PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TRIDAYASAKTI 04
NPSN : 20218390 Akreditasi :A
Jl. KH. Mas`ud Desa Tridaya Sakti Kec. Tambun Selatan Kab. Bekasi
Telp. (021) 88332134, e-mail sdntridaya4@gmail.com

Lembar ke : 1 (satu)
Kode No : ………………………………….
Nomor : 421.2/ /SD.52/SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang member perintah Kepala SDN Tridayasakti 04

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan UBAIDILLAH, S.Pd

3 a. Pangkat dan Golongan Gaji Menurut PP No. 6 a. -

Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Administrasi
c. Tingkat Menurut Peraturan Pejalanan Dinas c. SPPD Dalam Daerah

4 Maksud Pejalanan Dinas

Kegiatan Bimbingan Teknis Asesmen Nasional Berbasis
Komputer ( ANBK ) Tahun 2021.
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda Dua
6 a. Tempat berangkat a. SDN Tridayasakti 04, Kec Tambun Selatan
b. Tempat tujuan b. Hotel Grand Cikarang
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 Hari
b. Tanggal berangkat b. 14 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) c. 15 Oktober 2021

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Pelajaran b.

10 Keterangan Lain-lain :

*) Coret yang tidakperlu Dikeluarkan di : Tambun Selatan

a. Tanggal : 13 Oktober 2021

Kepala SDN Tridayasakti 04

Kecamatan Tambun Selatan

L I L I S, S.Pd
NIP.19680808 199103 2 006
 I. Berangkat dari : SDN Tridayasakti 04
(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Grand Cikarang
Pada tanggal : 14 – 15 Oktober 2021

Kepala SDN Tridayasakti 04

Kecamatan Tambun Selatan

L I L I S, S.Pd
NIP. 19680808 199103 2 006

II. Tiba di : Hotel Grand Cikarang Berangkat dari : SDN Tridayasakti 04

(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Oktober 2021 Ke : SDN Tridayasakti 04
Kepala Pada tanggal : 14 Oktober 2021

……………………….. ………………………………
NIP. NIP.
III. Tiba di : Hotel Grand Cikarang Berangkat dari : SDN Tridayasakti 04
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Oktober 2021 Ke : Hotel Grand Cikarang
Kepala Pada tanggal : 15 Oktober 2021

……………………….. ………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

……………………….. ………………………………
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

……………………….. ………………………………
NIP. NIP.
VI. Tiba di : SDN Tridayasakti 04 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam yang sesingkat-singkatnya

Kepala SDN Tridayasakti 04 Kepala SDN Tridayasakti 04

KecamatanTambun Selatan KecamatanTambun Selatan

L I L I S, S.Pd L I L I S, S.Pd
NIP. 19680808 199103 2 006 NIP. 19680808 199103 2 006
VII. Catatan Lain-lain

VIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, parapejabat mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta kebendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.