KEC.

MYRYNrG

BUKU BANTU KEGIATAN POKJA IV

1 REKAPITULASI DATA KADER KESEHATAN

2 REKAPITULASI DATA POSYANDU

3 REKAPITULASI DATA KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
4 REKAPITULASI DATA PERENCANAAN SEHAT
5 DATA KEGIATAN POKJA IV

KE6IATP PO-DA IV

BUKU LAINNYA YANG HARUS DILENGKAPI SESUAI HASIL RAKERNAS VII PKK TAHUN 20

1 REKAPTFULASI DATA 1BU HAMIL,MELAHIRKAN, NIFAS, 1BU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA HAL. I1-90

(UNTUK TINGKAT DASAWISMA) LAMPIRAN -

IH1-18a

2 REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, 1BU MENINGGAL, KELAHIRAN BAY, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA -

HAL 1-92

(UNTUKTINGKAT DESA/KELÚRAHAN)- LAMPIRAN I1-18b

NIFAS, 18U MENINGGAL, KELAHIRAN
BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA HAL. I194
-

3 REKAPITULASi DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN,

(UNTUK TINGKAT KECAMATAN) -
LAMPIRAN I1-19

4 JUMIAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/JUMLAH BAYI LAHIR/MEN!NGGAL HAL. I1-115 (LAMPIRAN II-25)

5 DATAKEGIATAN POSYANDU
-
HAL. I1-118 (LAMPIRAN I-26)
 REKAPITULASI DATA KADER KESEHATAN

TP PKK
TAHUN

KADER KESEHATAN
Penyuluhan PHBS KB Keterangan
Nama Kecamatan Posyandu Gizi Kesling
No
Narkoba
5 7

1 ta
- wDP-
PUBD
ar pod
balurn pciatin
ludet unsa| muplonte
din,

www44
 **** --

REKAPITULASI DATA POSYANDU

TP PKK

TAHUN

Posyandu Terintegrasi Posyandu Balita Posyandu Lansia

Jumiah Nama Jumlah Nama Jumlah Jumlah Jumlah Yg Memiliki Keterangan
No Nama Kelurahan/Desa Nama
Posyandu Kader Posyandu Kader. Posyandu Kelompok Anggota Kartu Berobat Gratis
5 6
3 4

s n lnas

Pta ungin

60-
20.

Jumlah
 REKAPITULASI DATA KELESTARIAN HIDUP

TP PKK
TAHUN
Ruumah rgin
JUMLAH RT YANG MEMILIKI SARANA SANITASI JUMLAH RT YANG MENGGUNAKANAIR
No Nama Kec/Kel/Desa Jamban SPAL Tempah MCK PDAM Sumur Lain Keterangan
Pembuangan Sampah Gali Lain
9

kau batun

perualusa
atn karo

Jumlah klam/vnn
***

REKAPITULASI DATA PERENCANAAN SEHAT

TP PKK
TAHUN

PERENANAAN. SEAT Jumlah KK

No Nama Keclket/Desa Jumlah Jumlah Jumlah Akseptor KB Yg Memiliki Keterangan
P US WUS P Jumlah Tabungan Kel
1 2 3 6 8 9

tmmr
ATLS,PAd
kart

Jumlah UWNmNAN

Pnuan Pus mau

wns
 ---- -- -

DATA KEGIATAN PKK

TPP KK :

TAHUN

PORJA IV
JUMLAH KADER KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
KESEHATAN
POSYANDU JUMLAH RUMAH YANG
IUMLAH KRT YANG
NAMA WILAYAH LANSIA MEMILIKI
MENGGUNAKAN AIR JUMLAH
NO (DUSUN/DESA/ |IML YANG AKSEPTOR KS
KEUKEC MEMILUKI
KAS/KOTA PROV)| KARTU
BEROBAT
GRATIS

10 11 12 13 14 16 18 19
20 211 22 23| 24 25 25

1TANJUNG
2 TANTA
MURUNG PUDAK
4 PUGAAN
5 KELUA
6 MUARA HARUS
7JARO
8 HARUA
9 UPAU
10 MUARA UYA

11 BANUA LAWAS
12 BINTANG ARA
JUMLAH
 . --- --

POKJA IV
BUKUKEGIATAN
TP. PKK
TAHUN

KEGIA TAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URATAN
4 6
 *****
****

