PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

REHABILITASI RUANG OSIS

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN2023

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNH

DINAS PENDIDIKAN
SMA KARYA PEMBANGUNAN MARGAHAHU
Alamat:Gandusari,RT/RW5/11,Dsn.Gandusari,Ds.Gedangan,Kec.Ngrayun,Kab.
Ponorogo,Prov.JawaTimur..Telepon:081231763462
E-MAIL:isamsuroto@gmail.com
KodePos:63464

TAHUN 2019
 KATAPENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Alloh SWT atas limpahan rahmat, hidayah,
dan inayah-Nya, kami dapat menyusun proposal Permohonan Bantuan Rehabilitas
Ruang Osis SMA Karya Pembangunan Margahayu melalui Dana Alokasi Khusus
( DAK ) Tahun 2023. Sholawat dan salam semoga tercurahkan kepada Nabi Muhammad
SAW, para keluarga, para sahabat, dan para penerusnya sampai akhir zaman.

Proposal ini kami susun sebagai salah satu upaya memeliharaan ruang kelas yang
tidak mungkin bisa dilaksanakan oleh sekolah karena minimnya anggaran sekolah dan
mengingat letak geografis SMA Karya Pembangunan Margahayu paling Selatandari
wilayah Kabupaten Ponorogo untuk itu besar harapan kami supayamendapatkan Bantuan
Rehabilis Ruang Osis melalui Dana Alokasi Khusus ( DAK ) tahun 2023.

Tujuan yang ingin kami capai dari pelaksanaan kegiatan rehabilitas Ruangan ini
adalah terciptanya kegiatan belajar mengajar yang aman dan kondusif yang pada gilirannya
dapat menuntaskan Program Wajib Belajar 9 tahun di daerah Ngrayun khususnya desa
Gedangan Kecamatan Ngrayun.

Semoga proposal sederhana ini dapat memberikang ambaran secara umum sekaligus
sebagai bahan pertimbangan untuk mendapatkan prioritas bantuan rehab gedung ruang osis
SMA Karya Pembangunan Margahayu melalui Dana Alokasi Khusus ( DAK ) tahun 2023.

Bandung,11 Januari 2023

Kepala SMA KARYA PEMBANGUNAN
MARGAHAYU

DJEMIRANHADIPRAJIDNO,S.Pd
Pembina
NIP.196703131986021 002

DAFTAR ISI
KATAPEN
GANTAR DAFTAR ISI
 SURATPERMOHONAN

BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
a. Visi misisekolah
b. Gambaran Umum Kondisi Sekolah
c. Permasalahan Sarana dan Prasarana Sekolah
d. ProfilSekolah
B. Tujuan
C. Manfaat

BAB II USULAN RENCANA KEGIATAN

1. JenisKegiatan
2. RencanaWaktuPelaksanaan
3. Pembiayan

BAB IV PENUTUP

1. LAMPIRAN-LAMPIRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNH
DINASPENDIDIKAN
SMA KARYA PEMBANGUNAN MARGAHAYU
,Ds.GedanganRT/RW5/11,Kec.Ngrayun,Kab.Ponorogo,
Prov. Jawa Timur, Telepon :081 231 763 462
E-MAIL:isamsuroto@gmail.com
NGRAYUN KodePos:63464

Nomor :421.2/ /I04.07.102/2019 Ngrayun,21Maret2019

Lampiran :1( satu)berkas
Perihal :PermohonanSubsidiDanaRehabilitasi Kepada
RuangKelasSMP Yth.KepalaDinasPendidikan
Kab. Ponorogo
Gedung Terpadu
JalanBasukiRahmad
PONOROGO

Denganhormat,
Berdasarkaninformasi yang disampaikan Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung
kepada pihak sekolah, perihal program bantuan rehabilitasi gedung ruang Osis SMA Karya
Pembangunan Margahayu tahun 2023. Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan
rehabilitasi gedung ruang Osis dalam bentuk Lantai2 untuk pengembangan ruang
Perpustakaan mengingat lahannya sangat terbatas, guna untuk meningkatkan mutu
pendidikan dalam belajar mengajardi sekolah kami secara aman dan kondusif..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakanprofilsekolah, usulan

rencana penggunaan dana, surat pernyataan, foto kondisi ruang kelas, sertagambartata letak
bangunan (site plan), denah dan tampak sebagai data pendukung

Atasperhatiandanpertimbangannya,kamimengucapkanterimakasih.

