Se-01 PJ 2022

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT EDARAN
NOMOR SE-01/PJ/2022
TENTANG
NASKAH DINAS YANG DIGUNAKAN SEBAGAI KORESPONDENSI INTERNAL
DALAM PELAKSANAAN PENAGIHAN PAJAK
ATAS JUMLAH PAJAK YANG MASIH HARUS DIBAYAR
Yth. 1. Pejabat Eselon II di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak;
2. Kepala Kantor Wilayah; dan

3. Kepala Kantor Pelayanan Pajak;
di Lingkungan Direktorat Jenderal Pajak.
A. Umum
Dalam rangka melaksanakan kegiatan Penagihan Pajak yang meliputi pelaksanaan
Surat Perintah Penagihan Seketika dan Sekaligus, Surat Teguran, Surat Peringatan atau
surat lain yang sejenis, penerbitan dan pemberitahuan Surat Paksa, pelaksanaan
Penyitaan, Penjualan barang sitaan yang dilakukan secara lelang atau dikecualikan dari
Penjualan secara lelang, Pencegahan, dan Penyanderaan, telah diterbitkan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penagihan
Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar (PMK Nomor 189/PMK.03/2020).
Oleh karena itu, guna melaksanakan ketentuan dalam PMK Nomor 189/PMK.03/2020
serta memberikan keseragaman dan kepastian hukum dalam penggunaan naskah dinas,
perlu disusun Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak tentang Naskah Dinas yang Digunakan
sebagai Korespondensi Internal dalam Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak
yang Masih Harus Dibayar.
B. Maksud…
-2-
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Surat Edaran Direktur Jenderal ini dimaksudkan untuk memberikan petunjuk mengenai
format naskah dinas yang digunakan sebagai korespondensi internal dalam
pelaksanaan Penagihan Pajak atas jumlah pajak yang masih harus dibayar di
lingkungan Direktorat Jenderal Pajak.
2. Tujuan
Surat Edaran Direktur Jenderal ini bertujuan agar terciptanya keseragaman format atas
naskah dinas yang digunakan sebagai korespondensi internal dalam pelaksanaan
Penagihan Pajak atas jumlah pajak yang masih harus dibayar sehingga terwujud
kepastian hukum dalam pelaksanaan Penagihan Pajak kepada Penanggung Pajak.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Surat Edaran Direktur Jenderal ini adalah contoh format naskah dinas yang
digunakan sebagai korespondensi internal dalam pelaksanaan Penagihan Pajak atas
jumlah pajak yang masih harus dibayar.
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara
Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2009 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 5 Tahun 2008 tentang Perubahan Keempat atas Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan menjadi
Undang-Undang;
2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak
dengan Surat Paksa;
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2017 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah

Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2017 tentang Akses Informasi Keuangan
untuk Kepentingan Perpajakan Menjadi Undang-Undang;
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
5. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam
Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa;
7. Peraturan…
-3-
7. Peraturan Pemerintah Nomor 136 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penjualan Barang
Sitaan yang Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang dalam Rangka Penagihan
Pajak dengan Surat Paksa;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 137 Tahun 2000 tentang Tempat dan Tata Cara
Penyanderaan, Rehabilitasi Nama Baik Penanggung Pajak, dan Pemberian Ganti Rugi
Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pelaksanaan Hak dan
Pemenuhan Kewajiban Perpajakan;
10. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 85/KMK.03/2002 tentang Tata Cara Penyitaan
Kekayaan Penanggung Pajak Berupa Piutang dalam Rangka Penagihan Pajak dengan
Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 23/PMK.03/2006 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Keuangan
Nomor 85/KMK.03/2002 tentang Tata Cara Penyitaan Kekayaan Penanggung Pajak
Berupa Piutang dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa;
11. Keputusan Bersama Menteri Keuangan dan Menteri Kehakiman dan Hak Asasi
Manusia Nomor 294/KMK.03/2003/M-02.UM.09.01 Tahun 2003 tentang Tata Cara
Penitipan Penanggung Pajak yang Disandera di Rumah Tahanan Negara dalam
Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa;
12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2017 tentang Petunjuk Teknis
Mengenai Akses Informasi Keuangan untuk Kepentingan Perpajakan sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 19/PMK.03/2018 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 70/PMK.03/2017 tentang Petunjuk Teknis Mengenai Akses Informasi Keuangan
untuk Kepentingan Perpajakan;
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 210/PMK.01/2017 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Instansi Vertikal Direktorat Jenderal Pajak sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.01/2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 210/PMK.01/2017 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Instansi Vertikal Direktorat Jenderal Pajak;
14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217/PMK.01/2018 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Keuangan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 229/PMK.01/2019 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217/PMK.01/2018 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Keuangan;
15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar.
E. Materi…
-4-
E. Materi
1. Surat Edaran Direktur Jenderal ini berisikan daftar dan contoh format naskah dinas
yang digunakan sebagai korespondensi internal dalam pelaksanaan tindakan
Penagihan Pajak, yaitu:
a. pelaksanaan Surat Paksa;
b. Pemblokiran;
c. Penyitaan;
d. penjualan secara Lelang;
e. penjualan yang dikecualikan dari penjualan secara Lelang;
f. Pencegahan; dan
g. Penyanderaan.
2. Daftar atas seluruh contoh format naskah dinas yang digunakan sebagai korespondensi
internal dalam pelaksanaan Penagihan Pajak atas jumlah pajak yang masih harus
dibayar adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf A.
3. Seluruh contoh format naskah dinas yang digunakan sebagai korespondensi internal
dalam pelaksanaan Penagihan Pajak atas jumlah pajak yang masih harus dibayar
adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf B sampai dengan huruf BA.
4. Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Edaran Direktur
Jenderal ini.
F. Penutup
Surat Edaran Direktur Jenderal ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Demikian Surat Edaran Direktur Jenderal ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Januari 2022
DIREKTUR JENDERAL,
SURYO UTOMO
Kp.: PJ.04/PJ.045/2022
LAMPIRAN
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-01/PJ/2022
Tanggal : 12 Januari 2022
A. Daftar Contoh Format Naskah Dinas yang Digunakan sebagai Korespondensi

Internal dalam Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus
Dibayar.
No. Nama Contoh Format Huruf

Surat, Daftar, Formulir, dan Laporan
1. Laporan Pelaksanaan Surat Paksa B
2. Nota Dinas Penyampaian Informasi Pemberitahuan Surat Paksa di C
Luar Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat tetapi Masih dalam
Wilayah Kerjanya
3. Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Pemberitahuan Surat D
Paksa di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor
Pejabat
4. Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Pemberitahuan E
Surat Paksa Sehubungan dengan Permintaan Bantuan
Pelaksanaan Pemberitahuan Surat Paksa di Luar Wilayah Kerja
atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat
5 Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penyitaan di Luar F
Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat tetapi Masih dalam
Wilayah Kerjanya
6. Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penyitaan di Luar G
Wilayah Kerja Pejabat atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat
7. Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penyitaan H
Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penyitaan
di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat
8. Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan I
Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau Pencabutan Sita
Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK
Sektor Perasuransian/LJK Lainnya/Entitas Lain di Luar Wilayah
Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat
9. Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan J
Pencabutan Blokir dan Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang
Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/
LJK Sektor Pasar Modal/LJK Lainnya/Entitas Lain di Luar Wilayah
10. Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang K
Sitaan Secara Lelang di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat
Kedudukan Kantor Pejabat
11. Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan Barang L
Sitaan Secara Lelang Sehubungan dengan Permintaan Bantuan
Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan Secara Lelang di Luar
Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat
12. Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang M
Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara
-6-
Lelang di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor

Pejabat Selain Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan
pada LJK Sektor Perbankan, LJK Sektor Perasuransian, LJK
Lainnya, dan/atau Entitas Lain
13. Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan Barang N
Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara
Lelang Selain Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan
pada LJK Sektor Perbankan, LJK Sektor Perasuransian, LJK
Lainnya, dan/atau Entitas Lain Sehubungan dengan Permintaan
Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan di Luar Wilayah
14. Nota Dinas Permintaan Jadwal Waktu dan Tempat Pelaksanaan O
Lelang
15. Nota Dinas Penentuan Harga Limit P
16. Nota Dinas Pembatalan Lelang Q
17. Ikhtisar Usulan Pencegahan Penanggung Pajak Bepergian ke Luar R
Negeri
18. Nota Dinas Permintaan Pelaksanaan Gelar Perkara Pencegahan S
19. Daftar Kelengkapan Data Pencegahan T
20. Undangan Gelar Perkara dalam Rangka Pencegahan U
21. Berita Acara Gelar Perkara Pencegahan V
22. Nota Dinas Permintaan Pencegahan W
23. Nota Dinas Kepala Subdirektorat Penagihan hal Pencegahan X
24. Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Pencegahan Y
25. Nota Dinas Permintaan Perpanjangan Masa Pencegahan Z
26. Nota Dinas Kepala Subdirektorat Penagihan hal Perpanjangan AA
Masa Pencegahan
27. Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Perpanjangan AB
Masa Pencegahan
28. Nota Dinas Permintaan Pencabutan Pencegahan AC
29. Nota Dinas Kepala Subdirektorat Penagihan hal Pencabutan AD
Pencegahan
30. Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Pencabutan AE
Pencegahan
31. Ikhtisar Usulan Penyanderaan AF
32. Daftar Kelengkapan Data Permohonan Izin Penyanderaan AG
33. Nota Dinas Permintaan Pelaksanaan Gelar Perkara Penyanderaan AH
34. Undangan Pelaksanaan Gelar Perkara Penyanderaan AI
35. Berita Acara Gelar Perkara Penyanderaan AJ
36. Nota Dinas hal Permohonan Izin Melakukan Penyanderaan AK
37. Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Permohonan AL
Izin Melakukan Penyanderaan
38. Nota Dinas Direktur Jenderal Pajak hal Permohonan Izin Melakukan AM
Penyanderaan
39. Nota Dinas hal Usulan Pemindahan Penanggung Pajak yang AN
Disandera ke Tempat Penyanderaan Lainnya
40. Nota Dinas Kepala Kantor Wilayah DJP hal Usulan Pemindahan AO
Penanggung Pajak yang Disandera ke Tempat Penyanderaan
-7-
Lainnya
41. Nota Dinas hal Permohonan Izin Perpanjangan Penyanderaan AP
Penanggung Pajak
42. Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Permohonan AQ
Izin Perpanjangan Penyanderaan Penanggung Pajak
43. Nota Dinas Direktur Jenderal Pajak hal Permohonan Izin AR
Perpanjangan Penyanderaan Penanggung Pajak
44. Nota Dinas hal Permohonan Rekomendasi Pelepasan Sandera AS
dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan
45. Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Permohonan AT
Rekomendasi Pelepasan Sandera dengan Pertimbangan Tertentu
Menteri Keuangan
46. Nota Dinas Direktur Jenderal Pajak hal Permohonan Rekomendasi AU
Pelepasan Sandera dengan Pertimbangan Tertentu Menteri
Keuangan
47. Rekapitulasi Pengurangan Utang Pajak AV
48. Salinan Dokumen Penagihan AW
49. Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak Ditemukannya Surat Terkait AX
Penagihan Pajak
50. Laporan Hasil Penelusuran Aset AY
51. Laporan Penelitian AZ
52. Nota Dinas Penyerahan Lembar Penelitian atas Wajib Pajak yang BA
Berpindah Ke KPP Lain dan/atau Berita Acara Penyerahan Barang
Sitaan/Agunan Sehubungan Perpindahan Wajib Pajak dan
Lampiran (Lembar Penelitian atas Wajib Pajak yang Berpindah Ke
KPP Lain dan Berita Acara Penyerahan Barang Sitaan/Agunan
Sehubungan Perpindahan Wajib Pajak)
-8-
B. Contoh Format Laporan Pelaksanaan Surat Paksa

