Permenhub Nomor PM 28 Tahun 2022

BERITA NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
No.976, 2022 KEMENHUB. Penerbitan Surat Persetujuan
Berlayar. Persetujuan Kegiatan Kapal Pelabuhan.
Tata Cara.
PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR PM 28 TAHUN 2022
TENTANG
TATA CARA PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR DAN
PERSETUJUAN KEGIATAN KAPAL DI PELABUHAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk keseragaman penerbitan surat persetujuan

Berlayar dan persetujuan kegiatan kapal di pelabuhan,
perlu dibuat pengaturan mengenai tata cara penerbitan
surat persetujuan berlayar dan persetujuan kegiatan
kapal di pelabuhan dengan standar yang baku;
b. bahwa Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 82
Tahun 2014 tentang Tata Cara Penerbitan Surat
Persetujuan Berlayar, sudah tidak sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan hukum, sehingga perlu
diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Menteri Perhubungan tentang Tata Cara
Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar dan Persetujuan
Kegiatan Kapal di Pelabuhan;
Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang
Pelayaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4849);
3. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2019 tentang
Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 203)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 32 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 68 Tahun 2019 tentang Organisasi
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 106);
4. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2022 tentang
Kementerian Perhubungan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 33);
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -2-
5. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 17 Tahun

2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Perhubungan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 815);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN TENTANG TATA
CARA PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR DAN
PERSETUJUAN KEGIATAN KAPAL DI PELABUHAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Berlayar adalah Kapal tidak sedang berlabuh jangkar
atau terikat pada daratan atau kandas yang bertolak
meninggalkan Pelabuhan.
2. Pelabuhan adalah tempat yang terdiri atas daratan
dan/atau perairan dengan batas-batas tertentu sebagai
tempat kegiatan pemerintahan dan kegiatan
pengusahaan yang dipergunakan sebagai tempat Kapal
bersandar, naik turun penumpang, dan/atau bongkar
muat barang, berupa terminal dan tempat berlabuh
Kapal yang dilengkapi dengan fasilitas keselamatan dan
keamanan pelayaran dan kegiatan penunjang Pelabuhan
serta sebagai tempat perpindahan intra dan antarmoda
transportasi.
3. Kapal adalah kendaraan air dengan bentuk dan jenis
tertentu, yang digerakkan dengan tenaga angin, tenaga
mekanik, energi lainnya, ditarik atau ditunda, termasuk
kendaraan yang berdaya dukung dinamis, kendaraan di
bawah permukaan air, serta alat apung dan bangunan
terapung yang tidak berpindah-pindah.
4. Kegiatan Olah Gerak Kapal adalah kegiatan menguasai
Kapal dalam keadaan diam atau bergerak dari suatu
tempat ke tempat lainnya di dalam Daerah Lingkungan
Kepentingan Pelabuhan (DLKp) dan Daerah Lingkungan
Kerja (DLKr) untuk mencapai pelayaran yang aman dan
efisien dengan menggunakan sarana yang terdapat di
Kapal.
5. Kegiatan Menunda adalah kegiatan mendorong, menarik,
menggandeng, mengawal (escort), dan membantu (assist)
Kapal yang berolah-gerak di alur-pelayaran, daerah
labuh jangkar maupun kolam Pelabuhan, baik untuk
bertambat ke atau untuk melepas dari dermaga, jetty,
trestle, pier, pelampung, dolphin, Kapal, dan fasilitas
tambat lainnya dengan mempergunakan Kapal tunda
sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.
6. Kegiatan Perbaikan Kapal adalah kegiatan perbaikan
kecil di atas Kapal yang sedang berada di Pelabuhan
yang dilakukan oleh perusahaan di bidang jasa
perbaikan Kapal dan/atau awak Kapal.
7. Surat Persetujuan Berlayar adalah dokumen negara yang
dikeluarkan oleh Syahbandar terhadap setiap Kapal yang
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-3-
Berlayar.
8. Surat Persetujuan Olah Gerak adalah dokumen yang
dikeluarkan oleh syahbandar terhadap setiap kapal yang
melakukan kegiatan olah gerak.
9. Surat Persetujuan Kegiatan Kapal yang selanjutnya
disebut SPKK adalah surat persetujuan melakukan
kegiatan di wilayah Pelabuhan yang dikeluarkan oleh
Syahbandar terhadap setiap Kapal yang melakukan
kegiatan setelah memenuhi persyaratan administrasi
serta kewajiban sesuai dengan daftar periksa pemenuhan
kewajiban Kapal.
10. Surat Pernyataan Nakhoda (Master Sailing Declaration)
adalah surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani
oleh Nakhoda yang menerangkan dan memastikan
bahwa Kapal, muatan atau penumpang, dan awak Kapal
telah memenuhi persyaratan Kelaiklautan Kapal,
keselamatan dan keamanan pelayaran, serta
perlindungan lingkungan maritim sebelum Berlayar.
11. Syahbandar adalah pejabat Pemerintah di Pelabuhan
yang diangkat oleh Menteri dan memiliki kewenangan
tertinggi untuk menjalankan dan melakukan
pengawasan terhadap dipenuhinya ketentuan peraturan
perundang-undangan untuk menjamin keselamatan dan
keamanan pelayaran.
12. Nakhoda adalah salah seorang dari awak Kapal yang
menjadi pemimpin tertinggi di Kapal dan mempunyai
wewenang dan tanggung jawab tertentu sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
13. Keselamatan Kapal adalah keadaan Kapal yang
memenuhi persyaratan material, konstruksi, bangunan,
permesinan dan perlistrikan, stabilitas, tata susunan
serta perlengkapan termasuk perlengkapan alat penolong
dan radio, elektronik Kapal, yang dibuktikan dengan
sertifikat setelah dilakukan pemeriksaan dan pengujian.
14. Kelaiklautan Kapal adalah keadaan Kapal yang
memenuhi persyaratan keselamatan Kapal, pencegahan
pencemaran perairan dari Kapal, pengawakan, garis
muat, pemuatan, kesejahteraan awak Kapal dan
kesehatan penumpang, status hukum Kapal, manajemen
keselamatan dan pencegahan pencemaran dari Kapal,
dan manajemen keamanan Kapal untuk Berlayar di
perairan tertentu.
15. Unit Pelaksana Teknis Direktorat Jenderal adalah Kantor
Kesyahbandaran Utama, Kantor Kesyahbandaran dan
Otoritas Pelabuhan, Kantor Kesyahbandaran dan
Otoritas Pelabuhan Khusus Batam, dan Kantor Unit
Penyelenggara Pelabuhan.
16. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Perhubungan
Laut.
17. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pelayaran.
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -4-
Pasal 2
Peraturan Menteri ini mengatur:
a. Kapal berbendera Indonesia yang surat dan dokumen
Kapal diterbitkan oleh Direktur Jenderal; dan
b. Kapal asing selain Kapal penangkap ikan, yang Berlayar
dan melakukan kegiatan di Pelabuhan Indonesia.
BAB II
SURAT, DOKUMEN, DAN WARTA KAPAL
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 3
(1) Pemilik Kapal, operator Kapal, atau Nakhoda sebelum
Kapal tiba di Pelabuhan wajib menyampaikan
pemberitahuan kedatangan Kapal kepada Syahbandar
dengan disertai surat, dokumen, dan warta Kapal.
(2) Surat dan dokumen Kapal sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) paling sedikit terdiri dari:
a. surat ukur;
b. surat tanda kebangsaan Kapal;
c. sertifikat Keselamatan Kapal;
d. sertifikat garis muat;
e. sertifikat pengawakan Kapal;
f. dokumen muatan; dan
g. Surat Persetujuan Berlayar dari Pelabuhan asal.
(3) Warta Kapal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memuat informasi mengenai kondisi umum Kapal dan
muatan (ship condition) dengan ditandatangani oleh
nakhoda.
(4) Informasi mengenai kondisi umum Kapal dan muatan
(ship condition) sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dibuat oleh Nakhoda dengan menggunakan format
contoh 1 sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
(5) Penyampaian surat, dokumen, dan warta Kapal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan
secara:
a. elektronik; atau
b. manual.
Bagian Kedua
Penyampaian Surat, Dokumen, dan Warta Kapal
Pasal 4
(1) Penyampaian surat, dokumen, dan warta Kapal
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) dilakukan
oleh pemilik Kapal, operator Kapal, atau Nakhoda dalam
waktu paling lambat 1 x 24 (satu kali dua puluh empat)
jam sebelum Kapal tiba di Pelabuhan.
(2) Penyampaian surat, dokumen, dan warta Kapal secara
elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (5)
huruf a dilakukan dengan mengunggah dokumen asli
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-5-
melalui sistem informasi elektronik berbasis internet.

(3) Dalam hal Pelabuhan belum menyediakan sistem
informasi elektronik berbasis internet, surat, dokumen,
dan warta Kapal sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disampaikan secara manual.
(4) Surat, dokumen, dan warta Kapal yang disampaikan
secara manual sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
ayat (5) huruf b merupakan dokumen asli.
(5) Dokumen asli sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
meliputi:
a. Surat Persetujuan Berlayar Pelabuhan asal (last port
clearance);
b. surat tanda kebangsaan Kapal; dan/atau
c. warta Kapal ditandatangani oleh Nakhoda.
(6) Untuk percepatan dan kemudahan, selain surat dan
dokumen Kapal sebagaimana dimaksud pada ayat (5),
pemilik Kapal, operator Kapal, atau Nakhoda harus
menyampaikan:
a. fotokopi surat ukur;
b. fotokopi sertifikat Keselamatan Kapal;
c. fotokopi sertifikat garis muat;
d. fotokopi sertifikat pengawakan Kapal; dan
e. fotokopi dokumen muatan.
Bagian Ketiga
Pemeriksaan Surat, Dokumen, dan Warta Kapal
Pasal 5
(1) Syahbandar melakukan pemeriksaan administrasi yang
disampaikan oleh pemilik Kapal, operator Kapal, atau
Nakhoda.
(2) Pemeriksaan administrasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan terhadap kelengkapan:
a. surat;
b. dokumen; dan
c. warta Kapal.
(3) Pemeriksaan terhadap surat dan dokumen sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b dilakukan
dengan memverifikasi masa berlaku.
(4) Syahbandar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
bertanggung jawab atas keabsahan surat dan dokumen
Kapal.
(5) Dalam hal pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dinyatakan lengkap, Syahbandar memberikan
SPKK.
Bagian Keempat
Penyimpanan Surat, Dokumen, dan Warta Kapal
Pasal 6
(1) Syahbandar menyimpan surat, dokumen, dan warta
Kapal yang telah dilakukan pemeriksaan untuk
diserahkan kembali bersamaan dengan diterbitkannya
Surat Persetujuan Berlayar.
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -6-
(2) Dalam penyimpanan surat, dokumen, dan warta Kapal

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Syahbandar harus
menyediakan sistem penyimpanan secara elektronik
dan/atau tempat penyimpanan (arsip).
(3) Penyimpanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus dipastikan bebas dari gangguan/ancaman yang
dapat merusak atau menghilangkan surat, dokumen,
dan warta Kapal.
Bagian Kelima
Penyampaian Kembali Surat, Dokumen, dan Warta Kapal
Pasal 7
(1) Dokumen asli sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat
(4) disampaikan kembali kepada pemilik Kapal, operator
Kapal, atau Nakhoda bersamaan dengan diterbitkannya
Surat Persetujuan Berlayar.
(2) Penyampaian kembali dokumen asli sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk surat dan
dokumen Kapal yang disampaikan secara manual.
BAB III
SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 8
(1) Setiap Kapal yang Berlayar wajib memiliki Surat
Persetujuan Berlayar yang diterbitkan oleh Syahbandar.
(2) Surat Persetujuan Berlayar sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus memenuhi persyaratan Kelaiklautan Kapal
dan daftar periksa pemenuhan kewajiban Kapal.
(3) Daftar periksa pemenuhan kewajiban Kapal sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dilakukan sesuai dengan format
Menteri ini.
Pasal 9
(1) Surat Persetujuan Berlayar tidak berlaku apabila Kapal
dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah
Surat Persetujuan Berlayar diberikan Kapal tidak
bertolak dari Pelabuhan.
(2) Surat Persetujuan Berlayar sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) digunakan untuk 1 (satu) kali pelayaran.
Pasal 10
(1) Syahbandar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat
(1) bertindak selaku:
a. Kepala Kantor Kesyahbandaran Utama;
b. Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas
Pelabuhan Khusus Batam;
c. Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas
Pelabuhan; atau
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-7-
d. Kepala Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan.