KepalaSMPN6SatuAtapNgrayun,

DJEMIRANHADIPRAJIDNO,S.Pd
Pembina
NIP.196703131986021002
 PEMERINTAHKABUPATENPONOROGO
D I N A SP E N D I D I K A N
SMPNEGERI6SATUATAPNGRAYUN
Ds.GedanganRT/RW5/11,Kec.Ngrayun,Kab.Ponorogo, Prov.
Jawa Timur.. Telepon :081 231 763 462
E-MAIL:isamsuroto@gmail.com
NGRAYUN KodePos:63464

PROPOSALREHABILITASIGEDUNGRUANGKELAS
MELALUI DANA ALOKASI KHUSUS ( DAK )

IDENTITASSEKOLAH

NPSN 20558635
Status :Negeri
BentukPendidikan :SMP
StatusKepemilikan :PemerintahDaerah
SKPendirianSekolah :421.3/2753/405/08/2009
TanggalSKPendirian :1910-01-01
SKIzinOperasional :421.3/2753/405.08/2009
TanggalSKIzinOperasional :1910-01-01

KebutuhanKhususDilayani :Tidakada
NamaBank : Jatim
CabangKCP/Unit : Balong
RekeningAtasNama :SMPNEGERI6SATUATAPNGRAYUN
LuasTanahMilik :1750M2
LuasTanahBukanMilik 0
 BAB I
PENDAHULUAN
PERMOHONANREHABGEDUNGRUANGKELASSMP

A. LatarBelakang

Keunggulan Sumber Daya Manusia (SDM) merupakan syarat utama dalam

upaya pencapaian tatanan masyarakat madani. Keunggulan Sumber Daya Alam tidak
akan berarti banyak tanpa ketersediaan personal yang memiliki tingkat kemampuan dan
saranaprasarana yang memadai . Secara historis negara-negara yang memiliki SDM yang
unggul cenderung lebih eksistensi dibandingkan dengan negara-negara yang yang hanya
memiliki keunggulan sumber daya lainya.Dan kuat indikasi bahwa keunggulan SDM
hanya akan tercipta melalui penyelenggaraan Pendidikan yang memadai. Oleh karena
itu, Pemberian Pelayanan Pendidikan yang baik merupakan syarat yang harus dipenuhi
untuk menciptakan SDM yang unggul.

Secara umum dunia Pendidikan Indonesia dihadapkan pada tiga tantangan

besar yaitu: tuntutan untuk mempertahankan hasil-hasil pembangunan pendidikan
yangtelah dicapai, peningaktan terhadap ekses iklim globalisasi, dan hal-hal lain yang
berkaitan dengan Otonomi Daerah. Disamping itu Pendidikan Nasional juga masih
dihadapkan pada beberapa permasalahan lain yang menonjol yaitu,masih
rendahnyapemerataan untuk memperoleh pendidikan, masih rendahnya kualitas dan
relevansi pendidikan dan masih lemahnya manajemen pendidikan dan sarana prasarana
yang belum memadai .

Terselenggaranya proses pendidikan yang baik sangat dipengaruhi oleh

ketersediaan saranadanprasaranasekolah yang memadai, disamping komponen-
komponen pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar yang lain. Oleh karena itu kami
sangat memerlukan bantuan yang berupa dana bantuan rehab gedung SMP, demi
tercapainya peningkatan mutu pendidikan secara aman dan kondosif di sekolah kami.

Kenyataan diatas menyadarkan akan pentingnya usaha pemenuhan kebutuhan

saranadanprasaranapendidikanyang memadai,halinimenjadiprioritas yang sangat
mendesak untuk segera dipenuhi karena kondisi Gedung Ruang Kelas sudah rusakberat..
 VISI MISI
SMA KARYA PEMBANGUNAN MARGAHAYU

VISI : ”BeraklakMulia,.Berprestasi,Terampil,CintaLingkungan”

MISI : 1. Mewujudkanwargasekolahyangberiman,bertakwa,danBerbudi
Pekerti Luhur.`
2. MengembangkanKurikulumysngRelevandengansituasikondisidan
kebutuhan masyarakat
3. MelaksananakanPembelajaranAktif,Inovatif,Kreatif,dan
Menyenangkan( AKIKMEN )
4. MeningkatkanPrestasiAkademikdanNonAkademik.
5. MengembangkanProfesionalismePendidikandanTenaga
Kependidikan
6. MengembangkanManajemenSekolah yangTransparandanAkuntabel
7. MewujudkanlingkunganyangHijau,Asri,bersih,rindang,sehatdan
indah.