………………………………………………………………….. (1)
LAPORAN PELAKSANAAN SURAT PAKSA

NOMOR:……………………………(2)
I. Data mengenai Wajib Pajak dan/atau Penanggung Pajak:

Nama Wajib Pajak :……………………..(3)
NPWP :……………………..(4)
Alamat/tempat tinggal :……………………..(5)
dengan Penanggung Pajak sebagai berikut:
No. Nama NPWP Penanggung Alamat/tempat Keterangan

Penanggung Pajak Pajak tinggal
1.
2. (6) (7) (8) (9)
dst.
II. Pelaksanaan:
1. Penyerahan Salinan Surat Paksa dilaksanakan pada tanggal............................(10)
2. Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa terlampir.
3. Utang Pajak sebagai berikut:
Nomor & tanggal

STPPBB/STP/SKPKB/S Jumlah
Jenis Tahun Jumlah Pajak
KPKBT/SK Nilai Utang Pajak yang
Pajak Pajak yang Masih
Pembetulan/SK Pajak Telah
Harus Dibayar
Keberatan/Putusan (Rp/USD*)) Dibayar
(Rp/USD*))
Banding/Putusan (Rp/USD*))
Peninjauan Kembali*)
(11) (12) (13) (14) (15) (16)
III. Data mengenai Objek Sita:

Objek Sita
1. Jenis barang bergerak: Terletak di: Taksiran harga:
...........(17)............ ...........(18).............. Rp/USD*).......................(19)
............................. ............................... Rp/USD*) ......................
............................. ............................... Rp/USD*) ......................
2. Jenis barang tidak Terletak di: Taksiran harga:

-9-
bergerak
...........(20)............ ...........(21).............. Rp/USD*).......................(22)
............................. ............................... Rp/USD*) .......................
............................. ............................... Rp/USD*) .......................
IV. Kesan dan usul Jurusita Pajak:

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................(23)
.............., .............. 20.....(24)

Mengetahui,
…………………………(25), Jurusita Pajak,
................................. (26) .......................................(27)
*) Dipilih yang sesuai.

-10-
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PELAKSANAAN SURAT PAKSA
Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

Angka (2) : Diisi dengan nomor Surat Paksa.
Angka (3) : Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka (4) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak.
Angka (5) : Diisi dengan alamat/tempat tinggal Wajib Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Penanggung Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan alamat/tempat tinggal Penanggung Pajak berdasarkan
basis data Wajib Pajak. Dalam hal Penanggung Pajak tidak memiliki
Nomor Pokok Wajib Pajak, alamat yang dicantumkan adalah alamat
berdasarkan data kependudukan.
Angka (9) : Diisi dengan keterangan Penanggung Pajak.
(baris angka (6), angka (7), angka (8), dan angka (9) dibuat disesuaikan
dengan jumlah Penanggung Pajak)
Angka (10) : Diisi dengan tanggal penyerahan salinan Surat Paksa.
Angka (11) : Diisi dengan jenis pajak yang masih terutang.
Angka (12) : Diisi dengan Tahun Pajak pajak yang masih terutang.
Angka (13) : Diisi dengan nomor dan tanggal STPPBB/STP/SKPKB/SKPKBT/SK
Pembetulan/SK Keberatan/Putusan Banding/Putusan Peninjauan
Kembali yang masih terutang.
Angka (14) : Diisi dengan jumlah Utang Pajak berdasarkan
STPPBB/STP/SKPKB/SKPKBT/SK Pembetulan/SK Keberatan/Putusan
Banding/Putusan Peninjauan Kembali.
Angka (15) : Diisi dengan jumlah pajak yang telah dibayar.
Angka (16) : Diisi dengan jumlah pajak yang masih harus dibayar.
Angka (17) : Diisi dengan Objek Sita jenis barang bergerak.
Angka (18) : Diisi dengan letak Objek Sita jenis barang bergerak.
Angka (19) : Diisi dengan taksiran harga Objek Sita jenis barang bergerak menurut
Jurusita Pajak.
Angka (20) : Diisi dengan Objek Sita jenis barang tidak bergerak.
Angka (21) : Diisi dengan letak Objek Sita jenis barang tidak bergerak.
Angka (22) : Diisi dengan taksiran harga Objek Sita jenis barang tidak bergerak
menurut Jurusita Pajak.
Angka (23) : Diisi dengan kesan (gambaran kemampuan bayar, sikap Wajib Pajak,
kelangsungan usaha, dan hal-hal lainnya yang dinilai perlu untuk
diketahui untuk tindakan penagihan pajak) dan usul Jurusita Pajak.
Angka (24) : Diisi dengan nama kota dan tanggal Laporan Pelaksanaan Surat Paksa
ditandatangani.
Angka (25) : Diisi dengan nama jabatan atasan Jurusita Pajak yang melaksanakan
Surat Paksa.
Angka (26) : Diisi dengan nama dan tanda tangan dari atasan Jurusita Pajak yang
melaksanakan Surat Paksa.
Angka (27) : Diisi dengan tanda tangan dan nama dari Jurusita Pajak.
-11-
C. Contoh Format Nota Dinas Penyampaian Informasi Pemberitahuan Surat Paksa di

Luar Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat tetapi Masih dalam Wilayah
Kerjanya

………………………………………………………………….. (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ……………………………………... (3)

Dari : …………………………………….... (4)
Sifat : Sangat Segera
Lampiran : ………………………………………(5)
Hal : Penyampaian Informasi Mengenai Pemberitahuan Surat Paksa di
Luar Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat tetapi Masih dalam
Wilayah Kerjanya
Tanggal : ………………………………………(6)
Sehubungan dengan Pasal 18 ayat (3) huruf b Peraturan Menteri Keuangan

Nomor 189/KMK.3/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah
Pajak yang Masih Harus Dibayar, dengan ini kami informasikan bahwa kami akan
melakukan tindakan penagihan berupa pelaksanaan Surat Paksa terhadap:
Nama Wajib Pajak : ………………………………..(7)

NPWP : ………………………………..(8)
Alamat/tempat tinggal :…………………………………(9)

Nama Penanggung NPWP Penanggung Alamat/tempat
No. Keterangan
Pajak Pajak tinggal
1.
2. (10) (11) (12) (13)
Dst.
yang akan kami laksanakan di wilayah kerja Saudara pada ……………………………(14)
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kerja sama Saudara, kami
ucapkan terima kasih.
……………………. (15)
Tembusan:
Kepala Kantor Wilayah DJP…………………….(16)
Kp.: ………………….. (17)

-12-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PENYAMPAIAN INFORMASI PEMBERITAHUAN

SURAT PAKSA DI LUAR KOTA TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT TETAPI MASIH
DALAM WILAYAH KERJANYA

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas penyampaian informasi mengenai
pemberitahuan Surat Paksa di luar kota tempat kedudukan kantor Pejabat
tetapi masih dalam wilayah kerjanya.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan dan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat
Penanggung Pajak terdaftar.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan dan nama Unit Kerja penandatangan nota
dinas.
Angka (5) : Diisi dengan jumlah lampiran nota dinas.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas.
Angka (9) : Diisi dengan alamat/tempat tinggal Wajib Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan alamat/tempat tinggal Penanggung Pajak.
Angka (13) : Diisi dengan keterangan Penanggung Pajak.
Angka (14) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan Surat Paksa.
Angka (15) : Diisi dengan nama dan tanda tangan dari penandatangan nota dinas.
Angka (16) : Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP atasan. Apabila dalam satu kota
terdapat lebih dari satu Kantor Wilayah DJP dan atas Kantor Pelayanan
Pajak yang memberitahukan dan yang diberitahukan berbeda, tembusan
diisi dengan Kantor Wilayah DJP atasan Kantor Pelayanan Pajak yang
memberitahukan dan Kantor Wilayah DJP atasan Kantor Pelayanan Pajak
yang diberitahukan.
Angka (17) : Diisi dengan kode penunjuk sesuai dengan ketentuan tata naskah dinas.
-13-
D. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Pemberitahuan

Surat Paksa di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat

……………………………….………………(1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………….(2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Lampiran : Satu Berkas
Hal : Permintaan Bantuan Pelaksanaan Pemberitahuan Surat Paksa di Luar
Tanggal : ………………………………………(5)
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997

tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 19 Tahun 2000 dan Pasal 18 Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak
yang Masih Harus Dibayar, dengan ini kami mengajukan permintaan bantuan untuk
melaksanakan pemberitahuan Surat Paksa sebagaimana terlampir atas Wajib Pajak:
nama : .........................................................(6)
NPWP : .........................................................(7)
alamat : .........................................................(8)
kepada Penanggung Pajak dengan identitas sebagai berikut:
nama : .........................................................(9)
NPWP : .........................................................(10)
pekerjaan/jabatan : .........................................................(11)
alamat : .........................................................(12)
nomor identitas : .........................................................(13)
dikarenakan tempat kedudukan, tempat usaha, atau tempat tinggal yang bersangkutan berada
di wilayah kerja Saudara.
Diharapkan agar pelaksanaan pemberitahuan Surat Paksa tersebut dapat segera

diinformasikan kepada kami dalam jangka waktu yang tidak terlalu lama. Pertanyaan lebih
lanjut terkait permintaan bantuan dapat menghubungi Jurusita Pajak (…….(14)/……(15))
dan/atau Kepala Seksi …… (16) (……(17)/……(18)).
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami
.................................... (19)
Tembusan:
1. ……………………(20)
2. ……………………(21)
Kp.: ………..(22)
-14-
LAMPIRAN
Nota Dinas …………..(4)
Nomor :……………...(2)
Tanggal : ……………..(5)
DAFTAR SURAT PAKSA
No. Nomor Surat Paksa Tanggal Surat

Paksa
(23) (24) (25)
.................................... (19)
-15-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PERMINTAAN BANTUAN PELAKSANAAN

PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA DI LUAR WILAYAH KERJA ATAU KOTA TEMPAT
KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permintaan bantuan pelaksanaan pemberitahuan
Surat Paksa di luar wilayah kerja atau kota tempat kedudukan kantor Pejabat.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang diminta bantuan untuk melaksanakan
pemberitahuan Surat Paksa di luar wilayah kerja atau kota tempat kedudukan
kantor Pejabat..
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang meminta bantuan untuk melaksanakan
kantor Pejabat..
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas permintaan bantuan pelaksanaan pemberitahuan
Surat Paksa.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diberitahukan Surat Paksa.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Wajib Pajak yang akan diberitahukan
Surat Paksa.
Angka (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diberitahukan Surat Paksa.
Angka (9) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang akan diberitahukan
Surat Paksa.
Angka (10) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Penanggung Pajak dari Wajib Pajak
yang akan diberitahukan Surat Paksa.
Angka (11) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang akan
diberitahukan Surat Paksa.
Angka (12) : Diisi dengan alamat Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang akan diberitahukan
Surat Paksa.
Angka (13) : Diisi dengan nomor identitas Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang akan
diberitahukan Surat Paksa yang dapat berupa nomor KTP, nomor Paspor, atau
nomor identitas lainnya.
Angka (14) : Diisi dengan nama lengkap Jurusita Pajak yang menjadi narahubung atas
permintaan bantuan pemberitahuan Surat Paksa.
Angka (15) : Diisi dengan nomor telepon Jurusita Pajak yang menjadi narahubung atas
Angka (16) Diisi dengan nama seksi dari Jurusita Pajak yang menjadi narahubung atas
Angka (17) : Diisi dengan nama lengkap Kepala Seksi yang menjadi narahubung atas
Angka (18) : Diisi dengan nomor telepon Kepala Seksi yang menjadi narahubung atas
Angka (19) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang meminta bantuan
pemberitahuan Surat Paksa.
Angka (20) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit yang dimintai bantuan
pelaksanaan pemberitahuan Surat Paksa.
Angka (21) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit yang meminta bantuan
pelaksanaan pemberitahuan Surat Paksa.
Angka (23) : Diisi dengan nomor urut.
Angka (24) : Diisi dengan nomor Surat Paksa yang dimintakan bantuan dalam pelaksanaan
pemberitahuannya.
Angka (25) : Diisi dengan tanggal Surat Paksa yang dimintakan bantuan dalam pelaksanaan
pemberitahuannya.
-16-
-17-
E. Contoh Format Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Pemberitahuan