(2) Syahbandar sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat
menunjuk pejabat dan/atau petugas yang memiliki
kompetensi di bidang kesyahbandaran.
Bagian Kedua
Tata Cara Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar
Pasal 11
(1) Untuk memperoleh Surat Persetujuan Berlayar
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1), pemilik
Kapal atau operator Kapal mengajukan permohonan
secara elektronik melalui sistem informasi elektronik
berbasis internet kepada Syahbandar dengan
menggunakan format contoh 3 sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(2) Dalam hal Pelabuhan belum menyediakan sistem
informasi elektronik berbasis internet sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) permohonan Surat Persetujuan
Berlayar diajukan secara manual.
(3) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dilengkapi dengan:
a. Surat Pernyataan Nakhoda (Master Sailing
Declaration) dengan menggunakan format contoh 4
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
Menteri ini;
b. dokumen muatan/penumpang (manifest);
c. daftar awak Kapal (crew list);
d. bukti pemenuhan kewajiban sesuai dengan daftar
periksa pemenuhan kewajiban Kapal; dan
e. Surat, dokumen, dan warta Kapal.
(4) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) Syahbandar melakukan pemeriksaan secara
administratif.
(5) Pemeriksaan secara administratif sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) dilaksanakan melalui verifikasi dan
validitas terhadap kelengkapan surat dan dokumen
Kapal berdasarkan format contoh 5 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(6) Dalam hal Syahbandar mendapat laporan dan/atau
mengetahui bahwa Kapal yang akan Berlayar tidak
memenuhi persyaratan kelaiklautan Kapal, Syahbandar
melakukan pemeriksaan Kapal.
(7) Dalam hal Kapal yang akan Berlayar tidak memenuhi
persyaratan Kelaiklautan Kapal sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) Syahbandar dapat menunda keberangkatan
Kapal untuk Berlayar.
(8) Penundaan keberangkatan Kapal selain sebagaimana
dimaksud pada ayat (7) dapat dilakukan berdasarkan
pertimbangan cuaca.
(9) Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) Syahbandar menerbitkan Surat Persetujuan
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -8-
Berlayar dengan menggunakan format contoh 6

Menteri ini.
Pasal 12
(1) Surat Pernyataan Nakhoda (Master Sailing Declaration)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (3) huruf a
yang disampaikan Nakhoda untuk menjamin
kesanggupan Berlayar dan memastikan bahwa Kapalnya
telah memenuhi persyaratan kelaiklautan dan keamanan
Kapal.
(2) Keabsahan dan kebenaran kelaiklautan dan keamanan
Kapal yang disampaikan Nakhoda ke dalam Surat
Pernyataan Nakhoda (Master Sailing Declaration)
sepenuhnya menjadi tanggungjawab Nakhoda.
Bagian Ketiga
Penolakan Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar
Pasal 13
(1) Syahbandar dapat melakukan penolakan atau tidak
menerbitkan Surat Persetujuan Berlayar.
(2) Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
dilakukan terhadap Surat Persetujuan Berlayar dalam
hal:
a. tidak memenuhi persyaratan administrasi yang
dipersyaratkan;
b. adanya perintah tertulis dari pengadilan; dan/atau
c. kondisi cuaca perairan yang dapat membahayakan
Kapal dengan mempertimbangkan ukuran dan/atau
jenis Kapal.
Bagian Keempat
Pembatalan Surat Persetujuan Berlayar
Pasal 14
(1) Nakhoda berhak menolak untuk melayarkan Kapalnya
dan membatalkan keberangkatan Kapal yang telah
mendapat Surat Persetujuan Berlayar dalam hal
mengetahui Kapalnya tidak memenuhi persyaratan
Kelaiklautan Kapal.
(2) Dalam hal pembatalan keberangkatan Kapal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Nakhoda wajib
membuat dalam berita acara pembatalan keberangkatan.
(3) Berita acara pembatalan keberangkatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) sesuai dengan format contoh 7
Menteri ini.
(4) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
disampaikan kepada Syahbandar dan pemilik Kapal atau
operator Kapal.
(5) Pemilik Kapal atau operator Kapal sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) mengajukan permohonan ulang
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-9-
kepada Syahbandar untuk mendapatkan Surat

Persetujuan Berlayar dengan disertai Berita acara
pembatalan keberangkatan.
Bagian Kelima
Pencabutan Surat Persetujuan Berlayar
Pasal 15
(1) Syahbandar dapat mencabut Surat Persetujuan Berlayar
dalam hal ada perintah tertulis dari pengadilan.
(2) Syahbandar setelah melakukan pencabutan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) membuat berita acara
pencabutan.
(3) Berita acara pencabutan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) sesuai dengan format contoh 8 sebagaimana
Bagian Keenam
Pembebasan Surat Persetujuan Berlayar
Pasal 16
Pembebasan Surat Persetujuan Berlayar dapat diberikan
terhadap:
a. Kapal perang;
b. Kapal negara atau Kapal pemerintah sepanjang tidak
digunakan untuk kegiatan niaga;
c. Kapal yang digunakan untuk kepentingan negara
berdasarkan surat tugas pimpinan instansi pemerintah
yang ditujukan kepada Syahbandar;
d. Kapal yang Berlayar untuk memberikan bantuan
pertolongan kepada Kapal yang dalam keadan
darurat/SAR;
e. Kapal yang menyinggahi Pelabuhan karena keadaan
darurat; atau
f. Kapal yang sedang melakukan percobaan Berlayar (sea
trial) dan/atau Kegiatan Olah Gerak Kapal.
Bagian Ketujuh
Blangko Surat Persetujuan Berlayar
Pasal 17
(1) Direktur Jenderal melaksanakan pencetakan dan
pendistribusian blangko Surat Persetujuan Berlayar
kepada Syahbandar untuk menjamin keseragaman dan
keamanan.
(2) Pencetakan dan pendistribusian blangko Surat
Persetujuan Berlayar sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus dicatat dalam buku register.
(3) Syahbandar mengajukan surat permohonan pencetakan
dan pendistribusian blangko Surat Persetujuan Berlayar
kepada Direktur Jenderal untuk menjamin ketersediaan
blangko Surat Persetujuan Berlayar.
(4) Dalam hal blangko Surat Persetujuan Berlayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak tersedia,
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -10-
pencetakan blangko Surat Persetujuan Berlayar dapat

dilaksanakan oleh Unit Pelaksana Teknis Direktorat
Jenderal.
(5) Pencetakan blangko Surat Persetujuan Berlayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus
mendapatkan Persetujuan dari Direktur Jenderal.
(6) Setiap blangko Surat Persetujuan Berlayar yang dicetak
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus dicatat
dalam buku register oleh Unit Pelaksana Teknis
Direktorat Jenderal dan dilaporkan kepada Direktur
Jenderal.
BAB IV
SURAT PERSETUJUAN KEGIATAN KAPAL DI PELABUHAN
Bagian Kesatu
Kegiatan Kapal di Pelabuhan
Pasal 18
(1) Setiap Kapal yang melakukan kegiatan di Pelabuhan
wajib mendapat SPKK yang diterbitkan oleh Syahbandar.
(2) SPKK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. mengizinkan atau melarang orang naik ke atas
Kapal;
b. olah gerak Kapal;
c. perbaikan Kapal;
d. percobaan Berlayar (sea trial);
e. alih muat (transhipment);
f. menunda;
g. pembersihan tangki (tank cleaning); dan
h. bongkar muat barang berbahaya/barang
khusus/Limbah Barang Berbahaya dan Beracun
(B3).
(3) SPKK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku
untuk 1 (satu) kali kegiatan.
(4) Nakhoda bertanggungjawab setiap pelaksanaan kegiatan
sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (2) dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 19
Tata cara persetujuan kegiatan pembersihan tangki (tank
cleaning) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2)
huruf g dan persetujuan kegiatan bongkar muat barang
berbahaya/barang khusus/Limbah Barang Berbahaya dan
Beracun (B3) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2)
huruf h dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 20
(1) Untuk memperoleh SPKK sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 18 ayat (1) pemilik Kapal, operator Kapal atau
Nakhoda mengajukan permohonan kepada Syahbandar.
(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan secara elektronik melalui sistem informasi
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-11-
elektronik berbasis internet.

(3) Dalam hal Pelabuhan belum memiliki sistem informasi
elektronik berbasis internet sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) permohonan SPKK diajukan secara
tertulis.
Pasal 21
(1) Untuk memperoleh persetujuan kegiatan mengizinkan
atau melarang orang naik ke atas Kapal sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2) huruf a, pemilik Kapal,
operator Kapal atau Nakhoda mengajukan permohonan
kepada Syahbandar.
(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai
dengan format contoh 9 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.
dilengkapi dengan:
a. surat pernyataan nakhoda (master declaration)
untuk kegiatan mengizinkan atau melarang orang
naik ke atas Kapal dengan menggunakan format
contoh 10 sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
b. fotokopi kartu tanda penduduk tamu/visitor; dan
c. fotokopi surat penugasan tamu/visitor dari instansi
yang menyatakan keperluan ke atas Kapal.
(4) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam
administratif terhadap kelengkapan surat dan dokumen
Kapal.
(5) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4)
dalam ayat (4) Syahbandar menerbitkan Surat
Persetujuan Kegiatan mengizinkan atau melarang orang
naik ke atas Kapal dengan menggunakan format contoh
12 sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
Menteri ini.
(7) Kegiatan mengizinkan atau melarang orang naik ke atas
Kapal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan
untuk jangka waktu tertentu berdasarkan hasil evaluasi
Syahbandar.
Pasal 22
(1) Untuk memperoleh persetujuan Kegiatan Olah Gerak
Kapal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2)
huruf b, pemilik Kapal, operator Kapal atau Nakhoda
mengajukan permohonan kepada Syahbandar.
(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai
dengan format contoh 13 sebagaimana tercantum dalam
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -12-

dilengkapi dengan:
untuk olah gerak Kapal dengan menggunakan
format contoh 14 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini; dan
b. fotokopi data awak Kapal.
Kapal.
(5) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dengan menggunakan format contoh 15 sebagaimana
pada ayat (3) Syahbandar menerbitkan surat persetujuan
Kegiatan Olah Gerak Kapal.
(7) Surat Persetujuan Kegiatan Olah Gerak Kapal
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) sesuai dengan
(8) Kegiatan Olah Gerak Kapal sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diterbitkan untuk jangka waktu tertentu
berdasarkan hasil evaluasi Syahbandar.
Pasal 23
(1) Perbaikan Kapal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18
ayat (2) huruf c antara lain:
a. pengelasan; atau
b. perbaikan kondisi teknis Kapal.
(2) Untuk memperoleh persetujuan Kegiatan Perbaikan
Kapal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilik
Kapal, operator Kapal, atau Nakhoda mengajukan
permohonan kepada Syahbandar.
dilengkapi dengan:
a. surat pernyataan kesiapan nakhoda (master
declaration) untuk Kegiatan Perbaikan Kapal dengan
menggunakan format contoh 18 sebagaimana
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;
b. rencana kerja yang meliputi diantaranya tanggal
pelaksanaan pekerjaan, lama pekerjaan, posisi
kapal, metode kerja, rincian dan sketsa/foto dari
bagian Kapal yang akan diperbaiki, prosedur
tanggap darurat;
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-13-
c. fotokopi daftar alat keselamatan kerja dan alat

pelindung diri (APD);
d. fotokopi daftar peralatan kerja yang melakukan
kegiatan perbaikan; dan
e. fotokopi daftar awak Kapal dan/atau orang yang
ditunjuk oleh pemilik Kapal atau operator Kapal
yang memiliki keahlian untuk melakukan kegiatan
perbaikan yang dibuktikan dengan Sertifikat atau
Surat Pengalaman Kerja.
(5) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada
Kapal.
(6) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
pada ayat (5) Syahbandar menerbitkan surat persetujuan
perbaikan Kapal.
(8) Surat persetujuan perbaikan Kapal sebagaimana
dimaksud pada ayat (6) dengan menggunakan format
Menteri ini.
(9) Kegiatan Perbaikan Kapal sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diterbitkan untuk jangka waktu tertentu
berdasarkan hasil evaluasi Syahbandar.
Pasal 24
(1) Percobaan Berlayar (sea trial) sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 18 ayat (2) huruf d dilakukan terhadap:
a. Kapal bangunan baru;
b. Kapal yang telah selesai melaksanakan
pelimbungan/docking; dan
c. Kapal yang telah melakukan perbaikan/pergantian
mesin induk.
(2) Untuk memperoleh persetujuan kegiatan percobaan
Berlayar (sea trial) sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
pemilik Kapal, operator Kapal atau Nakhoda mengajukan
dilengkapi dengan:
untuk kegiatan percobaan Berlayar (sea trial)
dengan menggunakan format contoh 22
Menteri ini;
b. rencana percobaan Berlayar (sea trial), meliputi:
maksud dan tujuan;
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -14-
c. fotokopi data Kapal yang melakukan percobaan

berlayar (sea trial);
d. fotokopi daftar awak Kapal;
e. fotokopi daftar teknisi percobaan Berlayar (sea trial);
dan
f. laporan kegiatan kerja dari galangan Kapal.
Kapal.
dalam ayat (5) Syahbandar menerbitkan surat
persetujuan percobaan Berlayar (sea trial) dengan
(8) Kegiatan percobaan Berlayar (sea trial) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), diterbitkan untuk jangka waktu
tertentu berdasarkan hasil evaluasi Syahbandar.
Pasal 25
(1) Persetujuan kegiatan alih muat (transhipment)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2) huruf e,
diajukan permohonan oleh pemilik Kapal, operator Kapal
atau Nakhoda kepada Syahbandar dengan menggunakan
dilengkapi dengan:
untuk kegiatan alih muat (transhipment) dengan
menggunakan format contoh 26 sebagaimana
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;
b. fotokopi data Kapal yang melakukan kegiatan;
c. fotokopi rencana muat;
d. fotokopi prosedur tanggap darurat;
e. fotokopi daftar peralatan yang digunakan; dan
f. fotokopi daftar jumlah tenaga kerja.
Kapal.
dilaksanakan dengan menggunakan format contoh 27
Menteri ini.
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-15-
persetujuan Kegiatan alih muat (transhipment).

