Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Cangehgar KM.01 No. 1007 Telepon (0266) 433448 Email:pkmplara@gmail.com
Palabuhanratu Sukabumi Jawa Barat Kode Pos 43364

LAPORAN
PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN

Dasar :

Kepada :
Nama yang melaksanakan :
Perjalanan Dinas
NIP :
Jabatan :
Pengikut :
Maksud Perjalanan Dinas :

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Isi :

III. DOKUMENTASI

Foto Dokumentasi

Demikian Laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.

Palabuhanratu, ………………………..
Yang Melaksanakan Tugas

Nama
Pangkat
NIP

Anda mungkin juga menyukai