2.a. GambaranUmum

SMP Negeri 6 Satu Atap Ngrayun didirikan pada tahun 2008 terletak di Dusun
Gandusari,Desa Gedangan, Kecamatan Ngrayun Kabupaten Ponorogo menempati
tanah seluas 1.750 m². SMP Negeri 6 satu Atap Ngrayun merupakan harapan bagi
kemajuan pendidikan di desa Gedangan tersebut. SMP Negeri 6 Satu Atap Ngrayun
merupakan SMP yang terletak di daerah pinggiran 80Km dari Kotapusat Kabupaten
kearah Selatan berbatasan dengan Kabupaten Paciatan, Sebelah Timur Kabupaten
Trenggalek, Utara dan Barat desa Baosankidul
 JumlahsaranaprasaranRuangSMPN3Sampungterdiridari:
a. Keadaanjumlahruang:

1. RuangKelas : 4ruang(2 ruangrusakberat)

2. RuangKantor : Belumada(PinjamRuangKelasSD)
3. KamarKecilSiswa : 2 ruang
4. KamarKecilGuru : 1 ruang
5. Gudang : Belumada
6. LaboratoriumIPA : 1ruang(Peralatan Belumlengkap)
7. LaboratoriumKomputer : 1Ruang(RusakBerat)
8, Perpustakaansekolah : Belumada
9. RuangKesenian : Belumada

b. KomputerKantor1Unit.(RusakBerat)
c. LaboratoriumKomputerbelumadamejakursikomputerdanKomputerbelum.

2.b. PermasalahanSaranadanPrasaranaSekolah
1. KantorbelumadamasihPinjamkepunyaannyaSD
2. Kekurangan sarana dan prasarana sekolah seperti ruang Kesenian, Lab. Komputer,
Ruang Tata Usaha,ruang komite, Ruang Osis, UKS, BP/BK, ruang Pramuka..

2.c. JumlahGurudanPenjagaSekolah
Jumlah TenagaSMP Negeri 6 Satu Atap Ngrayun ada 15 Orang : Kepala Sekolah 1
Orang, Guru PNS : 3 orang, GTT=9 orang. Jumlah Pelaksana 1 orang, Pembantu
Pelaksana 1 Orang dan penjaga - Orang. Untuk Guru, tenaga pelaksana, pembantu dan
penajaga banyak yang belum PNS

2.d. DataRuangKelasdanRuangKepalaSekolah
1. RuangKelas : 4ruang, 2Ruangdengan kondisirusakBerat
2. RuangLaboratorium IPA : Mebelairdanalatpraktikbelumada
3. RuangLaboratoriumKomputer : RusakBerat

2.e. SumberAirBersih:Airdarimataairdenganjarakkemataair600 meter.

B. Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dari bantuan rehab gedung ruang kelas SMP melalui
danaalokasi khusus (DAK) tahun 2020antara lain :
1. Memilikiruangkelasyangmemadaidemiterciptanyakegiatanbelajarmengajar yang
nyaman dan optimal.
2. TerciptanyapembelajaranPAIKEM(PembelajaranAktifInovatifKreatifEfektif dan
Menyenangkan )
3. Meningkatkanmutupendidikanmelaluioptimalisasidanefektivitaspembelajaran
4. Meningkatkanperansertadantanggungjawabmasyarakatterhadappendidikan
5. Merangsanganimomasyarakatuntuktetapmenyekolahkananak-anaknyake jenjang
pendidikan yang lebih tinggi

C. Manfaat
Manfaatyang akan dicapai dari bantuan rehab gedung ruang kelasSMP melalui
danaalokasi khusus (DAK) tahun 2019 antara lain :
1. Guru semakin komitmen terhadap tugas dan tanggung jawab karena tidak ada
rasakawatir terhadap keselamatan kerja.
2. Gurulebihkreatif,inovatif,danmotivatifdalammeningkatkanmutupendidikan.
3. Denganadanyasaranadanprasaranayanglayakdanmemadaiakanmenunjang
peningkatan
4. Kegiatanbelajarmengajardisekolahkamisehinggaanimobelajarsiswasemakin tinggi
dan tercapainya program Wajib Belajar (WAJAR) 9 Tahun.
 BABII
USULANRENCANAKEGIATAN

Bertitik tolak pada tujuan pendidikan Nasional serta dengan memperhatikan kendala yang
dihadapiuntukmencapaitujuan,kamiberupayauntukmengotimalkanprogramRehabilitasi
Gedung ruang kelas di SMP Negeri 6 Satu Atap Ngrayun ini sehingga dapat mendukung
terlaksananya kegiatan proses belajar mengajar bagi guru dan pesertadidik tanpa ada rasa
kawatir terhadap keselamatan.
Adapunrencanajeniskegiatanyangakandilaksanakanantaralain:

RencanaPelaksanaan
a. Untuk mencapai hasilyangoptimaldan berkualitasdiharapkanpelaksanaan
pembangunan rehabilitasi tidak berorientasi mencari keuntungan finansial, tetapi
harus mengarah pada kualitas hasil pekerjaan.
b. Rehab direncanakanmerubah dari bentukKap menjadi Dak/Cor menjadi 2
Lantaiuntukpengembangankeatas, digunakan untuk ruang Perpustakaankarena
belum punya ruang perpustakaan.