(6) Surat persetujuan Kegiatan alih muat (transhipment)
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menggunakan
(7) Kegiatan alih muat (transhipment) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), diterbitkan untuk jangka waktu
tertentu berdasarkan hasil evaluasi Syahbandar.
Pasal 26
(1) Untuk memperoleh persetujuan Kegiatan Menunda
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2) huruf f,
pemilik Kapal, operator Kapal atau Nakhoda mengajukan
dilengkapi dengan:
untuk Kegiatan Menunda dengan menggunakan
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini;
b. fotokopi alat tanggap darurat;
c. fotokopi daftar alat penundaan (ship towing
equipment); dan
d. perencanaan/gambar susunan penundaan (towing
arrangement plan).
Kapal.
persetujuan Kegiatan Menunda.
(7) Surat persetujuan Kegiatan Menunda sebagaimana
dimaksud dalam ayat (6) menggunakan format contoh 32
Menteri ini.
(8) Kegiatan Menunda sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
diterbitkan untuk jangka waktu tertentu berdasarkan
hasil evaluasi Syahbandar.
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -16-
BAB V
PENCATATAN
Pasal 27
(1) Setiap penerbitan Surat Persetujuan Berlayar dan SPKK
yang dikeluarkan Syahbandar wajib dicatat dalam buku
pengeluaran.
(2) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
disertai dengan penyimpanan dokumen atau
kelengkapan penerbitan Surat Persetujuan Berlayar dan
SPKK.
(3) Penyimpanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan paling singkat 24 (dua puluh empat) bulan.
(4) Dokumen atau kelengkapan penerbitan Surat
Persetujuan Berlayar dan SPKK sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) disimpan dalam bentuk:
a. cetak; dan/atau
b. elektronik.
(5) Setiap penerbitan Surat Persetujuan Berlayar dan SPKK
oleh Syahbandar harus dilaporkan kepada Direktur
Jenderal.
(6) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan
paling lambat setiap tanggal 10 (sepuluh) bulan
berikutnya.
Pasal 28
Setiap Kapal yang tidak menyampaikan surat, dokumen, dan
warta Kapal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1)
dan Pasal 4 ayat (1) tidak diberikan Surat Persetujuan
Berlayar dan SPKK.
BAB VI
PENGAWASAN
Pasal 29
Direktur Jenderal melakukan pembinaan dan pengawasan
terknis terhadap pelaksanaan Peraturan Menteri ini.
BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 30
Perizinan Berusaha Surat Persetujuan Kegiatan Kapal di
Pelabuhan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai penyelenggaraan perizinan
berusaha berbasis risiko.
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 31
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Perhubungan Nomor PM 82 Tahun 2014 tentang Tata
Cara Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1913), dicabut dan
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-17-
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 32
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 20 September 2022
MENTERI PERHUBUNGAN
REPUBLIK INDONESIA
ttd
BUDI KARYA SUMADI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 23 September 2022
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
YASONNA H. LAOLY
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -18-
lAMPIRAN
PERATUR1\N MENTER! PERHUBUNOAN
REPUBLlK INDONESIA
NOMOR PM 28 TAHUN 2022
TENTANO TATA CARA PENERBITAN
SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR DAN
PERSETUJUAN KEOIATAN KAPAL DI
PELABUHAN
COntoh I
lnformasl Menl!"nnl Kondlsl Umum Kapnl dnn Muatnn IShip Condition)
SURAT WARTA KAPAL DARI KAPAL MO'TOR/LAYAR BERNAMA
Kap.a
k .......
~
~
lk.,.
pc'nddann
i,.- w:-..
..._
l.,111 .....
I• --..b
~
K.p.1-----~•
...ISi ~7
i.ftllPI ~· •n
.... 1trutuf'-~~
•lhl
Tnnpu ._ tsl, pmnu&.an ~i.y.An
... , .., .., .., ..,. ·-
..._, m x..p.i. ~I.Ind ·~
~, .... pc'NSU.Un~h.id.M,-i •Q
,.0. '""'9t - Sur• K..i: waktu daq ··----
~ Pa.d.tlir:r ------·- lkr.WU '-f* T~,.a·1t1ape1 ~,-.. ttnillhir
............ ._..
hrw'lnt
°"""' ...,
Or:-. Ap.lcah-.-~ .
Ad,;iu.b c&.a...... 1)1'1 bnton1
~, 1-. bd.k ~
.
-•t pc. •tat.1 wr••
uawk tcm,-1
........,........_...,........,,. bpll_,.., ........ i.,,.,-...,.., •.,.... 4-Jw.,-, ...

... -.=. . . :r-.- -
&.
"-...... w ISO· .. i... ..

{
" ~~~·-~.:-"'*
•._ 11w.1w11~~
c ~,.....__..
•\l!Wt kfJilnclnt dlka..,.a ..ciam.. pd,9,-•r.n?.
------I.I ~
~~.-uh, ~ d.w-. u ~llna.
Plm,-U ..udar .,. a-.. P'ffl7Ult ,_.. ,... ---· --.kipun belt.Im tttw.but did.lam u.nd.n&·undllna
u... ·~bu)UIJldldibp.l ..... ~·--
.,.... 1111~ ,UC k.tj,1Ulpl_.... bil~llllppm.JUIII 4i ~
.,..,. .,.,.. ,-n,: .,_.,... llkh -~·-~· .. P"'ftfWt lb.I.? . ... . .••.••.••.••.••.••.••.••.••.••.••.••.••.••.••.••.•
~ 11,~,-,.-.a...at.t bf.--~-,, pnsy.u mi -~l .tipf~ W? - - - - d.an ---- -
9.pi.-- ~ ,..._... _.....,. krt...s.p -N .,...,., -.u wrh..d..p,_... \llndll JMi ktap htib ..uct..t• bn'a.buh.
............. k•fll'l btcl'Wluh?
AdliWt,...,,.,... ,.., ~ ~il&aft?iu.-. ... (ff~.. ---- ..
&rr.t- '-,.- _.....,_ br:ndu ~ .s.-{MaaTll 4,-.b okb Kap.I Pu-, .tau Lip.I ~~I --- -··- .....
Af-W1, ~ ..._... ci..~ uu.t bpal .,. lti.h ~pat! "'nd.rl ~ Srnf'&a•P' diln p.:11.Jn.i y.ng -.nund:n)'ll
lwpwr,-
Wawa .._.
..,... lea""'
J1ffY1n P'"hnn b,-l. A,ru&bp.l ,_,. ._. ._ Pt1111....... btWI twun dJt.odar -.i d.n ap;abh 1a ~~
- ....., ,mbtt .. bub d.n a.n.t.t-. ~--
lffldlUI liiff1imt-l di 1,......_,
•t..111 m--.. bnldm+be'* n t* ...,ndip9kat trldak ptttu
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-19-
•
Keb•nwaaa.n Pencaha.r:lan Dimana oailt k11Dal
II
UI
.. ~---.
..........., ....__
~ .....
--......__.
---. ...._
......_..., -. . . ,_. . .--~
..... _..._
_
..... ,_ .......
. . . . . ..............
_...... ~
_.~·---
__ .. ....._ •
__..._-~--------
..._____.__,_...__.._
Pl
....
...._....._..._
~-~---~
.........
,__........_.w-
.......
.... __ ......_
.....
._..._w ...... _....,._.__..__
_.....,,_
_
,... _..._ _..........._,_. _._ .....
...
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -20-
Contoh 2
DAfTAR PERIKSA PEMENUHAN KEWA.llBAN KAPAL
Nama Kapa! Nruna Nakhoda

Bendern/CaU Jumlah ABK
Sign
/MON1tmbcr Jenls dan Jumlah
Mwa.tan
OT/rfr Agen/ PemlUk KnpoJ
TIDAK TIDAK
URAIAN KEWA.IIBAN KAPAL LA!NNYA ADA ADA DIPERSYARATKAN
.Jasa labuh
.Jnsn tam bat pada
Buktl 1',!labuhan ynng belum
Pembayarnn dlusahakan secara
Jasa komerstal
Kepelabuhnnan
.Jaso. kenavigaslan
• Jaso. perkapalan
• Kepabeanan
• Kelmlgruslan
l',!netujunn
Dart lnstansl • Karnntlnn kesehatnn
Pemerlntnh
Terkalt • Knrnntlna hewan dan
tumbuhan
CATATAN:
Tempat ••• , Tanggru .

Kantor .
Petu&n• Pemerlksn
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-21-
Contoh 3
Pennohonan Surat Penietujuan Berlaynr
KOPSURAT
PERUSAHMN
Nomor Kepada
Lrunplmn
Perthal : Pennohonan Surat Persetujunn Ylh. Kepala Kantor ...
Berlayar
di
~---------
I. Dengan memperhatllmn Peraturan Menter! Perhubungan
Nomor PM ... Tnhun 2021 tentnng Toto Com Penerbltan Surnt
P,,n,etujuan Berlayar dan Pen,etujuan Keglatan Knpal dJ
Pelabubnn, maka dengnn lnl kaml mengojuknn pennohonnn
memperoleh Sumi P,,n,etujunn Berlayar terhadop kopal
millk/keogenan:
a. nama kapol
b. tanda panggilnn
c. /.!tlO number
d. bendem
e. gross tonnage
(. nama Nakhodo
g. Jumlab nwnk Kapoi
h, Jumlnh muatnn/penumpong :
1. ton&&al/Jomaelesnl keglatnn :
J. tnnggal/Jom rencana tolok
k. Pelabuhan tujuan
2. Sebognl bohnn pertlmbangnn terlamplr diaompnlknn 1 (sotu)

berkas dokumen yang terdirt dart:
11. Sumi Pemyatann Nakhodo (master sailing declaration):
b. dokumen muatnn/penumpang;
c, daftar owok Kapoi (crew list);
d. bukll pelunnaan pembaynran Penertmnnn Negara Buknn
Pajak.
3. Demildan koml sampaiknn dan bertanggungjowab terhadap

keabsahan formll dan motertl sumt don dokumen kapal serto
kewojlban lalnnyn yang terlamplr adalah benar dnn sesunl.
atas perhotl:mnyn dlucopknn tertma knslh.
Pl!mohon.
PT ....
(
Dlrektur Ulama
,
Tembusan:
1. Sekretru1s Olrektomt Jenderal Perhubungon Lout:
2. Olrektur Kesotuan PenJagnan Lout dan PnntnL
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -22-
Contoh 4
Surat pernyataan Nakhoda
(master sailing declaration)
Berdasarkan Pnsal ... Undang-Undang Nomor 17 Tabun 2008 tentang

Pelayaran
In accordona UAth Amcle ... Shrppmg Act No. J 7 Year 2008
Yang bertanda tangan ell bGwab lnl:

The undersign below,
Nnma Nnkhoda
Master of the ship's
name
oengan lnl menyntnkan babwn:
Hcrewtlh declare that;
A. Kapal di bawah in, dcngan data-data:
Data of the ship below
Nama
Kapal
Ship's Kebang,,aan
name Natwnnlity
'l'\lnda
Pnniitlan/
Call sign OT/NT
Nomor
11,10/
IMO
Number
B. Telab dlmuaU dengan nmnn, sarar, clan stabUitas yang balk:
Has been loaded uith safe draft and stabd,ty
Uralan Jumlah Keterangan

Jenis muatan
Total of cargoes on
board
Penumpang yang
dlangkut
Pnssennl'r on board
Draft Kapa! tolak
De-rture dmn
Stabilltas Knpnl
tolak
Deoanure stabUit11
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-23-
C. Telah dlnwakl dengan Jumlnb dan kompetensl yang cukup:

Manned with proper amount and competency
Jabatan di Alas Jumlnh Keterangan

Kapoi
Perwlra
Dek/Dcck
f>ffioer
perwtre
Mesln/ Engine
l'>IT'ux,r
ABK/ Ranna
ABK
lrunnvn I Other.,
D. Telnh dlperlengkap! dengan peralatan nnvtgasl, keselamatan, pernadam

kebakamn, dan penc:egnhan pencemaran yang berfungst balk:
Has bttn equiped with navigational, life sawig, rire
equipment and pollution
pre1J1entr.on
Jenls peralatan Jumlab Keterangan

Nav1ao.sl/ Na.u,oa.tional .............. .....................................
Penolonn I Life .sa.uina .............. .....................................
Perna.dam Keb:ika.rnn/ Fire l'.nuipmenl .............. .....................................
Peneegahan P,,ncemru-an/RJllution .............. .....................................
Prrventwn
E. Demlklan pemyatann lnl saya buat dengan eebenar-bermrnya babwa kapal

telnh memenuhl persyaratan kelalklautan dnn keamnnan knpc,J sertn
keamanan para penumpnng dan pengangkutan muatannya dan apnblla
dlkemudlan bar! dltemukan data yang Udak benar, maka saya bersedla
mempertanaungjawabkan secara bukum balk perdata maupun pldana
Tempatll tanR&nl
Plaoe & dare
Nakboda Knpnl :( )
Master'• Stgnature
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -24-
Contoh:;
Daftnr Pemertksaan Kelengknpan dan Validltas Surat
dan Dolcumen Kapa! Dalam Rangka Penerbltan
Surat Penietujuan Ber!ayar
Nama Kapa! JurnlabABK

Beodem Call Sign
Isl Ko tor Tahun
{07) Pernbuatan
Noma Jenls Kapa!
Nakhoda
IMO Number Agt,o/P.,mlllk
SURAT DAN DOKVMEN KAPAL DITERBITKAN PADA MASA

OLEH TANOOAL BERLAKU
Sumt Ukur
Sumt Laut
Pas Tahunan
Pas KecU
Sertillkat Keselamatan Konstruksl
~ Sertifilcat xeselamcten
~ Perlengknpan
~
i!: Sertlflkat Keselamalan Radio
:s
0 Sertlflkat Keselamatan
< Pen um pang
z
~ Sertifilcat Kesc.lam.o.tan Kapa!
Cl)
Cq,al
:!:
Serttfikat Carls Muot
~ Sertifilcnt Keselamatnn
~ Pengawakan
PEMERIKSMN FISfK•) :
Tempnt ••• , Tane&al ...

Kantor •..
I. R RI znn 2 Z Z RB R 9 I Z Z Z 2 znna Z 2 RP gyy P RII.,

P<,tuias Pemertksa
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-25-
KOP SURAT PEROSAHAAN PEUIYARAN
DAfTAR AWAK KAPAL

(CREW LIS11
Nwna Kapa! / Name Of Vessel : Owner / 1'1,mlUk

OROSS TONNAOE / OT Ag,en
Fla& / Bendero Tujuan
IMO Number Tanggal Keberangkatan :
Sertlllkat
1'1,ljanjlaa Keljn
KeahUaa /
Nwna Laut (PKL) Nomor
Jenls Keterampllan
No Awak Jnbatan Kebangsrum Buku
Kelamln Tanggal Pelaut
Kapa!
Tlngk.at Nomor Nomor Sign
ON
Total Awak Kapa! : Orang
Jakarta, .............................•........................
Meagetahul : Ynng Membuat
Puusahoaa 1'1,layomn Nakhodo KM ..
PT .. 1'1,nerima laperan :
Kepala Knntor KSU/
KSOP/UPP
t J I J
, )
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -26-
Contoh O
Surat Persetujuan Berlaynr
t KSU/KSOPKHUSUSIKSOPIUPP
No.Reiiislrasto..J ..... J .....L.-
IHE REPIHIUC OF INDONOIA

SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR
PORT CI..EAIIANCI!
No __ , , _,_ .. '···- --
S.,dlwrbnWNo.17 fi.hun 100IPBM21'1Y1t 1
tkodr• r,,, S/topflMII Act. No 17, 1008 Ml<lt ll9 (I/
Nama Kapal Tonnaae KoliO< - ..
~- GJOU Tonnage
Bendena l<ebongsaan . Na~koda - ..

Na/Jonlllily Flag Master
NomorlMO .. Nama Panggil .

/MONumllo< Calscin
ws
""""'
Tm» ..... tr
--- -- --podllp,1 ... 219(3)UUNo 17T .....n2008

1""' "1,p hN """ <on,ply- ,,,. p,o-. d rM1JCJe 11 Q (3/ s;.,,.,'"11 Act. 1 7. 2008
Oengan inf kap;,I tenebul di etas d1se1ujul unluk
__
The ebo.., menlloned vessel ls hereby grantedfor
-dan..----
°""""""'
hde ~ - Pelebutwn tu....-n--- ..
hom ...,... "" - ,..,,, d 0.,,-
- d Shop c,.,.,
,.,_d,_
T-t~
SYAHBANDAR
...- .......
·----------·
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-27-
Contoh 7
Bertin Acnra Pembatnlan Kebernngkatan
KOPSURAT
PERUSAHMN
BERITA ACARA PEMBATALAN KEBERANOKATAN/BERLAYAR

Knpal ..
Pada hart lnl , Taneir,,J ,

pukul LT, sayn : ----------------------
Nnmn --·---------------
-Jabatan Nakhod.a, sesuat Surat Permobonan Perusahaan Peloyamn ..
PT Pusat/Cabang perthal
Penerbltan Surat Persetujunn Berlaynr Nomor
........................ ,tanggnl untuk Knpru :
I. nnma Kapal
2. tanda panggilan
3. CMO number
4. bendera
S. gross tonnage
6. nama Nakhod.a
7. Jumlnb awak Knpal
8. Jumlnb muatan/penumpang
9. tanggnl/Jarn selesaJ kegtatan
10. tanggnl/Jarn rencana tolak
11. Pelabuhan tujunn
Dengan lnl dbampalkan bahwa kapal dlmaksud tld.ak Jndl Berangkat/berlayar

ntau dlbatnlkan karena .
Demlklan berltn acnra pembatalan Keberanakatan lnJ dlbuat dengan

sebenarnya untuk dtpergunakan sebaaaJ mann mestlnya.
Tempnt ... , Tangalll ...
Pemohon,
NAKHOOA KAPAL...
( ,
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -28-
Contoh 8
Ber11'1 Arora Pencabutan
KOPOINAS
BERITA ACARA PENCABUTAN SURAT PERSE'l'UJUAN BERLAYAR

KMI MV.• """""""""" •••• " •••
Pnda hart lnl . Tanggal '''''''''''''''''''''J pukul

............... LT.sayn : --
--------------- (NAMA SYAliBANDARI -------·-----
-Jabatan sebogal ( ...), sesuai Pernturan Menter! Perhubungan Nomor PM ...

Tahun ... tentang Tata Caro Penerbltan Surat Persetujuan Berlayar dan
Persetujuan Kegtaum Kapa! di Pelabuhan, dan perlntah tertulls dart Pengadllan
NegerlJakarta Utara Nomor : --·--·, perthal pencabutan Surat Persetujuan
Bertayar KM/MV : .•.•••....••.•.•••..•..•.••.••..•••.•.•
, Nomor : ,Tanggal
................ .sesual surut pennohonan Perusahaan Pelayarnn PT .
........................... , Pusat/Cabong Jakarta Utara Nomor
......................... Tanggal , Perlhal Penerbltan Surnt Persetujuan
Bertayar, adapun data kapal sebagai berikut:
a. narna Kapa! :
b. narna Nakhodll
c. gross tonnage (011
d. bendem
e. waktu tolak :
r. Pelnbuhan tujuan
Sehubungan dengan hat tersebut di ntas, dengan lnl diberltllbukan bahwa
terhltung mulal dart tanggal dlkeluarkannyo surat lnl, Surat Persetujuan
Bertayar KM/MV tersebut di atas dlcabut.
Oemlklan untuk dlmakluml.
Tempnt , Tanggal .
Kantor .
(.''"''''"""""""''''"''''
SYAHBANOAR ".)
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-29-
Contoh 9
Surat P,,rmohonnn P,,rsetujuan Kegfatnn Menglzlnkan atau Melarong Orang
Naik Ke Atas Kapal
KOPSVRAT
PERVSAHAAN
NomorSurat Tempnt, Tnnggal

Bulan Tahun
Klaslllkasl:
Lrunplron : ..... berkas
Perthal : Permohonan Penerbttan Kepada
Surat P,,rsetujuan Kegfatnn
Mengizlnkan atau Melarang Yth. Kepala Kantor ..
Orang Naik Ke Aills Kapa)
di
TEMPAT
1. Dengan bommt disampalkan bahwa berdasarkan Posa! ...

P,,roturon Menter! P,,rhubungan Nomor PM ... Tnhun ... tentong
Tata earn P,,nerbltan Surat Persetujuan Berlaynr don
Persetujuan Keglatnn Kopal di Pelabuhan, bersama lnl Kami ...
(nomo perusahaan] ... mengajukan permohonan diber1knn
P,,rsetujuan Ke&1atnn Meniitzlnkan Atou Melarong Orang Naik
Ke Atos Kopal.
2. Tersebut butlr l [satu] dlatas, bersama lnl kamJ lamplrkon,

sebagal ber1kut:
a, Surat P,,myotnon Nakhodo untuk kegjnton melarnng ntou
menalztnkan orang nalk ke atas kapnl.
b. S4lJnon KTP tnmu/vtsltor; don
c. Snllnon Surnt Penugasan inmu/vtsltor dar1 lnstnnsl yang
menyatakan keperluan ke atas kapal.
3. Oemlklan disampalknn, ntas perhatlannya dtucapkan ter1mn
koslb.
(NAMAPERUSAHMN)
~
Jabotan
Irmh,1,-00·
l. Sekrttarls Otrektorol Jenderal Perhubungan Lout;
2. Olrektur Kesntunn P,,njngaan Lout don Pnntal.
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -30-
Conloh 10
Sumi Pemyntaan Nakhoda (Master Declaration) Untuk Kegtntan Mengizlnkan
J\tau Melarang Orang Naik Ke Alas Kapa)
SURAT PERNYATMN Ni\KHODA

VNTVK PERSETUJVAN MENOIZINKAN / MEI.ARANO ORANO NAIK KE ATAS
KAPAL
tlfASTER DECLARATION
Berdasarkan Pasal 209 Vndang-Vndnng Nomor 17 Tahun 2008 tentang

Pelayaran
In ru:,;ordance with amc/e 209 Shipping Act No.17 Year 2008
Yang bcrtmdo bngon di t,o,...i, ,ni:

17,.- 11,rd~ig,r(·d lxlov.
O.n!!"n im mtn)'3lobn bilbw;i

I J,"-n-h."1ho11 tlw /ollo'M·1ng ,u{ormallon Is fully utul ucc.·11rutr{l'dac.rlbnl 10 t"'-• best of m.,•
*"°"'''-"4:'-'Hnd bchtf
A. Narna Kapa)
Ship name
Naron Tarou(Sesual KTP) ; .•••..•••.••....................................................••••••••

Visitor Name /as written in ID CO.rd/
NIK
Security Number
No.ttP/
Phone Number
Nomor Surat Penugasan •.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••...••...........•

Numb<!r of Assignment Letter
Keperluan ke atas Kapa) : .

Purpose IO onboard
Waktu Turu_ndart ntas Kapa) ; ••••••••••••••••••••••••

hh/bb/tt •••• WIB/WITA/WIT
Onboard Date and Time
Wnktu Nruk dart atas Kapa) : hh/bb/tt ••••WIB/WITA/WIT

Offshore Date and nme
Naron Ka.pal yang dikunju_ngl : .
Name of the ship IO 11isit
No.IMO
IMO Number
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-31-
B. Telah memastlkan bahwa :

Has ensured lhat
I. Kapa) memlllkl buku trunu (>isltorl
2. Kapa! mem!Uklalat pellndung dlrl untuk trunu/Vlsltor
3. Kapa! memillkl kartu ldenlltas trunu/Y1sllor
-1. Kapa! memillkl salinan Surat peaugnsan dart tnmu/Y1sltor yan&
menyatnknn keperluaa yang akan dllakukan dl kapal
S. Mematuhl semua peraturnn dan ketentuan yang berlaku di wUayah kerja
Kantor .
Demlklan pernyataan lnl saya buat dengan sebenar-benarnya apablla

dlkemudlaa hart dltemuknn data yang tldnk benar, mnkn sayo bersedla
mempertanggungjawabknn seeara hukum balk pldann mnupun perdata
Tanp,;11 & TanQ:;al

llf•rr-"••
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -32-
Contoh 11
pemenksaan KeglatAn
Menglzlnkan atau Melarang Orang Nruk Ke Alas Kapal
KOP OINAS
DAF1"AR PEMERIKSAAN KEOIATAN

MENOIZINKAN / MEI.ARANO ORANO NAIK KE ATAS KAPA!.
Nruna Kapal Jumlah ABK

Bend4'rn Call Sign
Isl Ko tor Tahun
{O'I) Pembuatan
Namo Jenls Kapal
Nal<hodo
IMO Number Agen/ Pemlllk
SURAT DAN OOKUMEN KAPAI. O!TERBITKAN PADA Adn/Tidnk

01.EH TANOOAJ.
Surat P,,rnyntaon
...
z-
Sallnon KTP
Swut Pertntah Tugas/Sumt
ii
""z
w-
Tug:is
i58
... <
Cataton:
Tempat ••• , Tonggal ••.