- ***" ---- - . - -- --

Lampiran III-18a

REKAPITULASI DATA
KELAHIRAN BAYE, BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN SALITA
TBU HAMIL MELAHIRKAN, HIFAS, IBU MENINGGAL",
KELOMPOK OASAWISMA ****************** *****************

KELOMPCK PKK RU *****

KELOMPOK PKK RW *****

DUSUN/LNGUNGAW *********** ****

DESAKELURAHAN .. soie***************

BLAN
TAHON CATATAN KEATAR
CATATAN KELAKRAA
ANA STATUS (MAU
NAHA RU STATUS ( ENS KELAETGL EKNGOALMEKCGAL
SEBA3
TERANGAN
UA B
SUAR EARKAY RFAS)| HAMA BAY JENIS KELAMR TC A AKTE KELARA BALTA BAYI)
bRADA TDAK BALTASAYI 14
13

CATATAN
I umiah Ibu Hamil orang
2 Jumah Ibu Melahikan
umah Iou Noas .Orang
Jumah bu Meninggal Ordg
JUmah Bayi Lahir orang
6 humlah Bayi Meninggal a . Oang
7 Jumah Balta Mening9ad
bu meninggal karena hamiymelahirkan/nias
 Lampiran III-18b
REKAPITULASI DATA
HAN MELAKTRKAA, ATFAS, 19U MNEKGEAL,KELAMIRAN BAYZ, RAYI MEANGGAL DAA KEMATZAN BALITA
BAN. ***********
TAHUH

RTKN/DUSANS
OESAVKELURAHAN
KECAMATAN *****
CACOTA
PROVRES

KALAR 8AYT L BALITA

JULA LBY
LAkR AKTERERLAARAR ESESSAL
NAME KAANTEANKAE ERGA AA
15

N
meringa karens hamameianyats nah Rummah ddia . Dasansm
 .. . ----- - - - ----

Lampiran Il1-19

REKAPTTULASI DATA
BAM METNGGAL DAN KEMATIAN BALITA
EU HANTL, ABLAHTRKAN, NEFAS, IBU MEMNGGAL", KELANERAN EAYT,
AAN *********** ******

TARN

DESAKEIRAHAN
KECAMATA
KR0TA -.-.'.
PRCVNST ***

XLAN aRAH TE JUNLAH BAYM L BALITA

AXTE NTNCSAL ERAM
NAMA DUSU! LAHTR KELANZRA i*ENEKGGAL
NO LNAINGA 9ASA HIFAS NENESGAL
KS
HSNAMANIL | HAANIRKAN|
AATDA
12 13

3UHLAH
 ***

Lampiran III-25

JUMAH PERNGUNJUNG/ 3UHLAH PETuGAS POSYANDU/

JUNLAN BAYI LAMIR/ MENINGGAL
NAMA POSYANDU *** ***
DESA KELURAHAN ****

KECAMATAN *********** * * * ** nnso"eso*s a4ees* ***

***

TAHUN ******************* *********** *** *****

AUREAH PEMGUNJUNG AUMLAH PETUGAS YANG HADIR URALAH BAM

BALITA
MEDYS DAN YANG LAHIR MENINGGAL
KETERANGAN
8AN 0-12 BLN 1-5TH KADER PLKE PARA
MEDIS
BARU LAMA8ARU AMA PUS HAMIL {MENYUSUI

LPL LPLP
1 34|5.s76 9101112 13 14 15 17 1819 20 21223

SURAH
 -anarmunm--vo~o

Lampiran III-26

CATA KEGIATAN POSYAHCAJ

DESELR

PERAKDNTA HRSAS ALAA2AM YAKS CEASEEASS

E Poo
0P

CAK CRELT
PATWT.ATAST

lslslaialbHHEBHIHHLUBBEE|Ealaalalaalsalalaalullalsalelalkslalelalaislslelalelala