Oleh karena itu, sebagai langkah awal dibentuk Panitia Rehabilitasi Ruang
Kelasdi SMP Negeri 6 Satu Atap Ngrayun yang melibatkan semua unsur-unsur yang
terkait, yang terdiri dari unsur Kepala Sekolah ,komite sekolah, guru, dan masyarakat ,
sehingga program ini dapat berjalan lancar, efektif dan efisien sertatransparan
(terbuka). Adapun susunan Panitia Rehabilitasi Gedung ruang kelas di SMP Negeri 6
Satu Atap Ngrayun dalah sebai berikut:

NO NAMA JABATAN UNSUR KET.

1. DjemiranHadiPrajidno,S.Pd Penanggungjawab KepalaSekolah
2. HadiWiyono,S.Pd KetuaP2S Guru
3. Katno Sekretaris KomiteSekolah
4. AanGiyariana,S.Pd Bendahara Guru
Administrasi
5. Sunarti,S.Pd Guru
Keuangan
Administrasi
6. EkoYulianto,S.IP Guru
Keuangan
7. YusufHermwan,S.Pd Masyarakat Tokoh Masyarakat
 BAB III
PENUTUP

Demikian proposal rencana rehabilitasi Gedung ruang kelasSMP Negeri 6 Satu

Atap Ngrayun Kabupaten Ponorogo ini,disusun sebagai pedoman bagi panitia untuk
melaksanakan tugasnya dan sebagai bahan pertimbangan bagi semua pihak yang berniat
untuk berpartisipasi memberikan dukungan, baik moril mapun materil, demi terwujudnya
rencanatersebut demi kemajauan SMP Negeri 6 Ngrayun,Kabupaten Ponorogo..
Dengan segala kerendahan hati kami sampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-
besarnyakepadasemua pihak yang akan turut membantu terlaksananya rencana ini. Dan
kami dengan tangan terbuka menerima saran dan kritik demi kesempurnaan proposal ini.

Sampung, Maret2019
KepalaSMPN6SatuAtapNgrayun,

DJEMIRANHADIPRAJIDNO,S.Pd
Pembina
NIP.196703131986022007
LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. ProfilSekolah
2. SitePlanSMP Negeri6SatuAtapNgrayun
3. BuktiKepemilikanTanah.
4. PhotoLokasiyangakandirehab.
5. PhotoCopyNPWPSekolah.
 PROFILSEKOLAHBERDASARKANBEZETTING
TAHUN 2018/ 2019

A. IDENTITASSEKOLAH

NPSN 20558635
Status :Negeri
BentukPendidikan :SMP
StatusKepemilikan :PemerintahDaerah
SKPendirianSekolah :421.3/2753/405/08/2009
TanggalSKPendirian :1910-01-01
SKIzinOperasional :421.3/2753/405.08/2009
Tanggal SK Izin Operasional :01-01-1910
Tahun Beroperasi : 1909/1910
JenjangAkreditasi :B
TipeSekolah :C
KebutuhanKhususDilayani :Tidakada
NamaBank : Jatim
CabangKCP/Unit : Balong
RekeningAtasNama :SMPNEGERI6SATUATAPNGRAYUN
LuasTanahMilik :1750M2
LuasTanahBukanMilik 0

B. DataSiswa4(Empattahunterakhir):

Jml Jumlah(kls
Pendaf KelasVII KelasVIII KelasIX VII+VIII
Th. tar(Cln +IX)
Pelajaran Siswa Jumlah Jumlah Jumlah
Baru) Rom
Sis Siswa
Romb Siswa Romb Siswa Romb Bel
wa
2015/2016 22 22 1 19 1 23 1 64 3
2016/2017 14 14 1 22 1 19 1 55 3
2017/2018 11 11 1 14 1 22 1 47 3
2018/2019 5 5 1 11 1 14 1 30 1
C. DataRuangKelas
Jml Jml JmlRuang Kateg Jml Ruang Jml Ruang yang Jml
Ruang Ruang Yang ori Lain yang digunakan untuk Kekura
Yang Kondisi Kerusa digunakan Ruang:Lain (R. ngan
Kondisi nyaRusak kan untuk kelas Guru, Gamelan, Ruang
nya Musik)
Baik
Ruang 4 2 2 Berat - - -
Kelas

