.

Ditetapkan di : Cikadu
Pada tanggal : 12 April 2014

Kepala Madrasah,

Siti Darojah, S.Pd.I

NIP. 196610092000032003
 YAYASAN PENDIDKAN ISLAM AL FATAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FATAH
DESA CIKADU – KEC WATUKUMPUL – KAB PEMALANG
BH. Akta Notaris Nomor : 07 Tanggal 17 Septrmber 1984

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI KETUA KKRKM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Siti Darojah, S.Pd.I

Alamat : Desa Majalangu
Kec Watukumpul
Kab Pemalang
Pekerjaan : Kepala Madrasah
No. Telpon : 087733342023

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan seluruh tugas sebagai Ketua KKRKM yang
meliputi:
1. Melakukan koordinasi dengan sesama anggota untuk menyusun RKM;
2. Mengumpulkan data terkait profil sekolah/madrasah;
3. Menyusun RKM dan RKAM sesuai dengan kaidah penyusunan RKM dan
RKAM yang baik;
4. Melakukan konsultasi RKM ke masyarakat sekolah/madrasah untuk mendapatkan
masukan;
5. Melakukan sosialisasi RKM dan RKAM kepada masyarakat dan pemangku
kepentingan untuk mendapat dukungan terhadap RKM;
6. Melakukan pemutakhiran RKM.

Demikian pernyataan ini saya buat secara sukarela dan penuh tanggungjawab.

Cikadu, 12 April 2014

Yang Menyatakan,

Siti Darojah, S.Pd.I

NIP.19800317 200710 1 001
 YAYASAN PENDIDKAN ISLAM AL FATAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FATAH
DESA CIKADU – KEC WATUKUMPUL – KAB PEMALANG
BH. Akta Notaris Nomor : 07 Tanggal 17 Septrmber 1984

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI ANGGOTA KKRKM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Akhmad Zaenul Ibad, S.Pd.I

Alamat : Desa Majalangu
Kec Watukumpul
Kab Pemalang
Pekerjaan : Guru
No. Telpon : 087711646645

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan seluruh tugas sebagai anggota KKRKM yang
meliputi:
1. Melakukan koordinasi dengan sesama anggota untuk menyusun RKM;
2. Mengumpulkan data terkait profil sekolah/madrasah;
3. Menyusun RKM dan RKAM sesuai dengan kaidah penyusunan RKM dan
RKAM yang baik;
4. Melakukan konsultasi RKM ke masyarakat sekolah/madrasah untuk mendapatkan
masukan;
5. Melakukan sosialisasi RKM dan RKAM kepada masyarakat dan pemangku
kepentingan untuk mendapat dukungan terhadap RKM;
6. Melakukan pemutakhiran RKM.

Demikian pernyataan ini saya buat secara sukarela dan penuh tanggungjawab.

Cikadu, 12 April 2014

Yang Menyatakan

Akhmad Zaenul Ibad, S.Pd.I

NIP. -
 YAYASAN PENDIDKAN ISLAM AL FATAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FATAH
DESA CIKADU – KEC WATUKUMPUL – KAB PEMALANG
BH. Akta Notaris Nomor : 07 Tanggal 17 Septrmber 1984

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI WAKIL KETUA KKRKM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Tohid
Alamat : Desa Cikadu
Kec Watukumpul
KabPemalang
Pekerjaan : Perangkat Desa
No. Telpon :-

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan seluruh tugas sebagai Wakil Ketua KKRKM yang
meliputi:
1. Melakukan koordinasi dengan sesama anggota untuk menyusun RKM;
2. Mengumpulkan data terkait profil sekolah/madrasah;
3. Menyusun RKM dan RKAM sesuai dengan kaidah penyusunan RKM dan
RKAM yang baik;
4. Melakukan konsultasi RKS/M ke masyarakat sekolah/madrasah untuk mendapatkan
masukan;
5. Melakukan sosialisasi RKM dan RKAM kepada masyarakat dan pemangku
kepentingan untuk mendapat dukungan terhadap RKM;
6. Melakukan pemutakhiran RKM.

Demikian pernyataan ini saya buat secara sukarela dan penuh tanggungjawab.

Cikadu, 12 April 2014

Yang Menyatakan

Tohid
 YAYASAN PENDIDKAN ISLAM AL FATAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FATAH
DESA CIKADU – KEC WATUKUMPUL – KAB PEMALANG
BH. Akta Notaris Nomor : 07 Tanggal 17 Septrmber 1984

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI ANGGOTA KKRKM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : NB Budi Riyanto

Alamat : Desa Cikadu
Kab Watukumpul
KabPemalang
Pekerjaan : Perangkat Desa
No. Telpon :-

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan seluruh tugas sebagai anggota KKRKM yang
meliputi:
1. Melakukan koordinasi dengan sesama anggota untuk menyusun RKM;
2. Mengumpulkan data terkait profil sekolah/madrasah;
3. Menyusun RKM dan RKAM sesuai dengan kaidah penyusunan RKM dan
RKAM yang baik;
4. Melakukan konsultasi RKM ke masyarakat sekolah/madrasah untuk mendapatkan
masukan;
5. Melakukan sosialisasi RKM dan RKAM kepada masyarakat dan pemangku
kepentingan untuk mendapat dukungan terhadap RKM;
6. Melakukan pemutakhiran RKM.

Demikian pernyataan ini saya buat secara sukarela dan penuh tanggungjawab.

Cikadu, 12 April 2014

Yang Menyatakan

NB Budi Riyanto