1 2 3 4

No NOMOR SURAT TUGAS NAMA PETUGAS 1 NAMA PETUGAS 2

1 Nomor : ……/001/…….. Pak Jefri Pak Orson

2 Nomor : ……/002/…….. Pak Deky Pak Marthen

3 Nomor : ……/003/…….. Pak Titus Ibu Deby

4 Nomor : ……/004/…….. Pak Meky Pak Riky

5 Nomor : ……/005/…….. Pak Yandry Ibu Ade

 5 6 7 8
NIP PETUGAS 1 NIP PETUGAS 2 GOL PETUGAS 1 GOL PETUGAS 2

19760909 222501 1 014 19850527 201141 1 021 IV II

19760909 205601 1 015 19730909 199303 2002 IV III

198007 1623401 2 2003 19850527 201111 2 021 III II

198007 1625551 1 2003 19760909 205619 1 019 III III

198007 1620884 1 2003 19850527 205555 2 021 III II

 9 10 11 12 13
JAB PETUGAS 1 JAB PETUGAS 2 TUJUAN LAMA KEGIATAN TGL MULAI

Kepala Bidang Staf Lokasi A 2 Hari 06 Desember 2022

Kepala Bidang Staf Lokasi B 2 Hari 13 Desember 2022

Kepala Seksi Staf Lokasi C 2 Hari 16 Desember 2022

Kepala Seksi Staf Lokasi D 2 Hari 15 Desember 2022

Kepala Seksi Staf Lokasi E 2 Hari 07 Desember 2022

 14
TGL SELESAI

07 Desember 2022

14 Desember 2022

17 Desember 2022

16 Desember 2022

08 Desember 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN xxxx
LOGO LOGO
PEMERINTAH DINAS xxxx INSTANSI

Jln. Xxxx

S U R A T T U G A S
Nomor : ……/001/……..

1 Pejabat Yang Memberi Tugas : Kepala Dinas xxxx

2 Penerima Tugas :

NO NAMA NIP GOL JABATAN

1 Pak Jefri 19760909 222501 1 014 IV Kepala Bidang

2 Pak Orson 19850527 201141 1 021 II Staf

3 Tempat Kedudukan : xxxx

4 Tempat Tujuan : Lokasi A
5 Lamanya Perjalanan Dinas : 2 Hari
6 Mulai : 06 Desember 2022
7 Selesai : 07 Desember 2022
8 Maksud Perjalanan Dinas : xxxx
9 Pembebanan Anggaran : xxxx

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di xxxx
Pada Tanggal, 06 Desember 2022
Kepala Dinas xxxx

Nama Kepala Dinas…..

NIP kepala Dinas……
1
1 2 3 4 5
NO NAMA NIP GOL JABATAN
1 Pak Jefri 19760909 222501 1 014 IV Kepala Bidang
2 Pak Orson 19850527 201141 1 021 II Staf
3 Pak Deky 19760909 205601 1 015 IV Kepala Bidang
4 Pak Marthen 19730909 199303 2002 III Staf
5 Pak Titus 198007 1623401 2 2003 III Kepala Seksi
6 Ibu Deby 19850527 201111 2 021 II Staf
7 Pak Meky 198007 1625551 1 2003 III Kepala Seksi
8 Pak Riky 19760909 205619 1 019 III Staf
9 Pak Yandry 198007 1620884 1 2003 III Kepala Seksi
10 Ibu Ade 19850527 205555 2 021 II Staf
 6 7 8 9
Tempat Tujuan Lamanya Perjalanan Tanggal Berangkat Tanggal Kembali
Lokasi A 2 Hari 06 Desember 2022 07 Desember 2022
Lokasi A 2 Hari 06 Desember 2022 07 Desember 2022
Lokasi B 2 Hari 13 Desember 2022 14 Desember 2022
Lokasi B 2 Hari 13 Desember 2022 14 Desember 2022
Lokasi C 2 Hari 16 Desember 2022 17 Desember 2022
Lokasi C 2 Hari 16 Desember 2022 17 Desember 2022
Lokasi D 2 Hari 15 Desember 2022 16 Desember 2022
Lokasi D 2 Hari 15 Desember 2022 16 Desember 2022
Lokasi E 2 Hari 07 Desember 2022 08 Desember 2022
Lokasi E 2 Hari 07 Desember 2022 08 Desember 2022
 10 11
NO SURTUG TGL DIKELUARKAN
Nomor : ……/001/…….. 06 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 06 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 13 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 13 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 16 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 16 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 15 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 15 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 07 Desember 2022
Nomor : ……/001/…….. 07 Desember 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN ………………..
LOGO LOGO
PEMERINTAH DINAS ……………….. INSTANSI
Jln…….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ……/001/……..

1 Pejabat Yang Berwenang Memberikan Perintah Kepala Dinas…………………

Pak Jefri
2 Nama/NIP Pegawai yang di perintahkan
19760909 222501 1 014
3 a.       Pangkat & Golongan PGPS 1968 a.   IV
      
b.      Jabatan b.   Kepala Bidang
     
c.       Gaji Pokok c.   
     
d.      Tingkat menurut Perjalanan Dinas d.  
     
4 Maksud Perjalanan Dinas e. …………………………
5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6 a.       Tempat berangkat a.   Provinsi A
      
b.      Tempat Tujuan b.   Lokasi A
     
7 a.      Lama Perjalanan Dinas a.   2 Hari
      
b.      Tanggal Berangkat b.   06 Desember 2022
     
c.      Tanggal harus kembali c.    07 Desember 2022
     
8 Pengikut : Nama Hubungan Keluarga/Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan Anggaran
10 a.   Instansi a.

b.   Kode Bidang/Satuan Kerja b.

11 Keterangan Lain
Tanggal 06 Desember 2022

Dikeluarkan di …….
Pada tanggal, 06 Desember 2022
Kepala Dinas……..

Nama Kepala Dinas

NIP…………….
Lembar Ke : Berangkat dari : Provinsi A

Ke : Lokasi A

Pada tanggal : 06 Desember 2022

PPTK

Nama Pejabat
NIP………..

Tiba di : Lokasi A Berangkat dari : Lokasi A

Pada tanggal : 06 Desember 2022 Ke : Provinsi A
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Lokasi A Kepala Lokasi A

NIP NIP
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Lokasi A Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 07 Desember 2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Dinas……………………. Kepala Dinas……………………

Nama Kepala Dinas Nama Kepala Dinas

NIP……………. NIP…………….

Catatan lain-lain :

Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan, tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-pertauran
Keuangan Negara, apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (Lampiran Surat Edaran mentri
Keuangan Angka 8, Tanggal 30 April 1974 No. 8.296/ MK/14/1974)
 No. BKU : …..
Kode Rekening : …..
Tanggal : …..
Thn Anggaran : 2022

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas ……………………..

Uang Sebanyak : Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan ……....……..….Di Lokasi A
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Nama Gol Rincian Perjalanan Jmlh Terima (Rp) Tanda Tangan
1 Pak Jefri IV 2 hr x Rp 250,000 Rp 500,000
2 Pak Orson II 2 hr x Rp 200,000 Rp 400,000
Total Rp 900,000

Terbilang : Rp. 900,000

Mengetahui/ Menyetujui …………….., , ,2022

Kepala Dinas …………………………………. Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran

Nama……………………………………. Nama…………………………………….
NIP : …………………………………….. NIP : ……………………………………..