D. DataRuangLain

No JenisRuang Jml Jml Ruang JmlRuang Kategori

Ruang YangKondisi yang Kerusakan
nya Baik Kondisinya
Rusak
1 R.KepalaSekolah -
2 R.Kantor - -
3 R.Guru - - - -
4 R.Perpustakaan - - - -
5 La. IPA 1 1 - -
6 RuangMedia - - - -
7 Lab.Komputer 1 - 1 Berat
8 Lab.Bahasa - - -
9 R.Serbaguna(Aula) - - -
10 R.Kesenian - - - -
11 R.Ketrampilan - - - -
12 R.UKS - - - -
13 R.BP/BK - - - -
14 R.Wakasek/Stap - - - -

E. DAFTARKEBUTUHANSARANAGEDUNG/RUANG
No Sarana Kondisi Spesi Kondisinyata Kurang
Ideal Fikasi Spek Jml
1. RuangBelajarsiswa 4 7x9 7 x9 4
2. RuangGuru 1 9 x18 - 1
3. RuangKepalaSekolah 1 4 x9 - 1
4. LaboratoriumIPA 1 10 x15 10 x15 1 -
5. Perpustakaan 1 10 x15 - 1
6. RuangKetrampilan 1 10X15 - 1
6. LaboratoriumKomputer 1 10 x15 10 x15 1 -
7. LaboratoriumBahasa 1 10 x15 - - 1
8. RuangBP/BK 1 7 x5 - - 1
9. TataUsaha 1 7 x9 - - 1
10. UKS 1 7 x9 - - 1
11. OSIS 1 5X6 - - 1
12. Kesenian 1 8 x12 - 1
13. Masjid 1 15 x15 - - 1
14. Kantin 1 5 x8 - - 1
15. KoperasiSekolah 1 5 x9 - - 1
16. WC/KM 4 2 x3 2 x3 2 2
17 RuangPTD 1 9 x25 - - 1
18. Aula/serbaguna 1 20 x30 - - 1
19. RuangWakasek/Staf 1 5 x6 - - 1
20. RuangR&D 1 7 x9 - - 1
21. Lab.Matematika 2 10 x15 - - 1
22. Lab. IPS 1 10 x15 - - 1
23. RumahPenjaga 1 5 x8 - - 1
24. GreenHouse 1 8 x15 - - 1
25. PosSatpam 1 2,5 x4 - - 1
26 Dapur 1 3 x5 - - -
27. RuangPertemuan 1 8 x12 - - 1
28. Ruangganti 3 2 x5 - - 1
29. Gudang 1 5 x8 - - 1

F. DataGuru
Jumlah/Guru/Staf SMPNegeri Keterangan
GuruTetap(PNS) 4
GuruTidakTetap(GTT) 9
StafPNS - -
StafNonPNS(PTT) 2
Jumlah 15

G. DAFTARKEBUTUHANSARANAKOMPUTERSMPN3SAMPUNG
Ke Kondisi Kualitas/fungsi
Jml Ke
N Bu
Jenis Yang Tidak kurang
o. tuh Baik Buruk layak
ada layak an
an
PRASARANA

1 Ruang praktek / 1 - - 1 - 1
Laboratorium .Komputer
2 Ruangpersiapan 1 - - - - - 1
3 Ruangpenyimpanan 1 - - - - - 1
4 Ruanggudang 1 - - - - - 1
5 Meja laboratorium 20 - - - - - 20
komputer
6 Kursi laboratorium 20 - - - - - 20
 komputer
7 Salurandaninstalasilistrik - V - V - -
8 Sirkulasiudara - V - V - -
9 Sistempencahayaan - V - V - -
10 Komputer saling 20 - - - - - 20
terhubungkan dengan
jaringan
11 Jaringaninternet - V - V - -
12 KetersediaanDayaListrik - V - V - -

ALATPRAKTIKUMKOMPUTER
1 Komputer
A IntelPentiumI - - - - - -
B IntelPentiumII - - - - - -
C IntelPentiumIII - - - - - -
D IntelPentiumIV 20 - - - - - 20
E Lainnya 6 - - - - - 6
LCD/O
HP

2 PRINTER
A DotMatriksA4 3 1 1 1 2
B DotMatriksA3
C InkjetA4
D InkJetA3
E ColorInkjet
F LaserJetA4 1 - - - - - 1
G LaserJetA3 1 - - - - - 1
H ColorLaser Jet 1 - - - - - 1
3 SCANNER 1 - - - - - 1
4 STABILIZER - - - - - -
5 PERANGKATLUNAK Keadaan
Sebutkan perangkat lunak 1 1 Asli Tidak
yangdimilikisekolah asli
6 SUMBER DAYA Jumlah
MANUSIA
A Berapa orang guru yang 13 13 13
menguasai komputer?
B Berapa orang staf yang 5 1 1 4
menguasai komputer?
C Berapaorang guru/stafyang 14 14 14
pernah belajar komputer
(kursus/ kuliah) ?
D Berapa tenaga teknis/ 2 - - - - 2
laborankomputer?
H. POTENSISEKOLAHDANPRIORITASPEMENUHANSARANA
PRASARANA.

