DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN
PADA POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
BAB STANDAR KRITERIA
BAB I 1.1 Analisis kebutuhan
PPP masyarakat dan
Perencanaan Puskesmas
1.2 Pembahasan bersama
masyarakat untuk
mengetahui respon thd
mutu dan kinerja
pelayanan
1.3 Peluang
pengembangan upaya
pusk. dan pelayanan
diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
1.4 Perencanaan
operasional Puskesmas
disusun secara terintegrasi
1.5 Pemimpin dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas wajib
memonitor
2.1 Jenis- jenis pelayanan
puskesmas memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
masyarakat
2.2 Informasi tentang
kegiatan Puskesmas
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
1. SK Penetapan jenis pelayanan. Brosur,
Papan pemberitahua dan Poster
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
3. RUK dan RPK
4. Notulen rapat penyusunan perencanaan
5. Renstra
6. POA
1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyarakat terhadap mutu
2. Hasil identifikasi
3. Analisis umpan balik masyarakat
1. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
tindak lanjut
2. Bukti inovasi dalam perbaikan program di
Pusk
3. Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja
dan / penggunaan teknologi intuk
perbaikan mutu
1. Renstra lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas
1.SOP menotoring
2.Bukti monitoring
3.SK Penetapan indikator prioritas
4.Analisis hasil monitoring
5.Revisi rencana kegiatan berdasarkan hasil
monitoring
1. idem
1. Rekam bukti pemberian informasi kepada
LP/LS tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan

2.3 Akses masyarakat thd
pengelola dan pelaksana
pelayanan
2.4 Penjadwalan
pelayanan disepakati
bersama
2.5 Penyelenggaraan
pelayanan dan upaya
puskesmas didukung oleh
suatu mekanisme kerja
2.6 Adanya umpan balik
dan penanganan keluhan
pengguna pelauyanan
3.1 Kinerja puskesmas dan
penyelenggaraan upaya
puskesmas dianalisis
sebagai bahan perbaikan.
Hasil dibahas dan TL
3.2 Evaluasi meliputi
pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator
kinerja puskesmas
kegiatan puskesmas
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian infomasi
1. Hasil evaluasi tentang akses thd petugas
yg melayani program dan akses thd
puskesmas
2. Hasil evaluasi kemudahan untuk
memperoleh pelayanan
3. Jadwal pelayanan dan pelaksanaan
4. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan puskesmas
5. Media komunikasi
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
2. Hasil evaluasi apakah sudah sesuai dengan
jadwal
1. SOP Koordinasi dan integrasi
2. Bukti pendokumentasian dan pencatatan
kegiatan
3. SOP tentang kajian masalah spesifik
4. Hasil kajian terhadap masalah – masalah
yang potensial yan g terjadi
5. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
6. Bukti pemberian informasi
7. SOP koordinasi dalam pelaksanan program
8. SK tentang penerapan manajemen risiko
1. SOP keluhan dan umpan balik
2. Media komunikasi untuk penyampaian
umpan balik
3. Hasil analisis dan RTL keluhan dan uimpan
balik
1. SOP penilaian kinerja
2. Rencana monitoring dan penilaian kinerja
dan tindak lanjut
1. Kaji banding
2. Rekam tindak ;anjut kinerja dalam bentuk
upaya perbaikan kinerja
3. RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja
4. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dikes Kab/Kota
BAB II 1.1 Lokasi pendirian 1. Bukti analaisis kebutuhan pendirian
KMP Puskesmas harus sesuai Puskesmas
dengan tata ruang kota 2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah
dalam pendirian Puskesmas
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan.
4. Bukti izin operasional Puskesmas
1.2 Bangunan Puskesmas 1. Materi telusur dengan observasi
bersifat permanen dan
tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Bangunan
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
1.3 Bangunan Puskesmas 1. Denah Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan.
1.4 Prasarana Puskesmas 1. Jadwal pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik 2. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil
untuk menunjang akses, monitoring
keamanan, kelancaran 3. Bukti tindak lanjut monitoring
dalam memberikan
pelayanan sesuai dngan
pelayanan yang
disediakan.
1.5 Peralatan medis dan 1. Daftar inventaris peralatan medis dan non
non medis tersedia, medis
terpelihara, dan berfungsi 2. Jadwal pemeliharaan dan bukti
dengan baik pelaksanaan pemeliharaan
3. Bukti tindak lanjut
4. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
5. Bukti izin peralatan
2.1 Kepala Puskesmas 1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
adalah tenaga kesehatan 2. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
yang kompeten 3. Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan
Persyaratan Kepala Puskesmas
2.2 Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan, dan
tenaga non kesehatan
sesuai dengan kebutuhan
dan jenis pelayanan yang
disediakan
1. Bukti analisis kebutuhan tenga
2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
tersedia
5. Bukyi berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratakan

3.1 Struktur organisasi 1. Struktur organisasi yang ditetapkan oleh

ditetapkan dengan
kejelasan tugas dan
tanggungjawab, ad alur
kewenangan dan
komunikasi, kerjasama,
dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain
3.2 Kejelasan tugas, peran,
dan tanggungjawab
pimpinan Puskesmas dan
Penanbgung Jawab
3.3 Struktur organisasi
pengelola dikaji ulang
secara regular dan kalau
perlu dilakukan perubahan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab program Puskesmas
3. SOP/SPO komunikasi dan koordinasi
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program, dan
pelaksana kegiatan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
1. Buki evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi

3.4 Pengelola dan 1. Persyaratan kompetensi Kepala

pelaksana Puskesmas Puskesmas, Penanggung Jawab Program
memenuhi standar dan pelaksana kegiatan
kompetensi yang 2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan kompetensi
rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
sesuai dengan standar yng Program dan pelaksana kegiatan
telah ditentukan 3. Kelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai di Puskesmas yang apdate
4. Bukti pelaksnaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan,
dsb)
 5. Bikti dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan
3.5 Karyawan baru harus 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti orientasi supaya mengikuti program orientasi bagi Kepala
memahami tugas pokok Puskesmas, Penanggung Jawab Program
dan tanggung jawab, yang dan pelaksana kegiatan yang baru
diberikan kepada nya. 2. Kerangka acuan program orientasi, bukti
Karyawan wajib mengikuti pelaksanaan kegiatan orientasi
Diklat yang dipersyaratkan 3. SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan
Diklat
3.6 Pimpinan Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
menetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
tujuan dan tata nilai agar 2. SOP/SPO entang komunikasi visi, misi,
mampu memenuhi tujuan dan tata nilai Puskesmas
kebutuhan masyarakat 3. SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas disertai
dengan bukti
4. SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi tujuan, tata nilai
Puskesmas.
3.7 Pimpinan Puskesmas 1. SOP Pengarahan Kepala Puskesmas
menunjukkan arah strategi maupun oleh Penangung Jawab Program
dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
pelayanan, upaya/ jawab
kegiatan Puskesmas dan 2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
bertanggung jawab 3. SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti
terhadap pencapaian penilaian kinerja
4. Struktur organisasi setiap program
tujuan , kualitas konerja
5. SOP/SPO pencatatan dan pelaporan
dan terhadap pengunaan 6. Dokumen pencatatan dan pelaporan
sumber daya
3.8 Puskesmas 1. Uraian tugas Kepala Puskesmas,
memfasilitasi Penanggung Jawab program dan
pembangunan yang pelaksana kegiatan yang menunjukkan
berwawasan kesehatan tanggung jawab untuk memfasilitasi
dan pemberdayaan kegiatan pembangunan berwawasan
masyarakat dalam kesehatan dan pemberdayaan Puskesmas.
program kesehatan di 2. SOP Pemberdayaan masyarakat dalam
wilayah kerja Puskesmas perencanaan, maupun pelaksanaan
mulai dari perencanaan, program Puskesmas
pelaksnaaan dan evaluasi 3. SOP komunikasi dengan sasaran program
pelayanan. tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas

3.9 Pimpinan Puskesmas 1. Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument

dan Penanggunbg Jawab akuntabilitas Penanggung Jawab Program
Upaya Puskesmas dan Penanggung Jawab Pelayanan
menunjukkan 2. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO
kepemimpinan untuk pendelegasian kewenangan
melaksanakan strategi, 3. SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari
mendelegasikan pelaksna kepada Penanggung Jawab
wewenang apabila program dan pimpinan Puskesmas untk
meninggalkan tugas dan perbaikan kinerja
memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan
kegiatan
3.10 Pimpinan dan 1. Hasil minilokakarya lintas program dan
Penanggung Jawab upaya lintas sektoral tentang identifikasi pihak-
Puskesmas membina tata pihak terkaitdalam penyelenggaraan
hubungan kerja dengan program dan kegiatan Puskesmas
pihak terkait baik lintas 2. Uraian tugas dari masing-masing lintas
program maupun lintas terkait
sektoral 3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait
4. SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil
evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut
3.11 Pedoman dan 1. Panduan (manual) mutu Puskesmas,
prosedur penyelenggaraan Pedoman Pelayanan Puskesmas,
program / Upaya Pedoman/Kerangka Acuan
Puskesmas dan kegiatan Penyelenggaraan Program
pelayanan Puskesmas 2. Pedoman dan panduan kerja
disusun, di penyelenggaraan untuk masing-masing
dokumentasikan dan upaya Puskesmas
dikendalikan. Semua 3. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan
rekaman hasil Upaya Puskesmas
4. SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian
pelaksanaan Upaya
dokumen dan SOP/SPO pengendalian
Puskesmas dan kegiatan
rekaman
pelayanan dikendalikan
3.12 Komunikasi internal 1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
antara Pimpinan internal
Puskesmas, Penanggung 2. SOP/SPO komunikasi internal
Jawab Upaya Puskesmas 3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
dan Pelaksana, internal
dilaksanakan agar upaya 4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan
Puskesmas dan kegatan komunikasi internal
Puskesmas dilaksanakan 5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
secara efektif dan efesien komunikasi internal (coffe morning)

3.13 Lingkungan kerja 1. SOP/SPO tentang kajian dampak negatif

dikelola untuk kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
meminimalkan risiko bagi 2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengguna Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan Manajemen
karyawan Risiko. Hasil pelaksanaan manajemen
risiko. Identifikasi risiko. Analisis risiko,
pencegahan risiko
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negative terhadap
lingkungan dan pencegahannya.
3.14 Jringan pelayanan 1. Identifikasi jaringan dan jejaring
Puskesmas dan jejaring fasyankesyg ada di wilayah kerjanya
fasilitas pelayanan 2. Program pembinaan dan jadwal serta
kesehatan di wilayah kerja penanggung jawab tiap pembinaan
dikelola dan dioptimalkan 3. Rekam kegiatan pembinaan
4. Rekam tindak lanjut
untuk meningkatkan akses
5. Lapora n
dan pelayanan kepada
masyarakat.
3.15 Pimpinan Puskesmas 1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
dan Penanggung jawab pengelola keuangan
upaya puskesmas 2. Panduan penggunaan anggaran
menunjukkan 3. Panduan pembukuan anggaran
4. SOP audit penilaian kinerja pengelola
profesionalisme dalam
keuangan
pengelolaan keuangan
5. Hasil audit pengelola keuangan
pelayanan
3.14 6.
3.16 Pengelolaan 1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan puskesmas pengelola keuangan
sesuai dengan peraturan 2. Panduan pengelolaan keuangan dan
yg berlaku dokumen rencana anggaran
3. Proses pengelolaan keuangan
4. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan
5. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