Surat Paksa Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Pelaksanaan
Pemberitahuan Surat Paksa di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan
Kantor Pejabat

……………………………….………………(1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………….(2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Hal : Penyampaian Informasi Pelaksanaan Pemberitahuan Surat Paksa
sehubungan dengan Permintaan Bantuan
Tanggal : ………………………………………(5)
Sehubungan dengan Nota Dinas……. (3) Nomor…… (6) tanggal….. (7) hal Permintaan
Bantuan Pelaksanaan Pemberitahuan Surat Paksa di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat
Kedudukan Kantor Pejabat dan pelaksanaan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997
Undang Nomor 19 Tahun 2000 dan Pasal 18 Peraturan Menteri Keuangan Nomor
189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang
Masih Harus Dibayar, dengan ini kami informasikan bahwa pelaksanaan pemberitahuan Surat
Paksa atas Wajib Pajak:
nama : ......................................................... (8)
NPWP : ......................................................... (9)
alamat : ......................................................... (10)
kepada Penanggung Pajak dengan identitas sebagai berikut:
nama : ......................................................... (11)
NPWP : ......................................................... (12)
pekerjaan/jabatan : ......................................................... (13)
alamat : ......................................................... (14)
nomor identitas : ......................................................... (15)
telah dilakukan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa dan
Laporan Pelaksanaan Surat Paksa sebagaimana terlampir. Pertanyaan lebih lanjut terkait
pelaksanaan pemberitahuan Surat Paksa dapat menghubungi Jurusita Pajak (….…(16)/……
(17)) dan/atau Kepala Seksi ….(18) (……(19)/……(20)).
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami
................................... (21)
Tembusan:
1. ……………………(22)
2. ……………………(23)
-18-
Kp.: ………..(24)
-19-
LAMPIRAN
Nota Dinas …………..(4)
Nomor :……………...(2)
Tanggal : ……………..(5)
DAFTAR SURAT PAKSA
Berita Acara
Laporan Pelaksanaan Surat
Surat Paksa Pemberitahuan
No. Paksa
Surat Paksa
Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nomor Tanggal
(25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
.................................... (21)
-20-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PENYAMPAIAN INFORMASI PELAKSANAAN

PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA SEHUBUNGAN DENGAN PERMINTAAN BANTUAN
PELAKSANAAN PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA DI LUAR WILAYAH KERJA ATAU KOTA
TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas penyampaian informasi pelaksanaan pemberitahuan
Surat Paksa sehubungan dengan permintaan bantuan.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang diberikan bantuan pelaksanaan
kantor Pejabat.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang memberikan bantuan pelaksanaan
kantor Pejabat.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas penyampaian informasi pelaksanaan
pemberitahuan Surat Paksa sehubungan dengan Permintaan Bantuan.
Angka (6) : Diisi dengan nomor nota dinas permintaan bantuan pemberitahuan Surat Paksa
yang menjadi dasar pemberian bantuan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal nota dinas permintaan bantuan pemberitahuan Surat Paksa
yang menjadi dasar pemberian bantuan.
Angka (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang telah diberitahukan Surat Paksa.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Wajib Pajak yang telah diberitahukan
Surat Paksa.
Angka (10) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang telah diberitahukan Surat Paksa.
Angka (11) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang telah diberitahukan
Surat Paksa.
yang telah diberitahukan Surat Paksa.
Angka (13) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang telah
diberitahukan Surat Paksa.
Angka (14) : Diisi dengan alamat Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang telah diberitahukan
Surat Paksa.
Angka (15) : Diisi dengan nomor identitas Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang telah
diberitahukan Surat Paksa yang dapat berupa nomor KTP, nomor Paspor, atau
nomor identitas lainnya.
pemberian bantuan pemberitahuan Surat Paksa.
Angka (18) : Diisi dengan nama seksi dari Jurusita Pajak yang menjadi narahubung atas
Angka (21) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang memberikan bantuan
Angka (22) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat Eselon II atas unit yang diberikan bantuan
Angka (23) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat Eselon II atas unit yang memberikan bantuan
-21-
Angka (26) : Diisi dengan nomor Surat Paksa yang telah dibantu dalam pelaksanaan
pemberitahuannya.
Angka (27) : Diisi dengan tanggal Surat Paksa yang telah dibantu dalam pelaksanaan
pemberitahuannya.
Angka (28) : Diisi dengan nomor Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa atas Surat Paksa
yang telah dibantu dalam pelaksanaan pemberitahuannya.
Angka (29) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa atas Surat Paksa
yang telah dibantu dalam pelaksanaan pemberitahuannya kepada Penanggung
Pajak.
Angka (30) : Diisi dengan nomor Laporan Pelaksanaan Surat Paksa atas Surat Paksa yang
telah dibantu dalam pelaksanaan pemberitahuannya.
Angka (31) Diisi dengan tanggal Laporan Pelaksanaan Surat Paksa atas Surat Paksa yang
telah dibantu dalam pelaksanaan pemberitahuannya.
-22-
F. Contoh Format Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penyitaan di Luar
Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat tetapi Masih dalam Wilayah Kerjanya

……………………………….………………(1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………….(2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Lampiran : -
Hal : Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penyitaan di Luar Kota Tempat
Kedudukan Kantor Pejabat tetapi Masih dalam Wilayah Kerjanya
Tanggal : ………………………………………(5)
Sehubungan dengan Pasal 19 ayat (4) huruf b Peraturan Menteri Keuangan Nomor
189/KMK.3/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Utang Pajak yang
Masih Harus Dibayar, dengan ini kami informasikan bahwa kami akan melakukan tindakan
penagihan berupa pelaksanaan Sita terhadap:
Nama Wajib Pajak : ………………………………..(6)

NPWP : ………………………………..(7)
Alamat/tempat tinggal :…………………………………(8)

NPWP Nama Penanggung Alamat/tempat
No. Keterangan
Penanggung Pajak Pajak tinggal
1.
2. (9) (10) (11) (12)
Dst.
yang akan kami laksanakan di wilayah kerja Saudara pada ……………… (13).
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
……………………. (14)
Tembusan:
...........................................(15)
Kp.: ………………….. (16)

-23-
PENYITAAN DI LUAR KOTA TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT TETAPI MASIH
DALAM WILAYAH KERJANYA

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas penyampaian informasi mengenai
pelaksanaan Penyitaan di luar kota tempat kedudukan kantor Pejabat
tetapi masih dalam wilayah kerjanya.
Angka (3) : Diisi dengan jabatan dan unit organisasi tempat Penanggung Pajak
terdaftar.
Angka (4) : Diisi dengan jabatan dan unit organisasi Pejabat yang akan melaksanakan
penyitaan.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas ditandatangani.
Angka (6) : Diisi dengan nama pihak yang akan dilakukan penyitaan.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pihak yang akan dilakukan
penyitaan.
Angka (8) : Diisi dengan alamat/tempat tinggal Wajib Pajak yang memiliki utang Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dari Penanggung Pajak.
Angka (11) : Diisi dengan alamat/tempat tinggal Penanggung Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan keterangan atau informasi lainnya.
Angka (13) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan penyitaan.
Angka (14) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang akan melaksanakan
penyitaan.
Angka (15) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atasan unit organisasi yang akan
melaksanakan penyitaan.
-24-
G. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penyitaan di Luar
Wilayah Kerja Pejabat atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat
………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ………………………………………………(3)
Dari : ………………………………………………(4)
Hal : Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penyitaan di Luar Wilayah Kerja
Pejabat atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat
Tanggal : ……………………………………… (5)

Masih Harus Dibayar, dengan ini kami mengajukan permintaan bantuan untuk melakukan
Penyitaan dengan terlebih dahulu menerbitkan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan atas
surat paksa sebagaimana terlampir kepada Wajib Pajak:
nama : ......................................................... (6)
NPWP : ......................................................... (7)
Alamat : ......................................................... (8)
kepada pemilik barang sitaan dengan identitas sebagai berikut:
nama : ......................................................... (9)
NPWP : ......................................................... (10)
Alamat : ......................................................... (12)
nomor identitas : ......................................................... (13)
Informasi Lainnya*)
Hubungan dengan Penanggung Pajak : …………………(14)
Nama Penanggung Pajak : …………………(15)
NPWP Penanggung Pajak : …………………(16)
dikarenakan keberadaan barang sitaan yang bersangkutan berada di wilayah kerja Saudara.
Diharapkan agar pelaksanaan penyitaan tersebut dapat segera diinformasikan kepada
kami dalam jangka waktu yang tidak terlalu lama. Pertanyaan lebih lanjut terkait permintaan
bantuan dapat menghubungi Jurusita Pajak (….…(17)/……(18)) dan/atau Kepala Seksi ……
(19) (……(20)/……(21)).
.................................... (22)
Tembusan:
1. ……………………(23)
2. ……………………(24)
*) Informasi lainnya hanya dicantumkan dan diisi apabila pihak yang barangnya akan disita
bukan Penanggung Pajak.
Kp.:……. (25)
-25-
LAMPIRAN
Nota Dinas ……………..(3)
Nomor :……………...(2)
Tanggal : ……………..(5)
A. DAFTAR SURAT PAKSA
No. Nomor Surat Paksa Tanggal Surat Tanggal Utang Pajak

Paksa Pemberitahuan
Surat Paksa
1. (26) (27) (28) (29)
2.
3.
Dst.
Total (30)
B. DATA OBJEK SITA
No. Jenis Objek Alamat Nomor Identitas Taksiran Keterangan