Kantor •••
I, , , ,,, ,,, ,,, ,,, ,,, ,,, ,,, ,, ,, ,, ,, ,,, , I

Petugns Pemertksn
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-33-
Contoh 12
Surat Persetujuan Keglatan MengLzlnkan atau Melaran11 orang Nnlk Ke Alas
Kapal
KOP DINAS
S!JBAI PfBSOJ'2UfAN
MfZSQJZINKAN I MEI ABAi'iO ORANG NAIK Kf ATAS KAUI
NOOW< .KSU, KSOP KHUSUS.KSOP, UPP/Will«r/No.Urut/Bulan/Tabun
OASAR HUKUM •
I. Undang·Und.ang Nomor 17 Tahun 2008 tcntang pc.layaran.
:z. Undang·Undang Nomor 1 l l'IU1Wl 2011 tcntang Cipta Kcl'ja;
3. Pt.nturan Pcmcrint.ah Nomor 7 Tahun lOOO tmtang Kc:pcLautan:
4. ~ratun.n Pt.mcnntah Nomor 31 Tahun 20'll tcntanc Pcn.)"t'.knggaraan Bidnng
Ptlaya.n..n.
S """""""' Bandar (Rn/.m 11<!11~ 92S:
6 Ptn.tun.n Mcntcri Ptrbubunp.n Nomor Pl.l. Tahun tcnta.ng Mana.,cmcn Kea.ma.nan Ka.pal
dan Fuilitu Pclabuhan lntcmaa1onal;
7. Ptn.tun.n &.lcntcn Ptthubungan Nomor ..•Tahun .. tcntang Orilanaall dan Tata Kcrja
Kan&or
Yang bcrtanda tanp.n da b&wah lOI Kcpa.la Kantor .
ScauaJ Surat 17':nnohonan dari. PT Nooior: Tangal
l'<nbal P<nctujuen MENOIZINKAN I MEI.ARANO ORANG NAIK KE ATAS KAPAL

Ckngan lfU mcmbcnk.an pc:rwtujua.n kcp&da orant tcncbut dl IM~·ah uu.::
Nama Lc.ngkap
(KtlUai KTP)
NIX
Nomor Handphonc
No. Sw.t Ptnupaan Yang
t.tcnyat&kan Kcpctluan kc ALU Ka.pal
Kcpcrluan Kc Atu Kapal
Waktu N.a.ik Kc A.la.• Kaip&I • bh/bb/tt, WIB/WtTA/WtT
Waktu Turun Dan ft.pal : hh/bb/tt WIB/WtTA/WtT
Nama l<Ali-,11•"11 •lcan dikunjung,
No. D10
Nama Nak.hoda
ficrM:lujuan lni dibc-rikanunluk makaud dan lujuan d~tM dcnpn kctcntuan •ct.pj bc:n.lcut;
l Kapa! mc.milild buku ta.mu at.au lUltot;
l. K.apal mcm.iWd Alal Pt:bndung Oiri untuk tamu / i!&.1ltor.
J. Kapal mc.mllJd. Kat111klc:nbtu tamu / L'UfJOt;
4 Kapal mcm.i.WdSelman Sunt Pmup.aa.n dari lAmu / viaicor yan1 mcl'lyat.ak.an kcpc:l'lu&n
Yat\l a.kan diJ.a.kukan di kapal,
,_ Mc.mbc'rlkan .ccw. LlJ.M •tau tc.rtulia tafdJI brwji.nq kcpad• tamu I 1-·UJUOr;
6. Mc.m.etuh.i1c:mua pcr.tun.n cl.an kctcntuan yan1 bcr!Aku di wllayah kcrj•
Kantor- .
Tc.rhadap p::nllUIJuncyang naUc kcataa lea.pal KJ)muhO.Y• mmjadl tangungfawab Nakhoda.
Pc.tKlUJuan bcrlaku wuuk 01 f.alu) kcpcrtuan
Olk•lunrknn dl
PndnTanggal
KEPAI.A KANTOR .
( )
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -34-
Contoh 13
Surat Pennohonan Penerbltnn Surat Persetujuan Olah Oernk Kn pal
KOPSURAT
PERUSAHMN
Nomor Surat Tempnt, Tanagru

Bulnn 'ruhun
Klnslflkasl:
Lnmplran berkas
Perthal : Permobonan Penerbltnn Kepada
Surat Persetujuan Keglatnn
Olah ~mk Knpal Ytb. Kepala Knntor .........
di
TEMPAT
I. Oen&nnhormnt dlsnmpnlknn bahwa berdasarkan Posa! ... Aynt

... Peraturan Menter! Perhubungan Nomor PM ... Tnbun ...
tentang Tntn Cnrn Penerbltnn Surat Persetujunn Berlnynr Dan
Persetujunn Keglntan Knpal di Pelnbuhnn. bersnrnn lnl Kami •.•
jNnrnn Perusnbann)... mengnjuknn permohonan Persetujunn
xegtatan Olah oerak Knpal.
2. Tersebut butir I [satu] dlatns, bersama lnl krunl lamptrkan,

seb3&nlberlkut:
a, Surat Pemyatnan Nakhodn untuk
keglatan Olah Oemk Knpal; dan
b. Snllnan Onto Awnk Kapa!.
3. Oemlklan dlsnmpaiknn, ntns perhntlnnnya dlucnpkan terlmn
kastb,
jNAMA PERUSAHAAN)
Jnbntan
T,:mb11~.,0i
I. Sekretnrts Otrutorat J<ndeml Perhubungnn Lout;
2. Otrektur K•sntuan Penjngnan dan Pnntal.
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-35-
Contob l'I
Surat Pemyataan Nakhodn I Master Declaration)
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAANNAKHODA
UNTUK PERSETWUAN OlAH GERAK KAPAL
Bcrdaaarkan Paaal 209 dan 215 Undang·Undang Nomor l7 Tahun 2008 tcntang
~la ya.ran
In o.a:ordance u.1,lh art.it'W 209 dan 215 Shlpprng Ace r.·o.17 Year 2008
Yang bcrtanda tang.an dJ be.wag ml

The u.nde"nsfgn Wilow
Nama Nakhoda
Maater o/ The alup• Nam•
A. Oc.npn inl mmyatakan behwa ka.pcll

Herewtlh dttlarw tl'tal
Bmdcr.11
Nama KapaJ
Flag
Slup•:t name
GTNT · .
Nama Kapal
yang ditarik
Bcr;1tn.t1 d,
Tanda Panl!l!llan/ : .
CaD. Sfgn Kq,alu.an
Nomor ll\;10
lJJONumbef'
Mdik/Agcnt
B Tel.ah mcmaatikan bahwa

1. Radio VHF ha.rue stand by di channc.l l'l/ 16
2. Tali gandcngan (towing) hania cukup pcmjang dan kuat.
3. Dalam kcpatan mcnorik kapaJ yang di Torik barua luru.a mcn_glkutl kapal yang
menarlk (T>dak Rcwag I Z,g- Zall).
4. Pnda •,ktu malam hruf (horu, mcmpcr-hatll«m pcnctan.gan lampu) aC'Suai
dcngan pc:ratunm mcnartk kapaJ.
$. Kapal yana ditarik apabiln ciia>A'aid haru, manpu.nyal al.al k.caclamatan yong
cukup (life Jllkct.Lifc Buoy dan nudt pcnolongJ
6. Ji.ka kcadaa.n Cuaca buruk d1larang mcnartk dan Nakhoda kapa..lhru'U• mcnc:arl
dacrah yang aman untuk. tc:mpel bcrhndung.
7. Pada MB\ mcnarik di wialayah Bandar harua rnancndckkM tali (Toudngj.
8. Mcmat-uhi ac.mua pctatu.ran dan kclcntu&n )'ang bcrlaku di Wilo,yah Kcl')Q
Kan tot
Oc.mlklan pc.myataan ini aaya bu.al dcnpn acbc.nar·bcnamya a.pctbUa dlkcmudlan harl
ditcmukan data yang tlda.k bc.nar. make. •oy•
bcrscdkt. mcmpcrtan.ggungjawe.bko.n
aecata hukwn baik pcniata maupun pldana
Hcrewillt. rhu dttiaralion ._. crue(l(ld a>rrttt:
Tanpaa & T.u.'1.pl
Pllh."'C and d.;,tc
N,lhod., Kapoi
~1;Jtlcr S11,11111un-
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -36-
Contoh IS
Dafuu- Pemertksaan Ki,glntan Admlnlstmsl Olah Oerak Kapal
KOP OINAS
OAfTAR PEMERIKSMN KEOIATAN AOMINISTRASI

OLAH OERAK KAPAL
Nnma Knpal JumlnhABK

Bendera Call Sign
Isl Kotor Tnhun
{071 Pembuatan
Nnma Jenls Kapal
Nakhoda
IMO Number Agen/ P<,mlllk
SURAT DAN OOKUMEN KAPAL DITERBITKAN PAOA Ada/Tidak

OLEH TANOOAL
Surat P<,rmohonan
zl= Surat Pernyataan
~~
Sallnan Data Awai< Kapal
~ Iii
~15
~,;
~~
Catatan :
Tempot ••• , Tanggal ...

Kantor ...
f. Z:tt Ztvtvtv£ zttttttttv Rt Zttt 7tttl I.)

Petugas io,,mertksa
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-37-
Contoh 10
Surat Persetujuan Kegtatan Olah Oerllk Kapa!
KOPDINAS
SURAT PERSETWUAN OLAH QERAK KAPAL

No: KSU,KSOPKHUSUS,KSOP,UPP/WUker/No.Urut/Bulan/T11hun
DASARHUKUM I. Undang·Undang Nomor 17 Tahun 2008 Lentang

Pelayumn;
2. Peraturan Pemerlntab Nomor 31 Tahun 2021 tentang
Penyelenl!J!ll!Mn Bldan& Pelaynran;
3. Pernturun Pemertntab Nomor :S Tabun 2010 tentnng
Ken11vl11aslan:
'I. Permenhub Nomor PM ... Tahun .... tentang Organls:lsl
dan Tata Kerja Kantor Kesyabbandaran
Utruna/KSOP/KUPP
:S. Peraturan Bandar (redenreglement) 192:S;
6. Peraturnn pencegaben Tubrukan di Laut (Colrey! 1972.
Ynng bertandalrulgan dlbawah lnl Kepala Kantor Kesyllhbandaran

Utllmll/KSOP/KUPP, ..sesual surnt Permohonan dart PT ..
Nomor , Tnnp , Perlhal : Persetujuan Olah Oerak Kapa!
Den&an lnl membertkan persetujuan kepada kapal tersebut dlbawab lnl:

Namo.!Cnpal .
Jenls Kapa! ..
Bendero .
Isl Kotor , .
Nakhodn .
MU!k / Agen ..
Untuk bergerak darl : ke (dalam DLKr/DLKp)
Keperluan .
Kedun : Persetujunn lnl dlbertkan untuk mal<.sud dan tujunn dlatas dengan
ketentuan sebngnl bertkut :
I Rrullo VHF' harus stand by pada chanel 12 / 16.
2 ndak menggo.ngu alur masuk dan keluar kapal
3. Tidllk menggangu kelancnrnn keglotan kapal lnlnnya;
'I. Memo.snng semboyo.n sosok bendo / penerangan sesunl kelentuan
yang berlaku;
:S Olawakl dengan cukup sesunl ketentuan;
6. Keglatan hanya di Perolrun Bandar;
7. Ookurnen kapal harus let.op dislmpan di Kantor.
8. Memotuhl semua peraturon clan ketentuan yang berlaku di
Wllayab kerja Kantor ........
Nakhoda bertanggungJawab sotlap keglatan pergerakan kapal
Persetujunn lnl mulnl tanggal s/d ..
Olkeluarknn di : ..
Pada Tanggal : ..
KEPALA KANTOR .........
( ,
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -38-
Contoh 17
Surat l'lennohonan l'lersetujuan Kegtatan l'lerbaiknn Kapa!
KOPSURAT
NomorSurat Ternpat, Tanggal