1. Potensi/kekuatansekolah yang dapat dimanfaatkan / diberdayakan untuk menunjang

pemenuhan kebutuhan saranadanprasaranaadalahadalahSumberDaya Manusia/
personil – personil yang ada di sekolah. Selain itu juga dukungan dari orang tua
siswayang sangat tinggi untuk menyekolahkan anaknya ke SMP Negeri 6 Satu
Atap NgrayundanKomiteikutmensosialiasiprogramsekolah ke Masyarakat.

2. PemenuhankebutuhansaranadanprasaranadiprioritaskanpadaPemenuhan Rehab
Ruang Kelas dan Ruang Laboratorium Komputer. Kondisi saat ini KebutuhanRehab
Ruang Kelas dan Ruang Laboratorium Komputer sangat segera dilakukan. . Dengan
adanya subsidi bantuan ini, maka SMP Negeri 6 Satu Atap Ngrayundapat
merealisasikankeinginanuntuksegera Memenuhi Kebutuhan Rehab Ruang
Kelasdapat segera terwujud.

Ponorogo,21Maret2019
Ponorogo,16Juli2018
KepalaSekolah,
KepalaSekolah,

DJEMIRANHADIPRAJIDNO,S.Pd
Pembina
NIP.196703131986021 002
LUKISUPRIYANINGTYAS,S.Pd.
 PHOTO RUANG KELAS
TEMBOK & GENTENG
KUSAMHITAMSUDAH
MUDAH MERESAP
AIR TAMPAK
BELAKANG

PHOTO RUANG KELAS

TEMBOK &GENTENG
KUSAMHITAMSUDAH
MUDAH MERESAP
AIR TAMPAK DEPAN

PHOTORUANGKELAS
KERAMIK ABLES DAN
PECAH

PHOTO RUANG KELAS

TEMBOKPECAH&CAT
KUSAM
 PHOTO RUANG KELAS

PHOTORUANGKELAS
PLAFONCEBOL/RUSAK

PEMERINTAHKABUPATENBOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPTPENDIDIKANIXKECAMATANSUKAMAKMUR
SEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03
JlnCiawiRT03RW01DesaSukawangiKecamatanSukamakmurKabupatenBogor 16830
 SURATPERNYATAAN
. Yang bertanda tangan dibawah ini
:SURYANA,S.Pd
NIP 196210211984101001
Jabatan :KepalaSekolah
Alamat Kantor :Kp.CiawiRT03RW01DesaSukawangiKec.SukamakmurBogor
Alamat rumah : Kp. Ciawi RT 03 RW 01 Desa Sukawangi Kec. Sukamakmur Bogor

Denganinimenyatakandengansebenarnyabahwa:
1. RuangkelasyangkamiusulkanuntukdirehabilitasimelaluiDanaAlokasiKhusus(DAK)
Tahun2012tidaksedangmenerimadana
bantuansejenisuntukmerehabilitasi/membangunruang/gedungsekolahdarisumberdana lain.
2. Dalamkurunwaktu5(lima)tahunterakhir,ruangyangkamiusulkanuntukrehabilitasi belum
pernah dilakukan rehabilitasi baik rehabilitasi sedang maupun rehabilitasi berat.
3. Kondisifisiksaranadanprasaranasekolahkamibelummemenuhikondisiminimaluntuk
fasilitas pembelajaran.
4. Sampaidengantahun2011inisekolahkamitidaktermasuksalahsatusekolah yangakan
diregrouping.
5. SekolahkamiberdiridiataslahanmilikPemda/Yayasan/pinjaman/kontrakdenganjangka
waktu selamanya dan tidak bermasalah.
6. Memiliki Komite Sekolah yang dibentuk berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan
NasionalNo.044/U/2002tanggal2April2002tentangDewanPendidikandanKomite
Sekolah
Apabiladikemudianhariterbuktibahwapernyataanyangkamibuattidakbenar,kamisanggup
menerimasanksisesuaihukumyangberlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab serta
tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
pengajuandanabantuanrehabilitasiruangkelasSD/SDLBmelaluiDanaAlokasiKhusus (DAK)
Tahun 2012.

