PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 TANAH PINEM
Pasir Tengah, Kec. Tanah Pinem, Kab. Dairi, Kode Pos 22253, E-mail : adminsekolah@smp3tpinem.sch.id
NSS : 202070509999 NPSN : 10259134

SURAT IZIN ATASAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ferry Pinem, S.Pd
NIP/NUPTK : 19760701200604101
Pangkat/Gol : Penata Tk.1/III-d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Tanah Pinem

Memberikan izin kepada:

Nama : Johan Diki Elbert Nainggolan, S.Pd
NIP/NUPTK : 199210232020121006/335570671130083
Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIA
Jabatan : Ahli Pertama Guru Geografi
Status Kepegawaian : CPNS

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila dinyatakan
lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru Penggerak
dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak
dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak memindahtugaskan
yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Tengah, 30 September 2022

Ferry Pinem, S.Pd

NIP. 19760701200604101