YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUL IHSAN

”STAI AL-AZHAR”
MENGANTI - GRESIK - JAWA TIMUR
TERAKREDITASI B
SK.No.916/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/PT/XI/2020

Alamat : Jl Raya Menganti Krajan No. 474, Menganti Gresik Kode Pos 61174 Telp. (031) 7915497 Fax (031) 7911108, 7914547

FORMULIR PENDAFTARAN KKN REGULER

TAHUN 2022

A. DATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………….………
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….………
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….………
4. Status : (Menikah / Belum Menikah)
5. Prodi / Jurusan : 1. PAI 2. Ekonomi Syariah 3. PGMI 4. PIAUD
6. NIM : ………………………………………………………….………
7. Semester : ………………………………………………………….………
8. Alamat Rumah : ………………………………………………………….………
………………………………………………………….………
9. No. HP/WA aktif : ………………………………………………….

B. SYARAT PENDAFTARAN
□ Mengisi Formulir Pendaftaran KKN
□ Melunasi Biaya Administrasi 100% Sampai Dengan Semester VI Tahun Akademik 2021-2022
dengan melampirkan fotocopy bukti pembayaran/kwitansi terakhir atau kartu pembayaran
□ Melampirkan Fotocopy KHS 1 s/d 6 Transkrip nilai
□ Pendaftaran paling lambat tanggal 21 Juli 2022
□ Mengikuti Pembekalan KKN sesuai jadwal.

Menganti, ...............................
Mahasiswa

(..............................................)