3.17 Tersedia data dan
informasi di Puskesmas
4.1 Hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua
pihak yg terkait
4.2 Adanya peraturan
internal Puskesmas
5.1 Adanya kontrak yang
jelas dengan pihak ke tiga
5.2 Kerjasama pihak ke
tiga dalam
penyelenggaraan
pelayanan dimonitor dan
dievaluasi berdasarkan
criteria yg telah ditetapkan
dan ditindaklanjuti
6.1 Pemeliharaan sarana
dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan scara
jelas dan akurat
keuangan
1. SK Kepala Puskesmas tentang
ketersediaan data dan informasi
2. SK pengelola informasi sesuai dengan
uraian tugas dan tanggungjawab
3. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
pencarian kembali data
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas
2. SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban
3. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban pengguna jasa puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal puskesmas
2. Sesuai dg visi, misi, tata nilai, tujuan
puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak pihak ketiga/PKS
2. SK penetapan pengelola kontral kerja
Dokumen Kontrak/PKS
1. Kejelasan indikator dan standar kinerja
pada dokumen kontrak
2. SOP monitoring pihak kinerja ketiga,
instrument monitoring dan evaluasi.
3. Hasil monitoring kinerja
4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
1. SK dan uraian tugas dan tanggungjawab
pengelola barang
2. Daftar inventaris
3. Program pemeliharaan dan b ukti
4. SK penanggungjawab kebersihan
lingkungan puskesmas.
5. Program kerja kebersihan lingkungan
6. SK Penanggungjawab kendaraan
7. Program kerja kendaraan
8. Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris
BAB III 1.1 Poimpinan Puskesmas 1. SK Penangung jawab manajemen mutu
PMP menetapkan manajemen 2. Uraian tugas wewenang dan tnaggung
mutu jawab
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
4. SK Kepala Puskesmas tentang manajemen
mutu
5. Bukti yang menunjukkan adanya
komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
secara tertulis
1.2 Pimpinan Puskesmas, 1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan
penangungjawab mutu, kinerja puskesmas
penanggung jawab upaya 2. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
puskesmas menerapkan kinerja
perbaikan kinerja yg 3. Pelaksanaan pertemuan tinjauan
berkesinambungan yg manajemen mutu
4. Pelaksanan rekomendasi hasil tinjauan
tercermin dalam
manajemen mutu
pengelolaan dan kegiatan
sehari-hari
1.3 Pimpinan puskesmas 1. Laporan kinerja, analisis data kinerja
dan penanggungjawab 2. SOP Audit internal
upay puskesmas 3. Tim Audit internal
4. Pelatihan tim audit internal
melalkukan evaluasi
5. Program kerja audit internal
kegiatan perbaikan melalui 6. Laporan hasil audit internal
audit internal yg 7. Lapofran tindak lanjut temuan audit
dilaksanakan secara internal
periodik 8. SOP rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal
1.5 Adanya upaya 1. SOP untuk mendapatkan asupan
memberdayakan pengguna tentang kinerja puskesmas
pengguna puskesmas 2. Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan
untuk berperan serta forum-forum pemberdayaan masyarakat
dalam memperbaiki 3. Analisis dan tindak lanjutan terhadap
kinerja puskesmas asupan

1.6 Peningkatan kinerja 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

puskesmas dilaksanakan indikator mutu dan kinerja puskesmas.
secara berkesinambungan, 2. Data hasil pengumpulan indikator mutu
Jika hasil pelayanan dan dan kinerja yg dikumpulkan secara
hasil upaya/kegiatan yg
tidak mencapai target
maka dilakukan upaya
perbaikan berupa koeksi,
tindakan koreksi maupun
tindakan preventif
1.7 Dilakukan kegiatan kaji
banding dengan
puskesmas lain tentang
kinerja puskesmas
periodik
3. SOP tindakan korektif
4. SOP tindakan preventif
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
hasil yg tidak sesuai
1. Rencana kaji banding (Kerangka Acuan)
2. Instrumen kaji banding
3. Dokumen pelaksanaan kaji banding
analisis hasil kaji banding
4. Rencana tindak lanjut kaji banding
5. Hasil evalasi tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kaji banding