pg. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN et @ > SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN {EJ we POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA III 1 Jalan Arter ORR Jatwarna Kec. Poncok Melati = Bekasi- 17415 Telepon (021) 84978693, Faksimule (021) 84978696 Website : wwrw poltekkesjokarta3.aci, Email: sekretariat @potekkesjakarta acid No. : PP.OLOI/I/6.553/2021 © April 2021 Lamp. : 1 Hat Permohonan Pemerikssan Kesehatan Calon Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Jakarta ITT Tahun Akademik 2021 - 2022 Kepada Yth. ‘Tim Pemeriksa Kesehatan RSUD/RSUP/Puskesmas/Klinik Swasta Pilam rangka Scleksi pencrimaan mahasiswa baru TA 2021 - 2022 Poltekkes Eemenkes Jakarta Ill Jalur PMDP (Penelusuran Minat Bakat dan Prestasi, beeen i kami meneajukan permohonan’ untuk melakukan ‘Test Keschatan bagi calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Jakarta Ill. (Formullr Kesehatan Terlamptr) Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. Pisekwure Yupi Supartini, S.Kp, M.Sc NIP-196209 141985032002| KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN a? SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN ee POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA IIT Jalan Arter JORR Jatiwarna Kec. Pondok Melatt - Bekasi - 17415 Telepon (021) 84978693, Faksimile (021) 84978696 Www poltekkesjakarta, Wet Aor0sc04 G2) | Program Studi D ill/ D IV/ PROFES! : FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN ‘SELEKS! PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATANTAHUN AKADEMIK 2021-2022 “JALUR PMDP” POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA Il oe \ Nema (Ay Te TeTeT TAIT Te TAT L_) (Elate ata LoTR TAT eT eT 114 Nomortyan ([RUBJOFOGRTEA ——_) Jensvelama [a] mm mur (OTR Tarun insttusi yang dit tT .. Aw a Insts yang die ogi Ox) 1D4v/ profes: 0-WU. Rromont Fesshatan Poltekkes Kemenkes Jakarta I Cotter Perens =| tame ca pow] i= woogie | Pemerksaan | _&-4~2021 Tempat \ CORRUESE Wecicmcans oven sre | Pemenisaan > Kelunan saat [wens BAEES PUEEES WEEE PhR TupAK AOAKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN, ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA III Jalan Arteri JORR Jatiwarna Kec, Pondok Melati - Bekasi - 17415 Telepon (021) 84978693, Faksimile (021) 64976696 Wet bsite : winw-poltekkesjakarta3.ac.id, Email: sekretarat@poltekkesjakarta3.ac. NO | JENIS PEMERIKSAAN | NORMAL | i KETERANGAN | ANTROPOMETRI 4, |* Tinggi Badan \S3. om + worat Bacan Akg gue, da HER, 2 | kuur oe ie MATA = 3 [+ Visus GDS 3166 bederde [oe bite Wama [neavee | 7 TELINGA | Noonaule don}rossi sweeons 4 le kin Wong ealvegd hoe wat” v L 10 | exstREMTAS wokenupuane angi oxy leees | voli” Ses ussss 11, | THYROID dt cemaja. gembesaran, | a _| 42. | JANTUNG. 5,52 whe Ne tequlex, eauhinur é-5, galleg &) ps 13, | PARUPARU vetttalax [ae enn taperng| ga | : t a 7 JKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Pe BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN ee POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA III Jalan Arter! JORR Jatiwarna Kec. Pondok Metati - Bekasi - 17415 Telepon (021) 84978693, Faksimile (021) 84978696 Website : won poltekkesjakarta3.ac.id, Email : sekretanat@poltekkesjakarta3.2¢.id KETERANGAN oman ©, = y [wep ceran abdomen ©, 14 | ABDOMEN | ng UNE Be Pena | “qatar Emme atl SECURE, 1g | POSISITULANG , v Tordoris, wrosts | | BELAKANG | | REFLEK cd 6 ole + Pup te Patela i + Achiles 2 fae L = | Hast penggatan informasi tentang mwayat penyatkit [ eniniy alexgh fertonen), meannyen Faves Song +_Kesmpuien _ Senor dengan aracan Meds ( masclow Gigi, HUIS olergi tneanmiten) | + Rekomendas: Calonpeseta —_[pentanda x} (SP dapat [Tidak dapat mongiutipondctxan pada instusi yang dtu SREAPTA 8 ACPAL. 2021 ‘Tim Pemeriksa Kesehatan Ketua ff Tid dokter ash dan cap basahKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Ro BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Be POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA IIT Jalan Artery JORR Jatwarna Kec. Pondok Melati - Bekast - 17415 Telepon (021) 84978693, Faksimile (021) 84978696 Website : wivw.poltekkesjakarta3.ac.id, Email: sokretariat@poltekkesjakarta3 acid KUALIFIKASI YANG DINYATAKAN “DAPAT” DITERIMA SEBAGAI CALON MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III TAHUN 2021 1, Tinggi badan khusus Prodi Keperawatan, Prodi Fisioterapi dan Prodi Kebidanan adalah sebagai berikut: ~ Prodikeperawatan dan Prodi Fisioterapi a, Perempuan minimal 150em. b. Laki-laki minimal 135em, + Prodi Kebidanan, minimal 150em. 2. Memenuhi persyaratan Kesehatan Berbadan sehat: ik ( tidak cacat fisik dan tidak but warna); Psikolo ik mengalami gangguan kejiwaan) > Tidak mengalami masalah/gangguan jantung, ‘dak mengidap penyakit menular \ Tidak scoliosis dengan derajat kemiringan >20 derajat Visus mata tidak > n \ Mengetahui Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Jakarta IIL Poltekkes Kemenkes Jakarta Hl Direktur, Ke(u | Yupi Supartini, 8.Kp, M.Sc NIP. 196209141985RUMAH SAKTT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT Ly HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI Nama Pasien/enis Kelumin Tanggal Lahir (yyyy-mm-dd) Jeni Pemeriksaan Thorax APPA fomor Pemeriksaan ROAS2 Tanggal Pemeriksaan 2: 2021-04-08 18:55:26 Klinis Scjaw Yih. TS,, Tah ilkukan pemeriksaan Radiografithorak proyeksi PA, inspitasi dan Kondisi cukup, hail Trachea herada di tengah Apeks kedua pulmo bersih sumzhak corakan bronchovascular dalam batas normal, Tak tampak infiltrat maupun konsoidasiinhomogen pada Kedua pulmo t Sinus costophrenicus dextra et sinistra lancip Diafiagma dextra et sinistra licin dan tak mendatar, om: CTR < 0.50 Arcus aorta tak tampak elongasi, pelebaran maypun kalsifikasi Mediastinum tak melebar Soft tissue dan skeletal system yang tervisualisasi tidak tampak kelainan, Tak tampak esi ltikt maupun_skterot Kesan’ Pulmo dalam batas normal, Tak tampak gambaran pneumonia bilateral maupun Pulmonary ‘TB Besar dan konfigurasi cor dalam batas normal Tidak tampak Kelainan pada sistema tulang yang tervisualisasi Btk,. Terima kasih atas kerja-samanya Radiologist ; dr. Tjitadiati W,FUN cP Ana aas OTe ag ee 2 ‘ = if: A % pe ki