Bulan Tahun
Kloslllkasl ;
Lrunplran ; ..... berkas
Perthal : l'lermobonan Penerbttan Kepada
Surat l'lersetujuan Keglatan
Perbalkan Kapa! Yth. Kepala Kantor .......
dJ
TEMPAT
1. Dengan honnat dlsampalkan bahwo berdasarknn Pasal •.• Aynt
... Peroturan Menter1 Perhubungan Nomor PM ... Tahun ...
tentang Tata Cara Penerbltan Surat l'lersetujuan Berlayar Dan
Persetujuan Kegtatan Kapa! DI Pelabuhan, bersama In! Kami ...
[Nnma Perusabaan)... mengajukan pennohonan P,,rsetujuan
Keglatan P,,rbaikan Kapa!
~. Tersebut butJr I [satu] dlatas, bersama lnl kaml lamplrkan,

sebagal berlkut:
a. Surat Pemyatnan Keslapan
Nakboda untuk keK1atan perbaiknn kapal;
b. Rencann Kerjn yan& mellputl dlantarnnya tanggal
pelaksanaan pekerjaan, lama pekerjaan, poslsl kapal,
metode kerja, rtnclan dan sketsa /foto dru1 ba&lan knpal
yang akan dlperbaikl, prosedur tnnggap darurot;
c. Salman daftar nlnt keselamatan kerJa don alat peltndung dirt
IAPD),
d. Sallnnn daftar pernlatnn kerja yan& melakuknn kegtutan
perbalknn;
e. Sallnan daJtar awak kapal dan/otnu orang yang dltunjuk
oleh pemlllk/opemtor k.npal yang memlUkJ kenbllan untuk
melakukan kegtntan perbalkan yang dlbuktlknn dengan
Sertlflknt atnu Surat P,,ngalamnn Kerjn.
3. Demlldan dlsampalknn, atas perhatlannyn dlucnpkan tertmo

k.nslh.
INAMA PERUSAHAAN}
.!'ili.Mti.
Jnbatan
Temb11,oo·
I. Sekreto.rts Olrektomt Jendernl Perhubungnn Laut:
2. Olrektur Kesatuan l'lenJ3&ann Laut dan Pantal,
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-39-
Contoh 18
Surat P,,myntaan Keslnpnn Nakhoda (Master Declarationl Untuk Kegtatan
Perbalkan Kapa!
KOPSURAT
Berdasarkan Pasal 216 Undnng·Undang Nomor 17 Tabun 2008 tentnng

Pelaynran
In accordance UAth amcle 216 Shipping i\ct No.17 Year 2008
Yan11 bertanda tangan di bawag lnl

The undersign below
Nama Nakhodo .
Master of The slups Nam,,
A. Dengan lnl menyntnkan bahwa kopal:
Herewith declare that
Nama Kapa! : ..
S111p's nam,,
!'lama Kapa!
yang dltarlk
Tanda Panll&ilan/ : a.pooy,mi;

Coll Sign d,.. ,t,,;.,
NomorlMO
IMO Number
Millk/ Agent
B. Telah memastlk.an bahwa :

I. Horus menytapkan alat ptmadam apt yang dapat dtgunnkan Sewnktu -
waktu.
2. Unsur - unsur yan11 dapat terbnkar nklbnt panaa yang Umbul atau
terkena pancaran apl (Vonkl agar dljauhkan drui bahan yang akan
dlptrbalkl
3. P,,ralatnn ptrbalkan dalam keadnan balk dan berfungsl.
4. Onerah yang di perbalkl harus Bebas dart Ons (Free Oas).
3. Horus dlawnsl oleh seorang penanggung Jawab pekeija
(Nabkoda/P,,rwtra Kapa!)
6. Postal knpal padn saat melakukan perbatkan tldak sedang bertambat d1
dermaga dan tldnk tnmbnt atnu sander do.rt kapal latnnya (tldak tender)
serta tldnk menggangu alur pelayaran
7. Apnblla teijndl kebakaran se11era men11ant1slpasl dengan cepat
8. Mengutamakan keselamatan keija.
9. Setelah eelesot pengelnsan near melnporkan ke Kantor
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -40-
Demlklan pernyataan lnl saya bunt dengan sebenar·benamya apablla

dikemudlan hart dltemulwn data yang tldak benar. mnka saya bersedln
mempertanggungjnwabkan secarn hukum balk pldann mnupun perdata
I hereby tho.t the Master Declo.ration made is cvrrec:L
Temp.,&&. Ta.n~I
PliKc-and date
N.I.hod., K"l"I
f\l;u.«r S1ptiilltft"
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-41-
Contoh 19
Daftar Pemertksaan Keglatan Adrnlnlstrasl Perbalkan Kapa!
KOPDINAS
NnrnaKapal JumlahABK
Bendera Call Sign
Isl Ko tor Tahun
(071 Pembuallln
Na.ma Jeni• Kapa!
Nakhoda
IMO Number
SURAT DAN OOKUMEN KJ\PAL DITERBITKAN PADA Ada/Tidok

OLEH TANOOAL
... Surat Pemyataan
Rencnna Kerja
~
t; Sallnan oaflar Alat Keselarnatan
Kerjn dan Abt Perllndungnn Dirt
~
::F. Sallnan Dnf\nr Perinton Kerjn
0
< Perbalkan
z Sallnan Daftar Awnk Kapa! yang
<
< rnemU!ld keahllrut )'Mii
~ dlbuktlkan dengan
..,
a: sertlflkat/ surat
kerja
pengalrunan
~
Q.
catallln :
Tempat •.•, Tang&al ...

Kantor ...
I, , , ,,, ,,, ,,, ,,, ,,, ,,, ,,, ,, ,, ,, ,, ,,, , I

Petugas Pemertksa
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -42-
Contoh 20
Surat Persetuju.an Perbolkan Kapoi
KOP DINAS
SURAT PERSITTWUAN PEBBAIKAN

Nomor KSU.KSOPKHUSUS.KSOP,UPP/WUkc.t/No.Urut/Bulan/Tabun
l. Ouar:
I. Undang- Undang Nomor 17 Tahun :2008 tcntang PcLayaran;
2. Undang- Undang Nornor 11 Tahun 20'21 Tc.ntang Cipta Kc.rj.o..
3. Peraturan Pcmc.rintah Nomor 31 Tahun 2CY.Z I tc.ntang Pcnyclc.ngganwn
Bidang Pc:layaran;
4. Pt.ratu.ran Mc.ntcn Perbubuogan Nomor Tahun Tcnuu.11 Orp.nlaa.i
clan Tata Kantor .
$, Pw:raturan Bandar ( Rcdcnrqlc.mc.nt) 1925.
U. Surat Pc:rrnohonan dan Pcruaahn.an "'=:layaran PT ,

Nomor : Tanga) : , Pc:nhaJ • Pcractujuan Pcr-ba.ik.e.nKapa.I
(Pcngclaaan / Pc.rbe.ikan Kondia.i Tc.knia Kapalf
Ocnpn lni mcmbctik.an pc..._ctujua.n kepado :
Nama kapa1
l•i Kotor ( GT J
Bcndc.ra
NakhodA
Milik I Agcn
Poelol Kapel
Baglan Yang dipcrbaiki :
Dcngan kctcntuan acbaga.i bcnkut :

I. J-larua mc.nylapk.an oJat pcmadrun opa yang dapo.t dagunakan acwaktu - waktu~
2. Unaur - un.ur yang dapet tcl'tloo.karakibet panu yang tlmbul atau lcfkcna
pa.neaten api I Von~ apr dijauhkan dnrl bahon yang akan dipc.rbllikl:
3. Pl=l'1lla.tanpcr'bllfkan daJam kcadaan balk dan bctfunpt
'I. O.C.rah yang dipcrbai.Jd harua bc:baa dart Ou l Free Ou};
S. J-lanaa diawo..l olch aconmg pcnanggun.g jawab pckcrja (Na.khoda / Pcrwira
KapalJ,
0. Poa1aJ lea.pal pada ... t mclakukan pcrba.lkan tkla.k 1cdang bc:namOOl di
dcrmaga den t1da.k tambat atau M.nda.r pado kapol lainnya acrta tlda.k
mc.oaanuu alut pclayaran;
7. Apo.bi.la tclj6di kcba.karan acgcra mcnganti.aipul dcngan cc pet:
8 •1cngutamak:an kc1e:lamatan kcrja,:
9. Sctclah •c.lcaal pc.ng:lo.aan ap.r mcl.oporkan kc Kantor
AJabal hukum pctdau. maupun pk:lana dari auatu kcgiatan pcrbklku.n kapl\J
mcnjadi tanggung jawab yang mc&akukan kqia.tan.
UL PcractuJuan ~rbatkan bcrlaku untuk OI laatu) koJ.i kcgiatan a/d Tan,8811-1
Olkeluatkan di
PadaTan@Pl
KEPALA KANTOR ..
( ,
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-43-
Contoh 21
Surat Pe.nnohonan Penerbitnn
Surat Pusetujuan Kegiatan f'<,rcobaan Berlaynr ( Sea Trio.I}
KOPSURAT
Nomor Surat Tempat, Tanggal

Bulan Tuhun
Klnsillkasl ;
Perthal : Permohonan Penerbltan Kepada
Surat P<,rsetujuan Keglntan
P<,rcobaan Berlayar (.ua tnal) Yth. Kepaln Kantor ....... ~
ell
TEMPAT
I. Oen&an hormnt dlsampalkan bahwa berda.sarknn Pasal ...
P<,raturan Menter! Perhubungan Nomor PM ... Tahun ... tentang
Tata Cara P<,nerbltan Surat persetujuan Berlayar dan
Persetujuan Kegiatan Kapa! ell Pelabuhan, bersnmn lnl Kami ...
(Noma Perusahnan)... mengajuknn permohonan ellberlkan
Persetujuan Keglutan P<,rcobaan Berlayar (sea trial).
2. Tersebut bulir I (satu) dlatas, bersama lnl kaml lamptrkan,

sebagal berlkut:
a. Surat P<,myataan Nnkhodn untuk
keglatan pereebaan berlayar (sea trialJ".
b. Rencana perccbaan berlaynr (sea trial), mellputl: mnksud
dan tujuan;
c. Sallnan data knpal yan11 melakukan perccbaan berlnyar (sea
tnal);
d. Sallnan daltnr Awnk Kapa!;
e. Sallnan dnftar teknlsl perecbaan berlayar (sea tnalt. dan
C. Lnporan kegtotnn kelja dar1 enlnngon kapal,
3. Oemlklan ellsampaikan, atas perhatlannya dlucapkan terlmn

kaslh.
(NAMA PERUSAMAAN)
&Ml!.
Jnbatan
Temb11,oo·
I. Sckretarls otrektorat Jenderal Perhubungan Laut;
2. Dlttktur Kesatuan PenJneann Lnut dan Pnntal.
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -44-
Contob 22
Surat Pemyataan Nakhodn (Master Declaration)
Untuk Kegwtan Peroobaan Berlayar (sea triru')
KOPSURAT
SURAT PERNYATAAN NAKHODA UN'TUK PERSETUJUAN

UJJ COBA BERLAYAR !SEA 711/ALI MASTER DECLARATION
lk.rdaaa.rkan Paul 210 Undan«·Undang Nomor 17 Tahun :ZOOStcntang Pcloyare.n

In aocordanoo Wllh aroclc 216 Sluppcng Act No.17 Y~ 2008
Yang bcrtanda tangan di bawag m.i

The undera4gn below
Na.ma Nakhoda
Oc.ngan lni mcnya.tak:an bahwa

Hentulilh d«lan that
A.. Data Kapa.I; , .. , , , , , .. , .. , .. , , .. , .

l>awoflhcahq,bek,w a~ · .
Rug
Nama Kapa)
Srup's nome GTNT
Tanda PangiLan/ : ,,,,5ca Toal di

Coll 5'f,n
NomorlMO
1140 /Vaunber
Mwk/Ag,cn1
B. Tdah mcmaa.ti.kan behwa:
l. Radio VHF haru• etand by di channel 12/ 16:

:Z. Rc.ncana. pc:rcobaan ba'layar (aca trial), mcUputJ: makaud dnn tujuan;
3. Kcalap&n awak k.epal mclakukan pcrcobaan bc.rlnya (•ea trtal)~
4. 01lakaanakan dalam kondt.1i cuaca yang balk/ccrah:
:;,Kapal dilc.n_gk.apla.lat kcac.lamatan dan pcralatan Naviga.11:
O. Kapa.I dalam kondlal bwk dnn mcmiliki bah.an ba.lcar yang cukup untuk
mc:Jakukan pcrcoba.An bcrlayar (1e• tr1al);
7. ~lcnguta.m.ak.an kcsc.lamatan dan kc.amanan pc:layaran:
8. Mc.matuhl acmua pcraturan dan kctcntuan ya.na bc.rla.ku
Dc.mlk:lan pcmyataan in.J aaya bu.at dcnpn acbc.nlU'·bcna.mya apa.bUa dlkcmudla.n harl
datc.mu.kan data yang tlda.k bc.nar. make aaya bc.racdio. mcmpc.rta.nggungJowabknn
lleCAl'a hukum ba..ik pct'dllta maupu.n pldana
I h•~by rhat CM Master' lkcllam.tion mode is co,n,cc.
l'anp.11 & Tan.ii;al