Sukamakmur, Desember2012
Kepala SDN Sukawangi 03

materai6.000

SURYANA,S.Pd
NIP.196210211984101001

PEMERINTAHKABUPATENBOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPTPENDIDIKANIXKECAMATANSUKAMAKMUR
SEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03
JlnCiawiRT03RW01DesaSukawangiKecamatanSukamakmurKabupatenBogor 16830

SURATPERNYATAANKESANGGUPANMENYELENGGARAKAN
PEKERJAAN DAN MENYERAHKAN LAPORAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Suryana,S.Pd
NIP 196210211984101001
Jabatan :KepalaSekolah
Alamat Sekolah :
 Jalan :Kp.Ciawi RT03 RW 01
Desa : Sukawangi
Kecamatan : Sukamakmur
Kabupaten : Bogor
Propinsi :JawaBarat
KodePOS 16830
Contak Number 085759572142

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan Program Rehabilitasi Ruang

Kelas/GedungSD/SDLBmelaluiDanaAlokasiKhusus(DAK)Tahun2012 sesuaidengan
proposal dan menyerahkan laporan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor.

DemikianSuratPernyataaninikamibuatdengan sadardanpenuhrasatanggung
jawab.

Mengetahui Sukamakmur, Desember2012

KetuaKomiteSekolah Kepala SDN Sukawangi 03

SARIPUDIN SURYANA,S.Pd
NIP.196210211984101001

PEMERINTAHKABUPATENBOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPTPENDIDIKANIXKECAMATANSUKAMAKMUR
SEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03
JlnCiawiRT03RW01DesaSukawangiKecamatanSukamakmurKabupatenBogor 16830

FOTOCOPY REKENING
SEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03
 PEMERINTAHKABUPATENBOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPTPENDIDIKANIXKECAMATANSUKAMAKMUR
SEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03
JlnCiawiRT03RW01DesaSukawangiKecamatanSukamakmurKabupatenBogor 16830

FOTOCOPYNPWP
SEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03
 BERITAACARAPEMILIHANDANPEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG KELAS
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKAWANGI 03

Nomor01/BA-SD27/XII/2012
Pada hari Sabtu tanggal Lima Belas bulan Desember tahun dua ribu dua belas, kami yang bertandatangan di bawah
ini, melalui forum musyawarah Pemilihan dan Pembentukan Tim Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar Negeri
Sukawangi 03 Kec.Sukamakmur Kab.Bogor bertempat di Gedung Sekolah yang dihadiri pihak sekolah, komite
sekolah, dan anggota masyarakat sebanyak 8 orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa:
Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar Negeri Sukawangi 03 Kec.Sukamakmur Kab.Bogor telah
dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Darihasilmusyawarahtersebut,ditetapkanbahwa:
NO NAMA JABATAN UNSUR KET.
1. Suryana,S.Pd Penanggung Kepala
jawab/Ketua Sekolah
2. AdeAbdullah Sekretaris Guru
3. CecepTahyudin Bendahara Guru
4. Wahyudin Ka.Bidang Komite
Pembangunan Sekolah
5. YantoSubagya Anggota Guru
6. YayatSupriatna Anggota Guru
7. H.Engkos Anggota Guru
Tarmana,S.Pd.I
8. Sariyem,S.Pd Anggota Guru
9. ImasYunengsih Anggota Guru
10. Saripudin Anggota Komite
Sekolah
11. Ipah Anggota Masyarakat
12. Suparman Anggota Masyarakat
13. Odin Masyarakat Komite
Sekolah

KamiyangbertandatanganselakuTimPelaksanaRehabilitasiRuangKelasSekolahDasarNegeriSukawangi03 Kec.Sukamakmur
Kab.Bogordengan ini menyatakan:
1. SanggupuntukmelaksanakanrehabilitasiruangkelassesuaidenganketentuandalamPetunjukTeknis,sertamenggalang
partisipasimasyarakat dalam rangka peningkatan mutu pendidikan.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas secara transparan dengan memberikan informasi
secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun berkala.
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan rehabilitasi/pembangunan ruang
kelas di luar ketentuan yang berlaku.
Demikianberitaacarainidibuatuntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.