Sita Keberadaan Kepemilikan Objek Harga
Objek Sita Sita
(31) (32) (33) (34) (35)
1.
2.
3.
Dst.
.................................... (22)
-26-
PENYITAAN DI LUAR WILAYAH KERJA PEJABAT ATAU KOTA TEMPAT KEDUDUKAN
KANTOR PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permintaan bantuan pelaksanaan
Penyitaan di luar wilayah kerja Pejabat atau kota tempat kedudukan
kantor Pejabat.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang diminta bantuan melaksanakan
kantor Pejabat.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang meminta bantuan melaksanakan
kantor Pejabat.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas permintaan bantuan pelaksanakan
kantor Pejabat.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang memiliki Utang Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Wajib Pajak yang memiliki
Utang Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang memiliki Utang Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan nama pemilik barang yang akan dilakukan Penyitaan.
Angka (10) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dari pemilik barang yang akan
dilakukan Penyitaan.
Angka (11) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan dari pemilik barang yang akan dilakukan
Penyitaan.
Angka (12) : Diisi dengan alamat dari pemilik barang yang akan dilakukan Penyitaan.
Angka (13) : Diisi dengan:
a. NIK apabila pemilik barang merupakan Orang Pribadi;
b. Nomor Akta Pendirian apabila pemilik barang merupakan Badan; atau
c. paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri apabila pemilik
barang merupakan warga negara asing.
Angka (14) : Diisi dengan hubungan antara pemilik barang dengan Penanggung Pajak
dari Wajib Pajak yang akan dilakukan Penyitaan.
Angka (15) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak yang memiliki utang pajak.
Angka (16) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Penanggung Pajak yang
memiliki utang pajak.
permintaan bantuan pelaksanaan Penyitaan.
Angka (19) : Diisi dengan nama seksi dari Jurusita Pajak yang menjadi narahubung
atas permintaan bantuan pelaksanaan Penyitaan.
Angka (20) : Diisi dengan nama lengkap atasan langsung Jurusita Pajak yang menjadi
narahubung atas permintaan bantuan pelaksanaan Penyitaan.
Angka (21) : Diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita Pajak yang menjadi
narahubung sehubungan atas permintaan bantuan pelaksanaan
Penyitaan.
melaksanakan Penyitaan.
-27-
Angka (23) : Diisi dengan nama Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang dimintai
bantuan melaksanakan Penyitaan.
Angka (24) : Diisi dengan nama Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang meminta
bantuan melaksanakan Penyitaan.
Angka (26) : Diisi dengan nomor Surat Paksa yang menjadi dasar dilakukannya
Angka (27) : Diisi dengan tanggal Surat Paksa yang menjadi dasar dilakukannya
Angka (28) : Diisi dengan tanggal pemberitahuan Surat Paksa yang menjadi dasar
dilakukannya permintaan bantuan pelaksanaan Penyitaan.
Angka (29) : Diisi dengan nilai utang pajak atas Surat Paksa yang menjadi dasar
dilakukannya permintaan bantuan pelaksanaan Penyitaan.
Angka (30) : Diisi jumlah utang pajak dari seluruh Surat Paksa yang dimintai bantuan
dalam pelaksanaan Penyitaan.
Angka (31) : Diisi dengan jenis objek sita.
Angka (32) : Diisi dengan alamat keberadaan objek sita.
Angka (33) : Diisi dengan nomor identitas kepemilikan objek sita, seperti nomor
rekening bank, nomor rekening efek, nomor polisi kendaraan, nomor
sertifikat tanah, dan sebagainya.
Angka (34) : Diisi dengan taksiran harga menurut penilaian Jurusita Pajak.
Angka (35) : Diisi dengan keterangan mengenai objek sita berdasarkan informasi yang
diperoleh Jurusita Pajak, seperti status kepemilikan dan keadaan objek
sita.
-28-
H. Contoh Format Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penyitaan
Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penyitaan di Luar Wilayah
…………………………….……………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Hal : Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penyitaan Sehubungan dengan
Permintaan Bantuan
Tanggal : ……………………………………… (5)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……..……. (3) Nomor…… (6) tanggal….. (7) hal
Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penyitaan di Luar Wilayah Kerja Pejabat atau Kota Tempat
Kedudukan Kantor Pejabat dan pelaksanaan Pasal 20 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997
Masih Harus Dibayar, dengan ini kami informasikan bahwa pelaksanaan penyitaan atas Wajib
Pajak:
nama : ......................................................... (8)
NPWP : ......................................................... (9)
alamat : ......................................................... (10)
kepada pemilik barang sitaan dengan identitas sebagai berikut:
nama : ......................................................... (11)
NPWP : ......................................................... (12)
alamat : ......................................................... (14)
nomor identitas : ......................................................... (15)
Informasi Lainnya*)
telah dilakukan dengan perincian serta Berita Acara Pelaksanaan Sita sebagaimana terlampir.
Pertanyaan lebih lanjut terkait pelaksanaan Penyitaan dapat menghubungi Jurusita Pajak (….…
(19)/……(20)) dan/atau Kepala Seksi……. (21) (……(22)/……(23)).
................................... (24)
Tembusan:
1. ……………………(25)
2. ……………………(26)
*) Informasi lainnya hanya dicantumkan dan diisi apabila pihak yang barangnya disita bukan
Penanggung Pajak.
Kp.:……. (27)
-29-
-30-
LAMPIRAN
Nota Dinas …….…...…(4)
Nomor :……………...(2)
Tanggal : ……………..(5)
DAFTAR SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN PENYITAAN
Nomor Surat Tanggal Surat Nomor Berita Tanggal

Perintah Perintah Acara Berita Acara
No. Utang Pajak
Melaksanakan Melaksanakan Pelaksanaan Pelaksanaan
Penyitaan Penyitaan Sita Sita
1 (28) (29) (30) (31) (32)
2
Dst
Total (33)
…
……...................... (24)
-31-
PENYITAAN SEHUBUNGAN DENGAN PERMINTAAN BANTUAN PELAKSANAAN
PENYITAAN DI LUAR WILAYAH KERJA ATAU KOTA TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR
PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas penyampaian informasi pelaksanaan Penyitaan
sehubungan dengan permintaan bantuan pelaksanaan Penyitaan di luar wilayah
kerja atau kota tempat kedudukan kantor Pejabat.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat unit organisasi yang meminta bantuan
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat unit organisasi yang diminta bantuan
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas penyampaian informasi pelaksanaan
pemberitahuan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan sehubungan dengan
Permintaan Bantuan pelaksanaan Penyitaan di luar wilayah kerja atau kota
tempat kedudukan kantor Pejabat.
Angka (6) Diisi dengan nomor nota dinas Permintaan Bantuan Penyitaan di Luar Wilayah
Kerja.
Angka (7) Diisi dengan tanggal dinas Permintaan Bantuan Penyitaan di Luar Wilayah Kerja.
Angka (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang memiliki utang pajak.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Wajib Pajak yang memiliki utang
pajak.
Angka (10) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang memiliki utang pajak.
Angka (11) : Diisi dengan nama pemilik barang yang telah dilakukan penyitaan.
Angka (12) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas pemilik barang yang telah dilakukan
penyitaan.
Angka (13) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan pemilik barang yang telah dilakukan penyitaan.
Angka (14) : Diisi dengan alamat pemilik barang yang telah dilakukan penyitaan.
c. paspor atau dokumen yang menunjukkan identitas diri apabila pemilik barang
merupakan warga negara asing.
Angka (16) : Diisi dengan hubungan antara pemilik barang dengan Penanggung Pajak dari
Wajib Pajak yang telah dilakukan penyitaan.
Angka (18) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Penanggung Pajak yang memiliki
utang pajak.
pemberian bantuan pelaksanaan Penyitaan.
Angka (21) : Diisi dengan jabatan Kepala Seksi dari Jurusita Pajak yang menjadi narahubung
Angka (22) : Diisi dengan nama lengkap Kepala Seksi dari Jurusita Pajak yang menjadi
narahubung pemberian bantuan pelaksanaan Penyitaan.
Angka (23) : Diisi dengan nomor telepon Kepala Seksi Penagihan yang menjadi narahubung
Angka (24) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang memberikan bantuan
-32-
pelaksanaan Penyitaan.
Angka (25) : Diisi dengan nama Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang dimintai bantuan
penyitaan.
Angka (26) : Diisi dengan nama Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang meminta bantuan
penyitaan.
Angka (28) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan yang dimintakan
bantuan penyitaannya.
Angka (29) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan yang dimintakan
bantuan penyitaannya.
Angka (30) : Diisi dengan nomor berita acara pemberitahuan Surat Perintah Melaksanakan
Penyitaan yang dimintakan bantuan penyitaannya.
Angka (31) : Diisi dengan tanggal berita acara pemberitahuan Surat Perintah Melaksanakan
Penyitaan yang dimintakan bantuan penyitaannya.
Angka (32) : Diisi dengan nilai utang pajak yang tercantum dalam Surat Perintah
Melaksanakan Penyitaan.
Angka (33) : Diisi dengan jumlah utang pajak yang dimintakan bantuan penyitaannya.
-33-
I. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan
Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau Pencabutan Sita Harta
Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor
Perasuransian/LJK Lainnya/Entitas Lain di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat

…………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Hal : Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan Pencabutan Blokir dan
Pemindahbukuan/Penyampaian Permintaan Pencabutan Blokir dan
Pemindahbukuan dan Pencabutan Sita*) Harta Kekayaan yang
Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor
Perasuransian/LJK Lainnya/Entitas Lain*) di Luar Wilayah Kerja atau
Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat
Tanggal : ……………………………………… (5)
Sesuai ketentuan ………(6) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 tentang

Tata Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar, dengan ini
diminta bantuan Saudara untuk menerbitkan dan menyampaikan surat pencabutan blokir dan
pemindahbukuan/surat pencabutan blokir dan pemindahbukuan dan surat pencabutan sita*)
terhadap harta kekayaan atas:
Nama : ......................................................... (7)
NPWP : ......................................................... (8)
Alamat : ......................................................... (9)
Nama LJK/Entitas Lain : ......................................................... (10)
Alamat LJK/entitas Lain : ......................................................... (11)
Nomor Rekening : ......................................................... (12)
sejumlah Rp/USD .......................(13)(.....................(14)) sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pelaksanaan Sita Nomor ...............(15) tanggal ........................ (16).
Terlampir kami sampaikan cetakan bukti pembuatan tagihan penerimaan negara bukan
Pajak atau yang dipersamakan untuk pembayaran Biaya Penagihan Pajak dan cetakan kode billing
untuk pembayaran Utang Pajak. Pertanyaan lebih lanjut terkait permintaan bantuan dapat
menghubungi Jurusita Pajak (….…(17)/……(18)) dan/atau Kepala Seksi (……(19)/……(20)).
Atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima kasih.
.................................... (21)
Tembusan:
1................................ (22)
2................................ (23)
Kp.:……. (24)
-34-
PERMINTAAN PENCABUTAN BLOKIR DAN PEMINDAHBUKUAN DAN/ATAU PENCABUTAN
SITA HARTA KEKAYAAN YANG TERSIMPAN PADA LJK SEKTOR PERBANKAN/LJK
SEKTOR PERASURANSIAN/LJK LAINNYA/ENTITAS LAIN DI LUAR WILAYAH KERJA ATAU
KOTA TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan
Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau Pencabutan Sita Harta Kekayaan
yang Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK
Lainnya/Entitas Lain di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor
Pejabat.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang diminta bantuan untuk melaksanakan
Permintaan Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau Pencabutan Sita Harta
Kedudukan Kantor Pejabat.
Angka (4) Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang meminta bantuan untuk melaksanakan
Permintaan Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau Pencabutan Sita Harta
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan
Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau Pencabutan Sita Harta Kekayaan
yang Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK
Pejabat.
Angka (6) : Diisi dengan Pasal 40 ayat (1) atau Pasal 42 ayat (2) Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 sesuai dengan kondisi.
Angka (7) : Diisi dengan nama pemilik rekening yang harta kekayaannya disita.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemilik rekening yang harta kekayaannya
disita.
Angka (9) : Diisi dengan alamat pemilik rekening yang harta kekayaannya disita.
Angka (10) : Diisi dengan nama LJK sektor perbankan, LJK sektor perasuransian, LJK Lainnya,
dan/atau Entitas Lain yang melakukan Pemblokiran Rekening Keuangan, lengkap
dengan nama cabang.
Angka (11) : Diisi dengan alamat LJK sektor perbankan, LJK sektor perasuransian, LJK
Lainnya, dan/atau Entitas Lain yang melakukan Pemblokiran Rekening
Keuangan.
Angka (12) : Diisi dengan nomor Rekening Keuangan pemilik rekening yang akan digunakan untuk
membayar Utang Pajak dan Biaya Penagihan Pajak.
Angka (13) : Diisi dengan nominal jumlah saldo harta kekayaan Penanggung Pajak yang
dimintakan bantuan untuk dipindahbukukan.
Angka (14) : Diisi dengan terbilang jumlah saldo harta kekayaan Penanggung Pajak yang diminta
bantuan untuk dipindahbukukan.
Angka (15) : Diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Sita.
Angka (16) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Sita.
Angka (17) : Diisi dengan nama lengkap Jurusita Pajak yang menjadi narahubung atas permintaan
bantuan pelaksanaan Permintaan Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau
Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK
Sektor Perasuransian/LJK Lainnya/Entitas Lain di Luar Wilayah Kerja atau Kota
Tempat Kedudukan Kantor Pejabat.
Angka (18) : Diisi dengan nomor telepon Jurusita Pajak yang menjadi narahubung atas permintaan
bantuan pelaksanaan Permintaan Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau
-35-
Angka (19) : Diisi dengan nama lengkap atasan langsung Jurusita Pajak yang menjadi narahubung
atas permintaan bantuan pelaksanaan Permintaan Pencabutan Sita, Pencabutan
Blokir, dan Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor
Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK Lainnya/Entitas Lain di Luar Wilayah Kerja
atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat.
Angka (20) : Diisi dengan nomor telepon atasan langsung Jurusita Pajak yang menjadi narahubung
atas permintaan bantuan pelaksanaan Permintaan Pencabutan Blokir dan
Pemindahbukuan dan/atau Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang Tersimpan pada
LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK Lainnya/Entitas Lain di Luar
Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat.
Angka (21) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang meminta bantuan untuk
melaksanakan Permintaan Pencabutan Blokir dan Pemindahbukuan dan/atau
Angka (22) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang dimintakan bantuan
(diisi apabila unit organisasi yang dimintakan bantuan merupakan Pejabat Eselon III).
Angka (23) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang meminta bantuan
(diisi apabila unit organisasi yang dimintakan bantuan merupakan Pejabat Eselon III).
-36-
J. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan
Pencabutan Blokir dan Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang Tersimpan pada
LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/ LJK Sektor Pasar Modal/LJK
Pejabat
…………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Hal : Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan Pencabutan Blokir dan
Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor
Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK Sektor Pasar Modal/LJK
Lainnya/Entitas Lain*) di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan
Kantor Pejabat
Tanggal : ……………………………………… (5)
Sehubungan dengan …………………………………………...(6) terhadap Utang Pajak atas