PI.M:c and daie
Nukh<ld.oKop;,I
l\l~cr-Sipaatutt
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-45-
Contoh 23
Daftnr Pernertksaan Keglatan Admlnlstrasl
Percobaan Berlayar (&a Tnal)
lOP DtNAS
NamaKapnl Jumlnh ABK

Bende.rn Call Sign
Isl Ko tor Tnhun
(Ci7) Pernbuatan
Nnma Jenls Kapnl
Nnkhodn
IMO Number Ai"a/PemlUk
SURAT DAN DOKUMEN KAPAL DITERBITKAN PADA Ada/Tidak

OLEH TANOOAL
Surat Pernyataaa (sea tnal)
Renea.no. Percobaan Berlayar
(sea trial)
Sallnaa Data Kapal
z !=
~~ Sallnan D.lftar Awak Knpnl
~ !ii Salln11n Teknlsl Percobaan
~~ Berlayar tsea trial/
::; ::; Loporan Hnsll Keglntan Kerja
le~ dart Oalangan Kapnl
Cnlalan:
Tempnt ••• , Tanggal •••

Kantor ...
f. zrnnvnznnn zn znn zn znvznn zvannn zna:,)

Petugas Pemertksa
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -46-
Contoh 2'1
Surnt Pt,rsetuJunn cerccbaae Berlayar lsea tnaQ
KOP OIN/\S
SURAT PEBSITTVJUAN PEBCOBMN KAPAL Bf:BLAYAR ISF.A TRIALJ

Nomor-:KSU, KSOP KHUSUS, KSOP. UPP/W11k.cr/No.Urut/Bulan/Tahun
OASAR HUKUM :
I. Undang- Undang No. 17 Tahun :1008 tcntang pda,yaran.
l. Pcraturan Pt:mcrintah Nomor 31 Tahun :2021 tcntang Pcnyclcnggaraan Bad.ang
Prlaya.tan;
3. Pcraturan ~mcrintah Nomor ~ Tahun 2010 tc:nta.ng Kc.navlpaian:
4. Pl:raturan Bandar t Rcdai Rcg)cmct f l 92$:
S Pc:mturan Pl:nccphan T\Jbrukan di lAut I 1972 [;
6. Pcratunm ~lcntcri Pc:rhubuogan Nomor Te.hun t.c:ntang Otganiaaai dan
Tata K.ttja Kantor , , .. , .
Yang bcrtanda ta.np.n di bawoh iru Kcpala Kantor
Oc.rdaaarkan Surat Pcrmohonan dari: PT Nomor: ..

Tanl!Pl ..
Pl:rthal : PcractuJuan Pc:~baan KaJ*l Bc.rlayar (sea lrlal/
Ocnp.n irU mcmbc:rikao pcnct\ljuan kcpada kapal tcracbut dj bawah lni :

Nama Kapal
Jc:nla Kapa.I
Bcndcra
l•i Kotor / OT
Nalthod.a
Mdtk/~
OUalc.aanakan di
h-rae1ujuan 111.l d1bc:rikan unluk mabud dan u.yuan dtatu dc.ng;an kctc.ntuan acbet.p.i
bcnkul:
I. VHF harua a«md 1>1,1 poda chann.«l l'l/ 16:
2. Tida.k mcnggnnggu •IW'" muuk dan kcluar kapal. mcngutam.al<an kcadamat•n;
3. Tidak mcngganggu kelaoc-aran kcgiatan k-.apb..l laJnnya:
4. ~lcmaaa.ng ac.mbo)'an aa.ok bcnda/pcncran_gan acauo..i kctc.ntua.n ynng bcrLnku;
S. Oiawakl dcnp.n cukup &c:auaJ kctcntuan:
O. Kcglatan hnnya dl Ptratran Bandar.
6. auret don Ookumcn kopal harua tct.ap di aimpan di kantor SyAhbnndar.
7. ~lctrulhkt Laporan kcglotan kc:rja dati pl.Rogan kapal:
8. ~1cm.tuhl acmua pcraturan dan kctcntuan yang lxrlaku dl wUll,Ya.h kcrja. Kantor
KSU/KSOP/KUPP
Pttw.ct-u,J\lan ltu d.tmulai do.rl ta.ngp..l S/0 .
Dikelunrkan dJ
PndaT:inggal
KEPAL/1 KANTOR ••••••••••••••••••••••••••••
1 •••••••••••••••••••••••••••••••• )
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-47-
Contoh 2:1
Surat Pennohonnnpecerbuan
Surat Persetujuan Kegiatnn Alib Muat Pmn.slupment)
KOPSURAT
NomorSurat Tempnt, Tanggal

Bulan Tahun
Klasllllrosl :
Perthal ; Permobonnn Penerbttan Kepada
Surat Persetujunn Keglatnn
Allh Muat (lnmshipment) Yth. Ke pain Kantor ........
di
TEMPAT
I. Oen&an hormat dlsnmpaikan babwa berdnsarkan Pasal ...
Pemtumn Menter! Perhubungan Nomor PM ... Tahun ... tentang
Tota Caro Penerbltan Surat Persetujuan Berlaynr dan
Persetujuan Kegiatan Kapa! dl Pelabuhan, bersama lnl Kami ...
tNama Perusahann)... mengajukan perrnohonan dlbertkan
Persetujuan xegtatan Allh Muat (Transh,pmcnt).
2. Tersebut butir I [satu] dlatas, bersama lnl krunl lamptrkan,

sebagnl bertkut:
a. Surat Pemyntaan Nakhoda untuk keglatan nllh muot
(tran.shipm,,nt);
b. Sallnan Data Kapa! yan& melakukan keglatan allb muat;
c, sannan Rencana Munt
d. Snllnan Prosedur Tanggop Oarurnt;
e. S.'l!lnan Oaftar Peralatan yang dlgunakan; dan
C. Sallnan Onitar Jumlah Tenaga Kerja.
3. Oemlklan dlsampalkan, atas perhntlnnnyn dlucapkan tertma

kaslh.
{NAMA PERUSAHMN)
Jobatan
Tcmb11,oo·
I. Sekretllrls Oirektorat Jenderal Perhubungan Lout;
2. Olrektur Kesatunn PenJaaaan Lout don Pantal.
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -48-
Contoh 20
Surat P,,myataan Nakhoda llntuk P,,rsetujuan
Allh Mual Master Declaratlon
KOPSllRAT
SURAT PERNYATMN NAKHODA UNTUK PERSETUJUAN

AUH ,.IUAT MASTER DECLARATION
Bc:rduarkan f'aaaJ 216 Undang·Undang Nomor 17 Tahun 2008 tc.ntang ~layaran

In accordance Wfl.h artic:.IAt 216 Shrpptng Act No. 17 Year 2008
Yang bcrtanda tangan dl baw·ug ml

The undcr319n bek,w
Nama Nakhoda
A.fo.akr of The altqn Nanw
Ocngan ini mcnyat.akan behwa

HCITWClh declare that
A.. Kape.J 1ni mc.nyatakan ba.hwa Kapa.I

. Ke Kllpal
N.ima .
Dour of rite sh,p bclou1 Kapoi
Nama lu>pal Kotor

1•1 Kotor
'"
lkndua
Pelabuh;m tuju.:an
Jena l.1uatan
Jum.lAh Muatan
~la.bu.ban A•al
Lokaal AUh ~1u.a.t , , , .. ,.
8. Tdah mcmutik.an bahwa :

• Rad.lo VHF harua ai..nd by pad.a channel 12/ l 6;
b, T,d.a.k mc.ngganggu alur ma.auk dan kc.luar kapal dan tldak mcnggonggu
kcpatan kapo.l lalnnya:
e. Ptralatan allh muat bc:r(unpl dcngan baik do..n tctawat;
d. Tidakmc.nlmbulkan pcncc.maran di I.Aul:
e, Mc.maaang Kmboyan aoaok bcnda/pcnc:m..n.ga.n acaual kctcnttJan yang bcrlo.ku;
r. Alc.ngutamakan kcsc.lamatan kc.rja;
g.. Mc.matuh.i Kmua pcraturan don kctc.nt"l.Ul.oyang bc.r-Laku di WU.o.yo.h Kc.rja
Kantor .
Oc.mikian pc.myataan inl ellya bu.at dcn.gan acbc.na.r~bcnamya apablle dikcmudlan hal'i
d.itc.mukan data yang tidak bc.nar. ma.kb enya bc.racdla mcmpc..nanggu..ngjawabkan
accara hukum baik pc.rdata maupun pldana
I h1tr11b11 rho.I tha Mcut41r Dffkirot'°'1 made L.1 a,rrecc.
Tan~&. Tlanti.•I
Pl:h:c and d.1tc
Nolhod.o Kapoi
~1.»kr S1l,lllllUR'
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-49-
Contoh 27
Dafiar Pemertksoan xegrctan Admlnlstrasl Alih Muat
iOPOINAS
Nama Kapoi Jumlah ABK

Bendcra Call Sign
Isl Ko tor Tahun
{01) Pembuatan
Namo Jeni• Kapal
Nukhoda
IMO Number
SURAT DAN DOK UM EN KAPAL DlTERBrrKAN PADA Ada/Tidak

OLEH TANOOAL
Su.mt Pe.myntaan
Sallnan Data Ka pal yan11
melakukan keglatan
Sallnnn Rencnno.Munt
... Prosedur
~i::: Sallnan
Datuml
Tanggap
~~ Sallnon Dnftar Pemlatnn yan11

~~ dlgunnkllll
i3g Sallnon Dnftar Jwnlab Tenaga
e, < Ke,:Jn
Cntntllll :
Tempat •••• Tnn&11al •••

Kantor •••
I , ,, ,, ,, ,, ,, ,,, ,,, ,,, ,,, ,, , ,,, ,,, ,,, , I

Petugas Pemerlksa
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -50-
Contoh 28
Surat Persetujuan Keglato.n allh muat ltranshipmenq
KOP OlNAS
SURAT PEBS&TWUAN ALIH MUAT ITRANSHIPltflZ!ffl,

Nomor :KSU. KSOPKHUSUS. KSOP. UPP/W1lkc:r/No.Uru.t/BuLan/Tahun
I. Oaaar Hukum ;
a.. Undang - undang No. 17 Tfflun 2008 tc.nt.an.g~laya.ra.n;
b. Undana - Undao.g Nomor I I Tabun 20:ZI Tcntang Capta Kcrja~
c. Pcratumn Pcmcrintah Nomor 31 Tfflun 2021 tcntang Pmyc.Jenggaraan Bidang
Pclayatan;
d. Pl:l'lltunm Panc.nntab Nomor 22 Tahun ::ZOI I tc:ntan.g Pcrubahan Pc.raturan
~mc.rintah Nomor 20 Ta.bun 2010 tcntang Angj(uUln di Pc:nuran:
c. Pt:raturan Pc:mcrintah Nomor 64 Tahun '201$ Tahu.n 20 I.S tcntang Pcrubahan
~raturan "'=:mcrintah Nomor 61 Tahuo 2009 tc.ntang Kcpclabubanan;
r. ~raturan P.lcntcri Pcrhubungan Nomor Tahun tc.ntang Orgo.niae.al
dan Tata Kcrja Kantor :
g. Pcratunm Bandat (RC""den 1Tglamenl, 19:ZS.
It Scauat aurat pcrmohonan dari A:ru .. haan Pclayanm PT Nomor :
..................... Tanggal ,,,,H ... ,.......... PcnbN Pc::rectujua.n Allh Muat
(T>onshipmen~.
UI Pcractujuan lnl dlbcrilcan kcpada kapal tcncbut cbbawah lnl:
NamaKapal.
Bcndcra
l1i Kotor ((111
Jeni• Muatan
.Jumlah t\1ua.tan
Ptiabuh.an Asal
Lokaal Alih &.luat
Kc KaP"l
Nama Kapal
Bcndcra
lei Kotor tOTJ
l'<labuhanTajuan
Pcnu:tujuan ini dlbc.nkan untuk makaud dan tujua.n dintu dc.ngan kctcntuan
ocbapl bcrikut :
a Rad.io VHF harua atand by pad.a cho.n.nel 12/ I 6;
b, TSd.a.k mc.ngganggu alur ma.auk clan kclua.r kapal dan tldak mcnggonggu
kcpatan kapo.l lalnnya:
c. Ptralatan ollh muat bc:r(unpl dcnp.n baik do..n tcrawat;
d. Tidak mc.nimbulkan pcncctnaran di laut:
c. Mcmaaang ac.mboyan aoeok bcnda/pcncranpn aeeual lectcntuan yang bcrloku:
r. &.fc.ngutamakan kcaclamatan kc.rja:
g. Mcmatuh.i a.emu.a pcrQturan don kctc.nt"l.Ul.oyang bc.r-LaJru di WU.o.yo.h Kc.rja
Kantor KSU/KSOP/KUPP .
Akabat hukum baik pcrdata maupun pklana. dAri eueru keglo.lat'I abb muat mc.n_Jadl
tanggunaJQwa.b yang mc.lakukan kcgiatan.
IV. Persetujunn lnl mulal tangal s/d .berlaku
untuk l [satu I kalJ kqikltan.
Olkcluarkan di
PadaY-an_ggo)
KEPALA KANTOR .
1 •••••••••••••.••••••••.••••••••••••••..• )
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-51-
Contoh 29
Surat Pennohonan Penerbitnn
Surat Persetujuan Keglntnn Menunda
KOPSURAT
NomorSurat Tempnt, Tanggal

