LEMBAGA PENGEMBANGAN PESANTREN DAN DINIYAH (LPPD)

PROVINSI JAWA TIMUR

Sekretariat : Gedung Islamic Center Jl. Raya Dukuh Kupang No. 122-124 Surabaya Telp.
(031) 3524001-11 Pesawat (ext.) 1319 - email : beasiswalppdjatim@gmail.com

BERITA ACARA
MONITORING DAN EVALUASI (MONEV)
PENGURUS LPPD KE PTKI MITRA PENYELENGGARA BEASISWA S1, S2 DAN
S3 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR, 2019-2022

Bismillahirrahmanirrahim,
Pada hari ini, …………………………, tanggal …….., bulan ……………………., tahun
………………………. Mulai pukul ………. WIB. sampai dengan pukul ………...
WIB., bertempat di ……………………………………………………………………….1
telah berlangsung kegiatan monitoring dan evaluasi yang dilaksanakan oleh
pengurus Lembaga Pengembangan Pesantren dan Diniyah (LPPD) Provinsi Jawa
Timur ke …………………………………………………2 sebagai mitra penyelenggara
Program Beasiswa …………..3 Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2019-2022.

Hasil monitoring dan evaluasi terlampir sebagai bagian tak terpisahkan dari berita
acara ini.

……………………., ……………………. 2022

Yang Membuat Berita Acara,

No Nama Jabatan Tanda Tangan

(LPPD Provinsi Jawa Timur)

(LPPD Provinsi Jawa Timur)

(PTKI Penyelenggara)

1
Diisi dengan tempat kegiatan (gedung, aula, kantor, dsb.) beserta alamatnya
2
Diisi dengan nama perguruan tinggi
3
Diisi dengan S1/S2/S3/Ma’had Aly Marhalah Ula