Wajib Pajak:
Nama : ......................................................... (7)
NPWP : ......................................................... (8)
Alamat : ......................................................... (9)
dengan ini diminta bantuan Saudara untuk menerbitkan dan menyampaikan surat permintaan
pencabutan blokir dan surat pencabutan sita atas harta kekayaan tersimpan pada LJK Sektor
Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK Sektor Pasar Modal/LJK Lainnya/Entitas Lain*) sebagai
berikut:
Nama : ......................................................... (10)
NPWP : ......................................................... (11)
Alamat : ......................................................... (12)
Nama LJK/Entitas Lain : ......................................................... (13)
Alamat LJK/entitas Lain : ......................................................... (14)
Nomor Rekening : ......................................................... (15)
yang telah dilakukan pemblokiran sesuai Berita Acara Pemblokiran/dokumen yang
dipersamakan*)nomor ....................... (16) tanggal .................. (17) dan telah dilaksanakan penyitaan
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor …............(18) tanggal
…..................... (19). Pertanyaan lebih lanjut terkait permintaan bantuan dapat menghubungi
Jurusita Pajak (….…(20)/……(21)) dan/atau Kepala Seksi (……(22)/……(23)).
Atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.
.................................... (24)
Tembusan:
1............................... (25)
2............................... (26)
*) Dipilih yang sesuai
Kp.:……. (27)
-37-
PERMINTAAN PENCABUTAN BLOKIR DAN PENCABUTAN SITA HARTA KEKAYAAN YANG
TERSIMPAN PADA LJK SEKTOR PERBANKAN/LJK SEKTOR PERASURANSIAN/ LJK
SEKTOR PASAR MODAL/LJK LAINNYA/ENTITAS LAIN DI LUAR WILAYAH KERJA ATAU
KOTA TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan
LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK Sektor Pasar Modal/LJK
Pejabat.
Angka (3) : Diisi dengan nama Pejabat yang diminta bantuan untuk melaksanakan
permintaan Pencabutan Blokir dan Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang
Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK Sektor
Pasar Modal/LJK Lainnya/Entitas Lain di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat
Angka (4) : Diisi dengan nama Pejabat yang meminta bantuan untuk melaksanakan
permintaan Pencabutan Blokir dan Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang
Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK Sektor
Pasar Modal/LJK Lainnya/Entitas Lain di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Permintaan
LJK Sektor Perbankan/LJK Sektor Perasuransian/LJK Sektor Pasar Modal/LJK
Pejabat.
Angka (6) : Diisi dengan hal-hal yang dapat menyebabkan Pemblokiran dan
Penyitaan dapat dicabut sebagaimana diatur di dalam Pasal 38 ayat (1)
huruf a dan huruf b serta ayat (2) huruf b sampai dengan huruf m
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mempunyai Utang Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang mempunyai Utang
Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mempunyai Utang Pajak.
Angka (10) : Diisi dengan nama pemilik rekening yang harta kekayaannya disita.
Angka (11) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemilik rekening yang harta kekayaannya
disita.
Angka (12) : Diisi dengan alamat pemilik rekening yang harta kekayaannya disita.
Angka (13) : Diisi dengan nama LJK sektor perbankan, LJK sektor perasuransian, LJK Sektor
Pasar Modal, LJK Lainnya, dan/atau Entitas Lain yang melakukan Pemblokiran
Rekening Keuangan, lengkap dengan nama cabang.
Angka (14) : Diisi dengan alamat LJK sektor perbankan, LJK sektor perasuransian, LJK
Sektor Pasar Modal, LJK Lainnya, dan/atau Entitas Lain yang melakukan
Pemblokiran Rekening Keuangan.
Angka (15) : Diisi dengan nomor Rekening Keuangan yang dimintakan pencabutan blokir dan
pencabutan sita.
Angka (16) : Diisi dengan nomor Berita Acara Pemblokiran/dokumen yang dipersamakan.
Angka (17) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Pemblokiran/dokumen yang dipersamakan.
permintaan bantuan Pelaksanaan Permintaan Pencabutan Blokir dan
-38-
Lainnya/Entitas Lain Berada di Luar Wilayah Kerja.
permintaan bantuan Pelaksanaan Permintaan Pencabutan Blokir dan
Pejabat.
narahubung atas permintaan bantuan Pelaksanaan Permintaan Pencabutan
Blokir dan Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor
Lainnya/Entitas Lain Berada di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan
Kantor Pejabat.
narahubung atas permintaan bantuan Pelaksanaan Permintaan Pencabutan
Blokir dan Pencabutan Sita Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor
Lainnya/Entitas Lain Berada di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan
Kantor Pejabat.
Angka (24) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang meminta bantuan untuk
melaksanakan permintaan Pencabutan Blokir dan Pencabutan Sita Harta
Perasuransian/LJK Sektor Pasar Modal/LJK Lainnya/Entitas Lain Berada di Luar
Angka (25) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang dimintai bantuan
(diisi apabila unit organisasi yang dimintai bantuan merupakan Pejabat Eselon
III).
Angka (26) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang meminta
bantuan (diisi apabila unit organisasi yang dimintai bantuan merupakan Pejabat
Eselon III).
-39-
K. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang
Sitaan Secara Lelang di Luar Wilayah Kerja atau di Luar Kota Tempat Kedudukan
Kantor Pejabat
………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ………………………………………………(3)
Dari : ………………………………………………(4)
Hal : Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan Secara
Lelang di Luar Wilayah Kerja atau di Luar Kota Tempat Kedudukan
Kantor Pejabat
Tanggal : ……………………………………… (5)
Sehubungan dengan tindak lanjut atas permintaan bantuan Penyitaan sebelumnya

sebagaimana telah diinformasikan Saudara melalui Nota Dinas ………………… (3) Nomor
………………… (6) tanggal …………………… (7) hal Penyampaian Informasi Pelaksanaan
Penyitaan Sehubungan dengan Permintaan Bantuan, untuk melunasi Utang Pajak dari Wajib
Pajak ………………….. (8) NPWP …………………… (9) dengan ini kami mengajukan
permintaan bantuan untuk melakukan Penjualan Barang Sitaan Secara Lelang di Luar Wilayah
Kerja atau di Luar Kota Tempat Kedudukan Kantor berdasarkan Surat Perintah Melaksanakan
Penyitaan Nomor ……………….. (10) tanggal ………………… (11) dan Berita Acara
Pelaksanaan Sita Nomor ……………….. (12) tanggal ………………… (13) terhadap barang
sitaan dengan identitas pemilik sebagai berikut:
nama : ......................................................... (14)
NPWP : ......................................................... (15)
Alamat : ......................................................... (17)
nomor identitas : ......................................................... (18)
Informasi Lainnya*)
dikarenakan telah dilakukan penyitaan terhadap barang sitaan yang berada di wilayah kerja
Saudara berupa :
1. …………………….… (22) terletak di …………………….... (23) dengan bukti kepemilikan
……………. (24) nomor ……………………………(25)
2. …………………….… (22) terletak di ……………………....(23) dengan bukti kepemilikan
……………. (24) nomor ……………………………(25).
3. dst.
-40-
Diharapkan agar pelaksanaan lelang barang sitaan tersebut dapat segera

lanjut terkait permintaan bantuan dapat menghubungi Jurusita Pajak (….…(26)/……(27))
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
.................................... (31)
Tembusan:
1. …………………...(32)
2. ……………………(33)
Penanggung Pajak
Kp.:……. (34)
-41-

PENJUALAN BARANG SITAAN SECARA LELANG DI LUAR WILAYAH KERJA ATAU DI
LUAR KOTA TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permintaan bantuan pelaksanaan
penjualan barang sitaan secara lelang di luar wilayah kerja atau di luar
kota tempat kedudukan kantor Pejabat.
Angka (3) : Diisi dengan Pejabat yang diminta bantuan melaksanakan penjualan
barang sitaan secara lelang di luar wilayah kerja atau di luar kota tempat
kedudukan kantor Pejabat.
Angka (4) : Diisi dengan Pejabat yang meminta bantuan melaksanakan penjualan
barang sitaan secara lelang di luar wilayah kerja atau di luar kota tempat
kedudukan kantor Pejabat.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas permintaan bantuan pelaksanaan
penjualan barang sitaan secara lelang di luar wilayah kerja atau di luar
kota tempat kedudukan kantor Pejabat.
Angka (6) : Diisi dengan nomor nota dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan
Penyitaan Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Pelaksanaan
Penyitaan di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor
Pejabat
Angka (7) : Diisi dengan tanggal nota dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan
Pejabat
Angka (8) Diisi dengan nama Wajib Pajak yang memiliki Utang Pajak.
Utang Pajak.
Angka (10) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan.
Angka (11) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan.
Angka (14) : Diisi dengan nama pemilik barang yang akan dilakukan penjualan secara
lelang.
dilakukan penjualan secara lelang.
penjualan secara lelang.
Angka (17) : Diisi dengan alamat dari pemilik barang yang akan dilakukan penjualan
secara lelang.
dari Wajib Pajak.
Angka (21) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Penanggung Pajak yang
-42-
memiliki utang pajak.
Angka (22) : Diisi dengan jenis barang sitaan yang akan dilakukan penjualan secara
lelang.
Angka (23) : Diisi dengan letak barang sitaan yang akan dilakukan penjualan secara
lelang.
Angka (24) : Diisi dengan jenis bukti kepemilikan barang sitaan yang akan dilakukan
Angka (25) : Diisi dengan nomor bukti kepemilikan barang sitaan yang akan dilakukan
permintaan bantuan pelaksanaan penjualan barang sitaan secara lelang.
permintaan bantuan pelaksanaan penjualan barang sitaan secara lelang.
atas permintaan bantuan pelaksanaan penjualan barang sitaan secara
lelang.
narahubung atas permintaan bantuan pelaksanaan penjualan barang
sitaan secara lelang.
narahubung sehubungan atas permintaan bantuan pelaksanaan penjualan
barang sitaan secara lelang.
melaksanakan penjualan barang sitaan secara lelang.
bantuan penjualan barang sitaan secara lelang.
Angka (34) : Diisi dengan kode penunjuk sesuai dengan ketentuan tata naskah dinas di
Lingkungan Kementerian Keuangan.
-43-
L. Contoh Format Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan Barang
Sitaan Secara Lelang Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Pelaksanaan
Penjualan Barang Sitaan Secara Lelang di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat

…………………………….……………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Hal : Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan Secara
Lelang Sehubungan dengan Permintaan Bantuan
Tanggal : ……………………………………… (5)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……..…… (3) Nomor…………….. (6) tanggal…………