Bulan Tal>un
Klasllllrosl :
Perthal ; Permobonnn Penerbttan Kepada
Surat PersetuJuan Keglatnn
Menunda Yth. Ke pain Kantor ..
di
TEMPAT
1. Dengan hormat dlsnmpalkan bnhwn berdasarkan Pasal ... Ayat
... Pernturnn Menter1 Perhubungan Nomor PM ... Tnhun ...
tentang Tata Carn Penerbltan Surnt Persetujuan Beriaynr Dan
Persetujuan Keglntnn Knpal 01 Pelabuhan, bersama lnl Kami ...
{Namn Perusnhaanl.c. meagnjukan permohonnn dlber1knn
Persetujuan xegtctan Menunda.
2. Tersebut butir I [satu] dtatas, bersama lnl krunl lnmplrkon,

sebogal ber1kut:
n. Surat ~_.rnyataan Nakboda untuk kcgiatan mcnunda tmcna.nk),
b. Fotokop1Alat TanggapOe.rumt;
c Fotokopi On.rt.atAl.at Pcnu.ndaan(Ship Tou.lt,lfl Equ{p111eni):
d, Pcrcncanaan/pmba.r auaunan pc.nundaan fTowinQArmn.gt!mcnt
Plan).
3. Demlklnn dlsampalkan, atas perhatlru,nyn dtucapkan terlmn
kaslh.
{NAMAPERUSAHMN)
Jnbntan
Ttmhu~nni
I. Sekretar1s Olrektornt Jendernl Perhubun11an Laut;
2. Olrektur Kesatuan Penj;igaan Laut don Pnntal.
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -52-
Contoh 30
Surat Pemyataan Nakhoda (Master Declarotirml untuk Keglatan Menunda
KOi' SUAAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATMN NAKHODA UNTUK PERSETUJUAN MENUNDA

tlfASTER DECLARATION
Berdasarkan Prum) 138 Undang·Undnng Nomor 17 Tahun 2008 tentang

Pelayaran
In accordance with amc/e J 38 Shipping Act No.17 Year 2008
Yan11 bertanda tangan dJ bawag lnl

The undersigned below
Naron Nakhoda .
Master of The ships Name
Dengan lnl menyatakan bahwa

I hereby that the following information is fully and accurately described to the
best of my knowledge and belief
A. Kapal
....................................................................
lnJ me~~o rOT: ~:"a
Dote of the ship below
lknd<n
1. Nama Kapa! : ,..,.
SJup 's name
~1cnilnl di
Tanda Panllll1ian/ ; }~'"
Coll Sign
NomorlMO
lMONumber
Millk/ Agent
2. Nama Kapa! yang dltruik
Towed Ship's name
Tonase Kotor Kapnl yang dltru1k
Oross Tonnage of the towed ship
B. Telah memastlkao bahwa :

To ensure that
I. Radio VHF harus stand by di channel 12/ 10
2. TaU gandenpn (tow!oe) harus cukup paoJan11 dan kuat.
3. Dalam k<lllatan menartk kapnl yang dJ Torlk harus lurus mengtkutl
knpnl yang menartk (Tidal< Rewag / Zig· Zag).
-1. K<lllatan menartk kapal yan11 dilnkukao poda waktu malam hart (harus
memperhatlkao penerangnn lampu] sesual dengan peraturan mcnnrlk
kapnl.
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-53-
S. Kapal yang dJrortk apablla dlawakl harus mempunynl alnt keselamatan

yang c:ukup (life Jaket,Llfe Buoy dan rak:lt penolong)
O. Jlka keadaan CUaca buruk dUarnng menarik dan Nakboda kapal harus
mencarl daerah yang aman untuk tempat berllndung.
7. !"1da saat rnenartk di wtlayah Bandar harus memendekkan tali (Towing).
8. Mematuhl semua peraturan dan ketentuan yang ber!aku di Wllayah
KerJa Kantor .
Demlklan pemyotaan lnl sayo buat dengan sebenar-benarnya apablla
dJkemudlnn harl dJtemukan dnto yang tldak benar, makn saya bersedJa
mempertanggunglawnbkan seeara hukum balk perdata maupun pldann
I hereby that the Master Declaration made is correct
1'c.mpot&. T a"',;.i I
Plo<c and date
:-:akhodaKap;a.l
,\t.btc.r Sip,.11urc
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -54-
Contoh 31
Daftar Pemertksaan Keglntan Admlnlstrasl Menunda
K09 DtNAS
Nama Kapa! Jumlah ABK

Bendera Call Sign
Isl Ko tor Tahun
(O'I) Pe.mbuatan
Nama Jenls Kapa!
Nakhoda
IMO Number Ag<,n/Pemlllk
SURAT DAN OOKUMEN K/\PAL DITERBITKAN PADA Ada/Tidak

OLEH TANOOAL
Surat P.,myataan
fotokopl Alat Tanggap Dnrumt
...
z-
fotokopl Dall.at Alot Penundaan
(Ship Towmg Equipmen4
ii
""z
t,J -
P.,rencanaan/gambru- susunan
penundaan (Tou.rng Arrangement
Plan}
i58
... <
Catalan:
Tempat •.• , Tanggnl ...

Kantor •..
f l
Petugas Pemertk""
www.peraturan.go.id
2022, No.976
-55-
Contoh 32
Surat Persetujuan Keglnt.an Menunda
KOPOINAS
SURAT PERSETWUAN MENYNPA

NOMOR :KSU, KSOP KHUSUS, KSOP, UPP/WUker/No.Urut/Bulan/Tahun
DasarHukum
11. Undang·Undang Nomor 17 tahun 2008 Tentang Pelayarnn;
b. Undan11·Undang Nomor 11 Tahun 2021 Tentnng Clpta Kerjn:
c. Peraturan Pemerlntah Nomor 31 Tahun 2021 tentang
Penyelenl!llaraan Bldnng Pelaynmn;
d. Pemturnn Menterl Perhubungan Nomor ......... Tahun ..... ten tang
Organlsasl dan Tata Kerja Kantor.;
e. Peraturan Bandar 192S ( Redenreglement).
11. Sesunl surat permohonan Perusahaan Pelayarnn PT .
Nomor: Tnnual , Perlhal Per..,tujunn Memmda.
Persetujuan lnl dlbertknn kepada kapal tersebut dlbawnh lnl :
Nama Kapa!
Isl Kotor ( OT )
Bendem
Nakhodn
Mlllk / Agen
Kapal yang dJ tarlk
Isl Kotor Kapa! yang dllnrtk (On
Menarlk di
111. Persetujunn lnl dlbertkan untuk maksud don tujuon dlatos dengan
ketentunn ""bagal bertkut ·
a, Radio VHF hnrus stand by dJ channel 12/ 10;
b. Tall 11ondengon(toURng) harus cukup pnnjang don kuat;
c. dalam kegtatan menartk kapal yang di larlk hnrus lurus mengtkutl
rndak
kapal ynn11 menartk Rewag I Zig- Zag);
d. Pada waktu mnlam hart (harus memperhatlkan penemngnn lrunpu)
sesuoJ dengnn peraturan menartk kapal;
e. Kapa! yang dltnrlk apablla dlawakl hnrus mempunyoJ alat
keselrunatan yang cukup (lifejacke~ life buoy dan mklt penolong);
r. apablla keadaan euaca buruk, dllnrang menartk dan Nakhoda kapnl
hnrus menau1 daernh yang aman untuk ternpat berllndung;
II· pada sant menartk di wtlayuh Bandru- harus memendekkan tall
(ToW11191;
h. mematuhl ""mua peraruran dan ketentuan yan11 berlaku di WUayah
Kerja Kantor .
www.peraturan.go.id
2022, No.976 -56-
IV. Aklbnt hukum balk perdata mnupun pldana dart suatu kegtatan dl
Wllayah OLKP/OLKR menjadl tnnggungjawnb yang melakukan kegtatan,
dilakukna seJak tanggal : •.•....•......••...• s/ d ..
01kclua.rkaodi ;
Pada Tansgal
KEPALA KANTOR ••••••.•••••••••••
( )
MENTER! PERHUBUNOAN
REPUBUK INOONESIA,
ltd
BUOi KARYA SUMAOJ
www.peraturan.go.id

Permenhub Nomor PM 28 Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permenhub Nomor PM 28 Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA NEGARA

PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk keseragaman penerbitan surat persetujuan

Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

5. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 17 Tahun

melalui sistem informasi elektronik berbasis internet.

(2) Dalam penyimpanan surat, dokumen, dan warta Kapal

d. Kepala Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan.

Berlayar dengan menggunakan format contoh 6

kepada Syahbandar untuk mendapatkan Surat

pencetakan blangko Surat Persetujuan Berlayar dapat

elektronik berbasis internet.

Peraturan Menteri ini.

c. fotokopi daftar alat keselamatan kerja dan alat

c. fotokopi data Kapal yang melakukan percobaan

persetujuan Kegiatan alih muat (transhipment).

dinyatakan tidak berlaku.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

BUDI KARYA SUMADI

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

SURAT WARTA KAPAL DARI KAPAL MO'TOR/LAYAR BERNAMA

........,........_...,........,,. bpll_,.., ........ i.,,.,-...,.., •.,.... 4-Jw.,-, ...

"-...... w ISO· .. i... ..

Nama Kapa! Nruna Nakhoda

Tempat ••• , Tanggru .

2. Sebognl bohnn pertlmbangnn terlamplr diaompnlknn 1 (sotu)

3. Demildan koml sampaiknn dan bertanggungjowab terhadap

Berdasarkan Pnsal ... Undang-Undang Nomor 17 Tabun 2008 tentang

Yang bertanda tangan ell bGwab lnl:

Uralan Jumlah Keterangan

C. Telah dlnwakl dengan Jumlnb dan kompetensl yang cukup:

Jabatan di Alas Jumlnh Keterangan

D. Telnh dlperlengkap! dengan peralatan nnvtgasl, keselamatan, pernadam

Jenls peralatan Jumlab Keterangan

E. Demlklan pemyatann lnl saya buat dengan eebenar-bermrnya babwa kapal

Nama Kapa! JurnlabABK

SURAT DAN DOKVMEN KAPAL DITERBITKAN PADA MASA

Tempnt ••• , Tane&al ...

I. R RI znn 2 Z Z RB R 9 I Z Z Z 2 znna Z 2 RP gyy P RII.,

KOP SURAT PEROSAHAAN PEUIYARAN

DAfTAR AWAK KAPAL

Nwna Kapa! / Name Of Vessel : Owner / 1'1,mlUk

Total Awak Kapa! : Orang

No.Reiiislrasto..J ..... J .....L.-

IHE REPIHIUC OF INDONOIA

Bendena l<ebongsaan . Na~koda - ..

NomorlMO .. Nama Panggil .

--- -- --podllp,1 ... 219(3)UUNo 17T .....n2008

BERITA ACARA PEMBATALAN KEBERANOKATAN/BERLAYAR

Pada hart lnl , Taneir,,J ,

Dengan lnl dbampalkan bahwa kapal dlmaksud tld.ak Jndl Berangkat/berlayar

Demlklan berltn acnra pembatalan Keberanakatan lnJ dlbuat dengan

Tempnt ... , Tangalll ...

BERITA ACARA PENCABUTAN SURAT PERSE'l'UJUAN BERLAYAR

Pnda hart lnl . Tanggal '''''''''''''''''''''J pukul

-Jabatan sebogal ( ...), sesuai Pernturan Menter! Perhubungan Nomor PM ...

NomorSurat Tempnt, Tnnggal

1. Dengan bommt disampalkan bahwa berdasarkan Posa! ...

2. Tersebut butlr l [satu] dlatas, bersama lnl kamJ lamplrkon,

SURAT PERNYATMN Ni\KHODA

Berdasarkan Pasal 209 Vndang-Vndnng Nomor 17 Tahun 2008 tentang