PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUMOBITO

SEKOLAH DASAR NEGERI PLEMAHAN 2
Alamat: Dusun Selombok, Desa Plemahan, Kecamatan Sumobito Kode Pos 61483
Telp. 085850787813. Fax: … Email: sdnplemahaniisumobito@rocketmail.com

SURATTUGAS
Nomor: 421.1/ ... /415.16.16.8/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN Plemahan 2 kecamatan sumobito Kabupaten
Jombang.

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA NIP JABATAN KET

Tutut Umul Habibah, S. Pd Guru /

1 19851227201472002
Bendahara

Untuk : Pengambilan BOS/BOSDA

Hari : Kamis Tanggal : 20 Pebruari 2020
Tempat : Bank Jatim Cabang Mojoagung Pukul : 09.00 – Selesai

Demikian untuk menjadikan perhatian

Dikeluarkan di : Plemahan
Pada Tanggal : 20 Pebruari 2020
Kepala Sekolah SDN Plemahan 2

Imam Sodikin, S. Pd
NIP. 197202051997071001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUMOBITO
SEKOLAH DASAR NEGERI PLEMAHAN 2
Alamat: Dusun Selombok, Desa Plemahan, Kecamatan Sumobito Kode Pos 61483
Telp. 085850787813. Fax: … Email: sdnplemahaniisumobito@rocketmail.com

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1
Pejabat yang memberi perintah Kepala Sekolah SDN Plemahan 2
.

2 Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan Tutut Umul Habibah, S. Pd

. mengadakan Perjalan Dinas NIP. 19851227201472002
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda III/a
. b. Jabatan Guru / Bendahara BOS
4 Pengambilan BOS/BOSDA
Maksud Tujuan
.

5
Alat Angkutan Yang digunakan Sepeda Motor
.

6 a. Tempat Berangkat SDN Plemahan 2

. b. Tempat Tujuan Bank Jatim Cabang Mojoagung
a. Lama Perjalanan 1 HARI
7
b. Tanggal Berangkat 20 Pebruari 2020
.
c. Tanggal Harus Kembali 20 Pebruari 2020
Pembebanan Anggaran
8
a. Instansi SDN PLEMAHAN 2
.
b. Rekening BOS
9
Keterangan Lain
.

Dikeluarkan di : Plemahan
Pada Tanggal : 20 Pebruari 2020

Kepala SDN PLEMAHAN 2

Kecamatan Sumobito

Imam Sodikin, S. Pd
NIP. 197202051997071001
 Berangkat Dari : SDN Plemahan 2
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 20 Pebruari 2020
Ke : Bank Jatim Cabang
Mojoagung
I Tiba di : Bank Jatim Cabang Berangkat dari : SDN PLEMAHAN 2
Mojoagung Ke : Bank Jatim Cabang
Pada Tanggal : 20 Pebruari 2020 Mojoagung
Kepala : Pada Tanggal : 20 Pebruari 2020
Kepala :

( ……………………….)
( ……………………….)
Nip.
Nip.
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………….)
( ……………………….)
Nip.
Nip.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………….)
( ……………………….)
Nip.
Nip.

IV Tiba Kembali di : SDN Plemahan 2 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata dalam waktu yang
Pejabat yang memberi perintah sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah

Imam Sodikin, S. Pd Imam Sodikin, S. Pd

NIP. 197202051997071001 NIP. 197202051997071001

V Catatan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PLEMAHAN 2
Alamat: Dusun Selombok, Desa Plemahan, Kecamatan Sumobito Kode Pos 61483
Telp. 085850787813. Fax: … Email: sdnplemahan2sumobito@gmail.com
KECAMATAN SUMOBITO

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : ............................................................................................
............................................................................................
II. MAKSUD TUJUAN : ............................................................................................
............................................................................................
III. WAKTU PELAKSANAAN : ............................................................................................
............................................................................................
IV. DAERAH TUJUAN : ............................................................................................
INSTANSI YANG ............................................................................................
DIKUNJUNGI
V. MASALAH / TEMUAN : ............................................................................................
............................................................................................
VI. PETUNJUK / ARAHAN : ............................................................................................
YANG DIBERIKAN ............................................................................................

LAPORAN KEGIATAN TELAH DILAKSANAKAN

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
……...................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................