(7) hal Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan Secara Lelang di Luar
Wilayah Kerja atau di Luar Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat, dengan ini kami
informasikan bahwa pelaksanaan penjualan barang sitaan secara lelang untuk membayar
utang pajak Wajib Pajak ………………. (8) NPWP ……………… (9) dengan identitas pemilik
barang sitaan sebagai berikut:
nama : ......................................................... (10)
NPWP : ......................................................... (11)
Alamat : ......................................................... (13)
nomor identitas : ......................................................... (14)
Informasi Lainnya*)
telah dilakukan dengan perincian serta Salinan Risalah Lelang sebagaimana terlampir.
Pertanyaan lebih lanjut terkait pelaksanaan barang secara lelang dapat menghubungi Jurusita
Pajak (….…(18)/……(19)) dan/atau Kepala Seksi……. (20) (……(21)/……(22)).
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
................................... (23)
Tembusan:
1. ……………………(24)
2. ……………………(25)
Penanggung Pajak
Kp.:……. (26)
-44-
LAMPIRAN
Nota Dinas …….……(4)
Nomor :……………...(2)
Tanggal : ……………..(5)
DAFTAR HASIL PELAKSANAAN PENJUALAN BARANG SITAAN SECARA LELANG
Jenis
Surat Penetapan
dan Tanggal Risalah Lelang Hasil Keterangan
Jadwal Lelang
No. Lokasi Pelaksanaan Lelang
Barang Tanggal Lelang Tanggal (Rp)
Sitaan Nomor Nomor
1 (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34)
2
Dst
Total (35)
……...................... (23)
-45-
PENJUALAN BARANG SITAAN SECARA LELANG SEHUBUNGAN DENGAN PERMINTAAN
BANTUAN PELAKSANAAN PENJUALAN BARANG SITAAN SECARA LELANG DI LUAR
WILAYAH KERJA ATAU KOTA TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan
Barang Sitaan secara Lelang Sehubungan dengan Permintaan Bantuan
Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan Secara Lelang di Luar Wilayah Kerja atau
Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat.
Angka (3) : Diisi dengan nama unit organisasi yang meminta bantuan melaksanakan
Penjualan Barang Sitaan Secara Lelang di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat
Angka (4) : Diisi dengan nama unit organisasi yang diminta bantuan melaksanakan Penjualan
Barang Sitaan Secara Lelang di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan
Kantor Pejabat.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan
Barang Sitaan secara Lelang Sehubungan dengan Permintaan Bantuan
Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan Secara Lelang di Luar Wilayah Kerja atau
Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat.
Angka (6) : Diisi dengan nomor nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan
Kantor Pejabat.
Angka (7) Diisi dengan tanggal nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan
Kantor Pejabat
Angka (8) Diisi dengan nama Wajib Pajak yang memiliki utang pajak.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Wajib Pajak yang memiliki utang
pajak.
Angka (10) : Diisi dengan nama pemilik barang yang akan dilakukan penjualan secara lelang.
Angka (11) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dari pemilik barang yang akan dilakukan
Angka (13) : Diisi dengan alamat dari pemilik barang yang akan dilakukan penjualan secara
lelang.
Wajib Pajak.
Angka (17) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Penanggung Pajak yang memiliki
utang pajak.
pemberian bantuan pelaksanaan penjualan barang sitaan secara lelang.
pemberian bantuan pelaksanaan penjualan barang sitaan secara lelang.
-46-
atas pemberian bantuan pelaksanaan penjualan barang sitaan secara lelang.
narahubung atas pemberian bantuan penjualan barang sitaan secara lelang.
sehubungan atas pemberian bantuan penjualan barang sitaan secara lelang.
Angka (23) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat Unit organisasi yang meminta
penjualan barang sitaan secara lelang.
Angka (25) : Diisi dengan nama Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang memberikan
Angka (27) : Diisi dengan jenis barang sitaan yang dilelang.
Angka (28) : Diisi dengan nomor Surat Penetapan Jadwal dan Waktu Lelang.
Angka (29) : Diisi dengan tanggal Surat Penetapan Jadwal dan Waktu Lelang.
Angka (30) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan lelang.
Angka (31) : Diisi dengan nomor Risalah Lelang.
Angka (32) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan lelang.
Angka (33) : Diisi dengan hasil lelang.
Angka (34) : Diisi dengan keterangan dalam hal barang sitaan tidak terjual.
Angka (35) : Diisi dengan total hasil lelang.
-47-
M. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang
Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang di Luar
Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat Selain
Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan,
LJK Sektor Perasuransian, LJK Lainnya, dan/atau Entitas Lain
………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ………………………………………………(3)
Dari : ………………………………………………(4)
Lampiran : ……………………………………………….(5)
Hal : Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang
Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang di Luar
Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK
Tanggal : ……………………………………… (6)
Sehubungan dengan tindak lanjut atas permintaan bantuan Penyitaan sebagaimana

telah diinformasikan Saudara melalui Nota Dinas ………………… (3) Nomor ………………… (7)
tanggal …………………… (8) hal Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penyitaan Sehubungan
dengan Permintaan Bantuan, untuk membayar Utang Pajak dari Wajib Pajak …………………..
(9) NPWP …………………… (10) dengan ini kami mengajukan permintaan bantuan untuk
melakukan Penjualan barang sitaan berdasarkan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan
Nomor ……………….. (11) tanggal ………………… (12) dan Berita Acara Pelaksanaan Sita
Nomor ……………….. (13) tanggal ………………… (14) dengan identitas pemilik barang sitaan
sebagai berikut:
nama : ......................................................... (15)
NPWP : ......................................................... (16)
Alamat : ......................................................... (18)
nomor identitas : ......................................................... (19)
Informasi Lainnya*)
dikarenakan telah dilakukan penyitaan terhadap barang sitaan yang berada di wilayah kerja
Saudara berupa :
1. …………………….… (23) terletak di …………………….... (24) dengan bukti kepemilikan

……………. (25) nomor ……………………………(26)
2. …………………….… (23) terletak di ……………………....(24) dengan bukti kepemilikan
……………. (25) nomor ……………………………(26).
3. dst.
-48-
Diharapkan agar pelaksanaan penjualan barang sitaan tersebut dapat segera

lanjut terkait permintaan bantuan dapat menghubungi Jurusita Pajak (….…(27)/……(28))
.................................... (32)
Penanggung Pajak
Tembusan:
1. …………………...(33)
2. …………………….(34)
Kp.:……. …………..(35)
-49-
PENJUALAN BARANG SITAAN YANG PENJUALANNYA DIKECUALIKAN DARI PENJUALAN
SECARA LELANG DI LUAR WILAYAH KERJA ATAU KOTA TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR
PEJABAT SELAIN PEMINDAHBUKUAN HARTA KEKAYAAN YANG TERSIMPAN PADA LJK
SEKTOR PERBANKAN, LJK SEKTOR PERASURANSIAN, LJK LAINNYA, DAN/ATAU
ENTITAS LAIN

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan
Penjualan Barang Sitaan yang Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang
di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat Selain
Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor
Perbankan, LJK Sektor Perasuransian, LJK Lainnya, dan/atau Entitas
Lain.
Angka (3) : Diisi dengan Pejabat yang diminta bantuan melaksanakan Penjualan
Barang Sitaan yang Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang di Luar
Lain.
Angka (4) : Diisi dengan Pejabat yang meminta bantuan melaksanakan Penjualan
Barang Sitaan yang Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang di Luar
Lain.
Angka (5) : Diisi dengan jumlah lampiran.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas permintaan bantuan Penjualan Barang
Sitaan yang Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang di Luar Wilayah
Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat Selain
Lain.
Angka (7) : Diisi dengan nomor Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan
Pejabat.
Angka (8) Diisi dengan tanggal Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan
Pejabat.
Angka (9) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang memiliki Utang Pajak.
Utang Pajak.
Angka (11) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan.
Angka (12) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan.
Angka (15) : Diisi dengan nama pemilik barang yang akan dilakukan penjualan.
-50-
dilakukan penjualan.
penjualan.
Angka (18) : Diisi dengan alamat dari pemilik barang yang akan dilakukan penjualan.
dari Wajib Pajak yang memiliki Utang Pajak.
Angka (21) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang memiliki
Utang Pajak.
Angka (22) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Penanggung Pajak dari Wajib
Pajak yang memiliki Utang Pajak.
Angka (23) : Diisi dengan jenis barang sitaan yang akan dilakukan penjualan.
Angka (24) : Diisi dengan letak barang sitaan yang akan dilakukan penjualan.
Angka (25) : Diisi dengan jenis bukti kepemilikan barang sitaan yang akan dilakukan
penjualan.
Angka (26) : Diisi dengan nomor bukti kepemilikan barang sitaan yang akan dilakukan
penjualan.
permintaan bantuan pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang
Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang.
permintaan bantuan pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang
atas permintaan bantuan pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang
narahubung atas permintaan bantuan pelaksanaan Penjualan Barang
Sitaan yang Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang.
narahubung sehubungan atas permintaan bantuan pelaksanaan
Penjualan Barang Sitaan yang Dikecualikan dari Penjualan Secara
Lelang.
melaksanakan Penjualan Barang Sitaan yang Dikecualikan dari Penjualan
Secara Lelang.
bantuan pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang Dikecualikan dari
Penjualan Secara Lelang.
bantuan pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang Dikecualikan dari
Penjualan Secara Lelang.
-51-
-52-
N. Contoh Format Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan Barang
Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang Selain
Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor Perbankan,
LJK Sektor Perasuransian, LJK Lainnya, dan/atau Entitas Lain Sehubungan
dengan Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan di Luar
…………………………….……………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Hal : Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang
Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang Selain
Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK
Sehubungan dengan Permintaan Bantuan
Tanggal : ……………………………………… (5)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……..…… (3) Nomor…………….. (6) tanggal…………

(7) hal Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya
Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan
Kantor Pejabat Selain Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK, dengan ini
kami informasikan bahwa pelaksanaan penjualan barang sitaan untuk membayar utang pajak
Wajib Pajak ………………. (8) NPWP ……………… (9) dengan identitas pemilik barang sitaan
sebagai berikut:
nama : ......................................................... (10)
NPWP : ......................................................... (11)
Alamat : ......................................................... (13)
nomor identitas : ......................................................... (14)
Informasi Lainnya*)
telah dilakukan dengan perincian dan Berita Acara sebagaimana terlampir. Pertanyaan lebih
lanjut terkait pelaksanaan penjualan barang sitaan dapat menghubungi Jurusita Pajak (….…
(18)/……(19)) dan/atau Kepala Seksi……. (20) (……(21)/……(22)).
................................... (23)
Tembusan:
1. ……………………(24)
2. ……………………(25)
Penanggung Pajak
Kp.:……. (26)
-53-
LAMPIRAN
Nota Dinas …….……(4)
Nomor :……………...(2)
Tanggal : ……………..(5)
DAFTAR RINCIAN DAN BERITA ACARA
Jenis Nomor Bukti Nilai Keterangan