Sukamakmur,Desember2012
KetuaTimPelaksanaRehabilitasiRuangKelas
SURYANA,S.Pd
NIP.196210211984101001

DAFTARHADIRMUSYAWARAHPEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG KELAS
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKAWANGI 03

NO NAMA ALAMAT UNSURDARI TANDATANGAN

1. Suryana,S.Pd KpCiawi Sekolah

2. AdeAbdullah KpCiawi Sekolah

3. CecepTahyudin KpCiawi Sekolah

4. Wahyudin KpCiawi Sekolah

KomiteSekolah /
5. YantoSubagya KpJawa Masyarakat

6. YayatSupriatna KpCiawi Sekolah

H.Engkos
7. KpCiawi Sekolah
Tarmana,S.Pd.I
 8. Sariyem,S.Pd KpCiawi Sekolah

KpCatang
9. ImasYunengsih Sekolah
MalangII
KomiteSekolah/
10. Saripudin KpCiawi Masyarakat

KomiteSekolah/
11. Odin KpCiawi Masyarakat

KomiteSekolah/
12 Suparman Kp.Ciawi Masyarakat

Kp.Rawa KomiteSekolah/
13 Ipah
Bakti Masyarakat

PEMERINTAHKABUPATENBOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPTPENDIDIKANIXKECAMATANSUKAMAKMUR
SEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03
JlnCiawiRT03RW01DesaSukawangiKecamatanSukamakmurKabupatenBogor
16830

KEPUTUSANKEPALASEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03
NOMOR : 421.2 / 01-SD27/KP/XII/2012
TENTANG
PENETAPANTIMPELAKSANAREHABILITASIRUANGKELAS
SEKOLAHDASARNEGERISUKAWANGI03

KepalaSekolahDasarNegeriSukawangi03
Menimbang:a.Bahwadalamrangkameningkatkanmutupendidikanditingkatsekolahdasar diperlukan ruang
kelas yang memadai.
b.Bahwa untuk memenuhi ruang kelas yang memadai, diperlukan rehabilitasi ruangkelas
melalui Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2012.
c.Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi ruangkelas dilakukan secaraswakelolaoleh
Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas,
d.Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu
untuk melaksanakan tugas yang dimaksud.
Mengingat:a.Undang-undangNomor20tahun2003tentangSistemPendidikanNasional
b.PeraturanPemerintahNomor19tahun2005tentangStandarNasionalPendidikan
 c. KeputusanMenteriPendidikanNasionalNomor044/U/2002tahun2002tentangKomite
Sekolah dan Dewan Pendidikan
d. PetunjukTeknisPelaksanaan BantuanRehabilitasiRuangKelas/PembangunanRuang
KelasBaruUntukSD/SDLBNegeridanSwastamelalui DanaAlokasiKhusus(DAK)
Tahun2012
e. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim PelaksanaRehabilitasi Ruang
KelasNo. Nomor 01/ BA-SD27/ XII/2012

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama :Mengangkatyangnamanyatercantumdalamkolomduadenganunsurdalamkolomtiga dan
jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Rehabilitasi
Ruang Kelas
Kedua :Tugas Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas adalah memilih dan menetapkan serta
memberi pengarahan kepada perencana/pengawas, menandatangani surat perjanjian
pemberianbantuan,menggalangdanadanpartisipasimasyarakatsertamembuatlaporan
keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketiga :Kegiatanrehabilitasi/pembangunanruangkelasdibiayaioleh DanaAlokasiKhusus(DAK)
Tahun 2012 dalam bentuk bantuan rehabilitasi ruang kelas tahun 2012.
Keempat :Keputusaninimulaiberlakusejaktanggalditetapkandanberakhirsetelahseluruhkegiatan
rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang kelas baruuntuk SD/SDLB Negeri dan Swasta
sampai selesai dilaksanakan.
Kelima :Apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamkeputusaninimakaakandiadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkandi :Sukamakmur
Pada tanggal : Desember2012
Kepala SDN Sukawangi 03

SURYANA,S.Pd
NIP.196210211984101001
LampiranSuratKeputusanKepalaSekolahDasarNegeriSukawangi03
Nomor : 421.2 / 01-SD27/KP/XII/2012

SUSUNANTIMPELAKSANAREHABILITASIRUANGKELASSDNSUKWANGI03

NO NAMA JABATAN UNSUR KET.

Penanggung Kepala
1. Suryana,S.Pd
jawab/Ketua Sekolah
2. AdeAbdullah Sekretaris Guru
3. CecepTahyudin Bendahara Guru
Ka.Bidang Komite
4. Wahyudin
Pembangunan Sekolah
5. YantoSubagya Anggota Guru
6. YayatSupriatna Anggota Guru
H.Engkos
7. Anggota Guru
Tarmana,S.Pd.I
8. Sariyem,S.Pd Anggota Guru
9. ImasYunengsih Anggota Guru
Komite
10. Saripudin Anggota
Sekolah
11. Ipah Anggota Masyarakat
12. Suparman Anggota Masyarakat
Komite
13. Odin Masyarakat
Sekolah

KepalaSDNSukawangi03

SURYANA,S.Pd
NIP.196210211984101001
LampiranGambarLokasi(siteplan)sekolahberikuttataletakbangunan/ruangkelas(denah)
SekolahDasarNegeriSukawangi03