NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL/RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
KEGIATAN BULAN :
KEGIATAN TAHUN :
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mengambil sampel darah melalui alteri, ulmunari arteri, cup dalam rangka
27
tindakan keperwatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
TANGGAL
JUMLAH OUTPUT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Pertindakan
Laporan
Perencanaan
Perpasien
Perpasien
Perpasien
Perdokumen
harian
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Pertindakan
Aimas, …………………………………………..2015
PEJABAT PENILAI