Berita Acara
No. Barang Kepemilikan Penjualan
Sitaan (Rp)
Nomor Tanggal
1 (27) (28) (29) (30) (31) (32)
2
Dst
Total (33)
… ……...................... (23)
-54-
PENJUALAN BARANG SITAAN YANG PENJUALANNYA DIKECUALIKAN DARI PENJUALAN
SECARA LELANG SELAIN PEMINDAHBUKUAN HARTA KEKAYAAN YANG TERSIMPAN
PADA LJK SEKTOR PERBANKAN, LJK SEKTOR PERASURANSIAN, LJK LAINNYA,
DAN/ATAU ENTITAS LAIN SEHUBUNGAN DENGAN PERMINTAAN BANTUAN
PELAKSANAAN PENJUALAN BARANG SITAAN DI LUAR WILAYAH KERJA ATAU KOTA
TEMPAT KEDUDUKAN KANTOR PEJABAT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan
Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang
Selain Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor
Perbankan, LJK Sektor Perasuransian, LJK Lainnya, dan/atau Entitas Lain
Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan
di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat.
Angka (3) : Diisi dengan nama Pejabat yang meminta bantuan melaksanakan Penjualan
Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang
selain pemindahbukuan harta kekayaan yang tersimpan pada LJK Sektor
Perbankan, LJK Sektor Perasuransian, LJK Lainnya, dan/atau Entitas Lain di luar
Angka (4) : Diisi dengan nama unit organisasi yang diminta bantuan melaksanakan Penjualan
Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang
selain pemindahbukuan harta kekayaan yang tersimpan pada LJK Sektor
Perbankan, LJK Sektor Perasuransian, LJK Lainnya, dan/atau Entitas Lain di luar
Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat..
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Penjualan
Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang
Selain Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK Sektor
Perbankan, LJK Sektor Perasuransian, LJK Lainnya, dan/atau Entitas Lain
Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan Barang Sitaan
di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat.
Angka (6) : Diisi dengan nomor nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan
Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang di
Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat Selain
Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK.
Angka (7) Diisi dengan tanggal nota dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Penjualan
Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan Secara Lelang di
Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor Pejabat Selain
Pemindahbukuan Harta Kekayaan yang Tersimpan pada LJK.
Angka (8) Diisi dengan nama Wajib Pajak yang memiliki Utang Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Wajib Pajak yang memiliki Utang
Pajak
Angka (10) : Diisi dengan nama pemilik barang yang akan dilakukan Penjualan Barang Sitaan
yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang.
Angka (11) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dari pemilik barang yang akan dilakukan
Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara
Lelang.
Lelang.
Angka (13) : Diisi dengan alamat dari pemilik barang yang akan dilakukan Penjualan Barang
-55-
Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang.
Wajib Pajak yang memiliki Utang Pajak.
Angka (16) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak dari Wajib Pajak yang memiliki Utang
Pajak.
yang memiliki Utang Pajak.
pemberian bantuan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan
dari Penjualan secara Lelang selain pemindahbukuan harta kekayaan yang
tersimpan di LJK.
pemberian bantuan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan
dari Penjualan secara Lelang.
atas pemberian bantuan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya
Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang.
narahubung atas pemberian bantuan Penjualan Barang Sitaan yang
Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang.
sehubungan atas pemberian bantuan Penjualan Barang Sitaan yang
Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan secara Lelang.
Angka (23) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat Unit organisasi yang memberikan
bantuan Penjualan Barang Sitaan yang Penjualannya Dikecualikan dari Penjualan
secara Lelang.
Lelang.
Angka (25) : Diisi dengan nama Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang meminta bantuan
Lelang.
Angka (27) : Diisi dengan jenis barang yang dijual.
Angka (28) : Diisi dengan nomor bukti kepemilikan barang yang dijual.
Angka (29) : Diisi dengan nomor Berita Acara Penjualan Surat Berharga/Berita Acara
Penjualan Piutang.
Angka (30) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Penjualan Surat Berharga/Berita Acara
Penjualan Piutang.
Angka (31) : Diisi dengan nilai penjualan.
Angka (32) : Diisi dengan keterangan dalam hal barang sitaan tidak terjual.
Angka (33) : Diisi dengan jumlah nilai penjualan.
-56-
-57-
O. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Jadwal Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Lelang

......................................... (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………….. (2)
Yth. : ......................................... (3)

Dari : .......................................... (4)
Sifat : Segera
Lampiran : .......................................... (5)
Hal : Permintaan Jadwal Waktu dan Tempat Pelaksanaan Lelang
Tanggal : .......................................... (6)
Sehubungan dengan telah dilakukan penyitaan sebagai jaminan pelunasan Utang Pajak
dari Wajib Pajak/Penanggung Pajak, bersama ini kami sampaikan ……………. (7)
(…………………(8)) berkas penyitaan sebagai bahan yang diperlukan untuk persiapan
pelelangan dari barang milik:
1. Nama : ……………………………… (9)
NPWP : ……………………………… (10)
Alamat : ……………………………… (11)
Barang-barang yang disita adalah
1) …………………….… (12) terletak di …………………….... (13)
2) …………………….… (12) terletak di …………………….... (13)
3) dst.
2. Nama : ……………………………… (9)
NPWP : ……………………………… (10)
Alamat : ……………………………… (11)
Barang-barang yang disita adalah
1) …………………….… (12) terletak di …………………….... (13)
2) …………………….… (12) terletak di …………………….... (13)
3) dst.
Berdasarkan hal tersebut di atas, dimohon bantuannya untuk menetapkan jadwal dan
tempat pelaksanaan lelang agar kami dapat mengumumkan pelaksanaan lelang kepada
masyarakat.
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
..................................(14)
Kp.: ……………………….. (15)

-58-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PERMINTAAN JADWAL WAKTU DAN TEMPAT

PELAKSANAAN LELANG

Angka (2) : Diisi dengan nomor Nota Dinas Permintaan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan
Lelang.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat KPKNL.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menerbitkan Nota Dinas Permintaan
Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Lelang.
Angka (5) : Diisi dengan jumlah lampiran Nota Dinas Permintaan Jadwal dan Tempat
Pelaksanaan Lelang.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal Nota Dinas Permintaan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan
Lelang.
Angka (7) : Diisi dengan jumlah berkas penyitaan (dengan angka).
Angka (8) : Diisi dengan jumlah berkas penyitaan (dengan huruf).
Angka (9) : Diisi dengan nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak/pemilik barang sitaan yang
akan dilelang.
Angka (10) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak/Penanggung Pajak/pemilik
barang sitaan yang akan dilelang.
Angka (11) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak/Penanggung Pajak/pemilik barang sitaan yang
akan dilelang.
Angka (12) : Diisi dengan jenis barang yang disita.
Angka (13) : Diisi dengan letak barang yang disita.
Angka (14) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang menerbitkan Nota Dinas
Permintaan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Lelang.
-59-
P. Contoh Format Nota Dinas Penentuan Harga Limit

......................................... (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………….. (2)
Yth. : ......................................... (3)

Dari : .......................................... (4)
Sifat : Segera
Lampiran : .......................................... (5)
Hal : Penentuan Harga Limit
Tanggal : .......................................... (6)
Sehubungan dengan akan dilaksanakan lelang barang sitaan, atas:

Nama : ……………………………….. (7)
NPWP : ……………………………….. (8)
Alamat : ……………………………….. (9)
dengan ini kami sampaikan Penentuan Harga Limit Barang Sitaan yang akan dilaksanakan
pelelangan, sebagai berikut:
No. Jenis Tahun Perolehan Keterangan Harga Limit

(Rp/USD*)
(10) (11) (12) (13) (14)
Jumlah Rp/USD*) (15)
(………………………………………………………………………………………. (16))
Demikian nota dinas ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara
diucapkan terimakasih.
..................................(17)
Kp.: ………………………. (18)

-60-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PENENTUAN HARGA LIMIT

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas penentuan harga limit.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menerbitkan nota dinas penentuan
harga limit.
Angka (5) : Diisi dengan jumlah lampiran nota dinas penentuan harga limit.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas penentuan harga limit.
Angka (7) : Diisi dengan nama pemilik barang sitaan yang akan dilelang.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemilik barang sitaan yang akan
dilelang.
Angka (9) : Diisi dengan alamat pemilik barang sitaan yang akan dilelang.
Angka (11) : Diisi dengan jenis barang sitaan yang akan dilelang.
Angka (12) : Diisi dengan tahun perolehan barang sitaan yang akan dilelang.
Angka (13) : Diisi dengan keterangan barang sitaan/spesifikasi barang sitaan yang akan
dilelang.
Angka (14) : Diisi dengan harga limit barang sitaan yang akan dilelang.
Angka (15) : Diisi dengan jumlah seluruh harga limit barang sitaan (dengan angka).
Angka (16) : Diisi dengan jumlah seluruh harga limit barang sitaan (dengan huruf).
Angka (17) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang menerbitkan nota dinas
penentuan harga limit.
-61-
Q. Contoh Format Nota Dinas Pembatalan Lelang

......................................... (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………….. (2)
Yth. : ......................................... (3)

Dari : .......................................... (4)
Sifat : Segera
Lampiran : .......................................... (5)
Hal : Pembatalan Lelang
Tanggal : .......................................... (6)
Sehubungan dengan ……………………………………. (7), atas barang sitaan milik:

Nama : …………………………………………. (8)
NPWP : …………………………………………. (9)
Alamat : …………………………………………. (10)
berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 213/PMK.06/2020 tentang Petunjuk

Pelaksanaan Lelang, maka atas Nota Dinas Nomor ………………….. (11) tanggal
……………………… (12) perihal permintaan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan lelang,
dengan ini diminta Saudara agar pelaksanaan lelang tersebut dibatalkan.
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, diucapkan terimakasih.
..................................(13)
Tembusan:
…………………………….. (14)
Kp.: ……………………….. (15)

-62-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PEMBATALAN LELANG

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas pembatalan lelang.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menerbitkan nota dinas pembatalan
lelang.
Angka (5) : Diisi dengan jumlah lampiran nota dinas pembatalan lelang.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas pembatalan lelang.
Angka (7) : Diisi dengan hal-hal yang dapat menyebabkan Pembatalan lelang
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan tentang Petunjuk
Pelaksanaan Lelang.
Angka (8) : Diisi dengan nama pemilik barang sitaan yang akan dilakukan pembatalan
lelang.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemilik barang sitaan yang akan
dilakukan pembatalan lelang.
Angka (10) : Diisi dengan alamat pemilik barang sitaan yang akan dilakukan pembatalan
lelang.
Angka (11) : Diisi dengan nomor nota dinas Permintaan Jadwal Waktu dan Tempat
Pelaksanaan Lelang.
Angka (12) : Diisi dengan tanggal nota dinas Permintaan Jadwal Waktu dan Tempat
Pelaksanaan Lelang.
Angka (13) : Diisi dengan nama dan tanda tangan dari Pejabat yang menerbitkan nota
dinas pembatalan lelang.
Angka (14) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit yang menerbitkan nota dinas
pembatalan lelang (diisi apabila unit organisasi yang menerbitkan nota dinas
pembatalan lelang merupakan Pejabat Eselon III).
-63-
R. Contoh Format Ikhtisar Usulan Pencegahan Penanggung Pajak Bepergian ke Luar

Negeri
IKHTISAR USULAN PENCEGAHAN PENANGGUNG PAJAK

BEPERGIAN KE LUAR NEGERI
I. Data Wajib Pajak

1. Nama : ………………………………..(1)
2. NPWP : ………………………………..(2)
3. Alamat : ………………………………..(3)
4. KPP*) : ………………………………..(4)
5. KLU : ………………………………..(5)
6. Kelompok usaha/grup : ………………………………..(6)
usaha
7. Kepengurusan (7)
No Nama NPWP Alamat Pekerjaan/ Komposisi Kepemilikan Sumber
Jabatan Data
Lembar Rp %
1
dst
Jumlah
*) Dapat disesuaikan dengan unit organisasi lain yang mengusulkan gelar perkara
Pencegahan
II. Data Penanggung Pajak

A. Penanggung Pajak yang dapat dicegah terdiri atas:
1. nama Penanggung Pajak : …………………………………………(8)
nama alias : …………………………………………(9)
NPWP : …………………………………………(10)
tempat, tanggal lahir/umur : …………………………………………(11)
pekerjaan/jabatan : …………………………………………(12)
alamat (MFWP) : …………………………………………(13)
alamat lainnya : …………………………………………(14)
jenis kelamin : …………………………………………(15)
Kewarganegaraan : …………………………………………(16)
nomor identitas *)
- KTP : …………………………………………(17)
- Paspor : …………………………………………(18)
- lainnya : …………………………………………(19)
Sumber Data
- Jenis Dokumen :
- Tanggal Dokumen :
2. dst
*) Nomor identitas diisi pilihan KTP, Paspor, KITAS, dan lain-lain serta diberi
penjelasan masa berlaku identitas tersebut.
-64-
B. Penanggung Pajak pada huruf A yang telah dicegah berdasarkan ketetapan pada
poin II sebanyak .. (…) orang, terdiri atas (20):
No Nama Nomor KMK

1
2 dst
C. Penanggung Pajak pada huruf A yang diusulkan Pencegahan sebanyak .. (...) orang,
terdiri atas (21):
No Nama NPWP
1
2 Dst
D. Data Utang Pajak yang Diusulkan Sebagai Dasar Pencegahan (22)

Hal yang
Saldo Nama
Nomor Tanggal Nilai Menangguhkan Tanggal
No. Utang Penanggung
Ketetapan Ketetapan Ketetapan Daluwarsa Daluwarsa
Pajak Pajak
Uraian Tanggal
1
2
dst.
Jumlah total
Dasar Pencegahan Penanggung
Pajak A
Dasar Pencegahan Penanggung
Pajak B, dst.
III. Tindakan penagihan yang telah dilakukan

A. Tindakan Penagihan Persuasif (23)
No Uraian Hasil
1 Himbauan
2 Konseling
3 Tindakan Penagihan
Persuasif Lainnya
B. Tindakan Penagihan Aktif (24)
No Uraian Hasil
1 Surat Teguran
2 Surat Paksa
3 Pemblokiran
4 Penyitaan
5 Penjualan Barang yang Disita
6 Tindakan Penagihan Aktif
Lainnya
-65-
-66-
IV.Upaya Hukum Wajib Pajak*)
Wajib Pajak tidak melakukan upaya hukum

Wajib Pajak melakukan upaya hukum, yaitu:
Jenis Hasil
SKP atau STP Upaya Keputusan/Putusan Keputusan/Put
No Hukum usan
Nomor Tanggal Nomor Tanggal

1
2
3
4
*) Dipilih yang sesuai dan rincian dapat dibuat dalam lampiran tersendiri.
.....................,(25)
-67-
PETUNJUK PENGISIAN IKHTISAR USULAN PENCEGAHAN PENANGGUNG PAJAK
BEPERGIAN KE LUAR NEGERI
Angka (2) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak wajib pajak.
Angka (3) : Diisi dengan alamat wajib pajak.
Angka (4) : Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak atau unit organisasi yang
mengusulkan gelar perkara Pencegahan.
Angka (5) : Diisi dengan kode dan uraian KLU wajib pajak.
Angka (6) : Diisi dengan grup usaha atau kelompok bisnis wajib pajak.
Angka (7) : Diisi dengan nomor, nama, Nomor Pokok Wajib Pajak, alamat,
pekerjaan/jabatan kepengurusan Wajib Pajak, komposisi kepemilikan
saham/permodalan, dan jenis dan tanggal dokumen sumber data
kepengurusan dan/atau kepemilikan saham
Angka (9) : Diisi dengan nama alias/nama lain Penanggung Pajak.
Angka (11) : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir/umur Penanggung Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan Penanggung Pajak.
Angka (13) : Diisi dengan alamat Penanggung Pajak.
Angka (14) : Diisi dengan alamat lain Penanggung Pajak.
Angka (15) : Diisi dengan jenis kelamin Penanggung Pajak.
Angka (16) : Diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Pajak.
Angka (17) : Diisi dengan nomor KTP Penanggung Pajak.
Angka (18) : Diisi dengan nomor paspor Penanggung Pajak.
Angka (19) : Diisi dengan nomor identitas lainnya Penanggung Pajak.
Angka (20) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak yang telah dicegah dan nomor
KMK Pencegahannya.
Angka (21) : Diisi dengan nama dan Nomor Pokok Wajib Pajak Penanggung Pajak
yang diusulkan pencegahan.
Angka (22) : Diisi dengan nomor ketetapan, tanggal ketetapan, nilai ketetapan saldo
utang pajak yang dijadikan dasar usulan Pencegahan.
Angka (23) : Diisi dengan tindakan persuasif yang telah dilakukan dan hasilnya.
Angka (24) : Diisi dengan tindakan aktif yang telah dilakukan dan hasilnya.
Angka (25) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat.
-68-
S. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Pelaksanaan Gelar Perkara Pencegahan

……………………………….………………(1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………….(2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Hal : Permintaan Pelaksanaan Gelar Perkara Pencegahan
Tanggal : ………………………………………(5)
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 29, Pasal 30, Pasal 31 dan Pasal 32 Undang-
Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini kami mengajukan
permintaan pelaksanaan gelar perkara Pencegahan Penanggung Pajak bepergian ke luar
negeri dengan identitas sebagai berikut:
I. Wajib Pajak
Nama : ......................................................... (6)
NPWP : ......................................................... (7)
Alamat : ......................................................... (8)
Utang Pajak : ......................................................... (9)
II. Penanggung Pajak (10)

Tempat, Pekerjaan /
No Nama NPWP Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Jabatan
1 .............. .............. .............. .............. ..............
2 .............. .............. .............. .............. ..............
3 dst
Pelaksanaan gelar perkara Pencegahan terhadap Penanggung Pajak diusulkan dengan
alasan:
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. dst (11)
Sebagai pendukung permintaan Pencegahan, bersama ini kami lampirkan dokumen
yang dipersyaratkan dan dokumen pendukung lainnya:
1. daftar kelengkapan data Pencegahan;
2. daftar sisa tagihan pajak;
3. Ikhtisar Usulan Pencegahan Penanggung Pajak Bepergian ke Luar Negeri
4. akta pendirian dan/atau akta perubahan dan/atau data perseroan dari Sistem Administrasi
Badan Hukum Perseroan Terbatas;
5. SPT Tahunan PPh Badan/Orang Pribadi yang terakhir disampaikan, kecuali Wajib Pajak
tidak pernah menyampaikan SPT Tahunan PPh;
6. foto Penanggung Pajak yang dapat teridentifikasi dengan jelas;
-69-
7. hasil penelusuran aset Penanggung Pajak;
8. identitas Penanggung Pajak; dan
9. dokumen pendukung lainnya berupa:
a. ....................................................
b. ...................................................
c. dst.
Demikian nota dinas ini kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut.
.................................... (12)
Kp.: …………..(13)
-70-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PERMINTAAN PELAKSANAAN GELAR PERKARA
PENCEGAHAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permintaan gelar perkara Pencegahan.
Angka (3) : Diisi dengan jabatan dan unit organisasi unit eselon II atas unit yang
mengajukan permintaan gelar perkara pencegahan terhadap Penanggung
Pajak.
Angka (4) : Diisi dengan jabatan dan unit organisasi Pejabat yang mengajukan
permintaan gelar perkara Pencegahan.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas ditandatangani.
Angka (6) : Diisi dengan nama wajib pajak.
Angka (7) : Diisi dengan nomor Nomor Pokok Wajib Pajak wajib pajak.
Angka (9) : Diisi dengan jumlah Utang Pajak yang diusulkan sebagai dasar penetapan
Pencegahan.
Angka (10) : Diisi dengan nama, Nomor Pokok Wajib Pajak, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan/jabatan, serta jenis kelamin Penanggung Pajak yang diusulkan
Pencegahan.
Angka (11) : Diisi dengan alasan/pertimbangan diusulkannya gelar perkara Pencegahan.
-71-
T. Contoh Format Daftar Kelengkapan Data Pencegahan
DAFTAR KELENGKAPAN DATA PENCEGAHAN

Pencegahan WP Badan WP Orang Pribadi
Nomor ND Permintaan Gelar Perkara : ......................................................(1)
Tanggal ND Permintaan Gelar Perkara : ......................................................(2)
Nama Wajib Pajak : ......................................................(3)
Alamat : ......................................................(4)
NPWP : ......................................................(5)
KPP*) : ......................................................(6)
*) Dapat disesuaikan dengan unit organisasi lain yang mengusulkan gelar perkara Pencegahan
I. Data Penanggung Pajak (7)
No Nama NPWP Tempat, Pekerjaan/ Jenis Kelamin
tanggal lahir jabatan
1 .............. .............. .............. .............. ..............
2 .............. .............. .............. .............. ..............
3 dst
II. Data pendukung

1. Fotokopi Identitas :
- KTP : ada tidak ada
- SIM : ada tidak ada
- Paspor : ada tidak ada
2. Daftar sisa Utang Pajak : ada tidak ada
3. Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha dan
Perubahannya atau dokumen lainnya yang
menunjukkan kedudukannya sebagai
Penanggung Pajak : ada tidak ada
4. Fotokopi atau Print Out SPT Tahunan PPh
Badan/OP terakhir : ada tidak ada
5. Informasi prominent people : ada tidak ada
6. Berita Acara tidak ditemukan Objek Sita : ada tidak ada
7. Hasil penelusuran aset WP/PP : ada tidak ada
III. Bukti Pendukung Lainnya

1. WP/PP diragukan iktikad baiknya untuk
melunasi Utang Pajaknya: :
- PP tidak merespon himbauan untuk
melunasi Utang Pajak : Ya tidak
- PP tidak bersedia melunasi Utang Pajak
baik sekaligus maupun angsuran : Ya tidak
- PP tidak bersedia menyerahkan

hartanya untuk melunasi Utang Pajak : Ya tidak
- PP akan meninggalkan Indonesia untuk : Ya tidak
-72-
selama-lamanya atau berniat untuk itu
- PP memindahtangankan barang yang
dimiliki atau yang dikuasai dalam
rangka menghentikan kegiatan
perusahaan, atau pekerjaan yang
dilakukannya di Indonesia : Ya tidak
- PP akan membubarkan badan
usahanya atau menggabungkan
usahanya, atau memekarkan usahanya,
atau memindahtangankan perusahaan
yang dimiliki atau dikuasainya, atau
melakukan perubahan bentuk lainnya : Ya tidak
2. Penanggung Pajak tidak diketemukan : Ya tidak
3. Utang Pajak Akan daluwarsa Penagihan : Ya tidak
4. Upaya Penagihan lainnya yang telah
dilakukan: :
- Penyitaan terhadap barang milik Orang
Pribadi untuk Wajib Pajak orang pribadi : Ya tidak
- Penyitaan terhadap barang milik
perusahaan untuk Wajib Pajak Badan : Ya tidak
- Penyitaan terhadap barang milik
Penanggung Pajak : Ya tidak
- Upaya Penjualan barang sitaan : Ya tidak
5. Terdapat tindak pidana di bidang
perpajakan : Ya tidak
6. Wajib Pajak sedang mengajukan upaya
hukum : Ya tidak
7. WP Pailit / telah dilikuidasi : Ya tidak
8. WP/PP mengalami kesulitan likuiditas :
- Barang milik perusahaan tidak Ya
ditemukan atau tidak cukup untuk
melunasi Utang Pajak : tidak
- Barang milik Orang Pribadi tidak Ya
melunasi Utang Pajak : tidak
………………..(8),
………………..(9)
-73-
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR KELENGKAPAN DATA PENCEGAHAN
Angka (1) : Diisi dengan nomor ND Permintaan Gelar Perkara Pencegahan.
Angka (2) : Diisi dengan tanggal ND Permintaan Gelar Perkara Pencegahan.
Angka (3) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang Penanggung Pajaknya diusulkan
Pencegahan.
Angka (4) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang Penanggung Pajaknya diusulkan
Pencegahan.
Angka (5) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang Penanggung
Pajaknya diusulkan Pencegahan.
Angka (7) : Diisi dengan nomor, nama, Nomor Pokok Wajib Pajak, tempat dan
tanggal lahir, Pekerjaan/Jabatan dan Jenis Kelamin Penanggung Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menandatangani.
-74-
U. Contoh Format Undangan Gelar Perkara dalam Rangka Pencegahan

……………………………….………………(1)
Nomor : ………………………… (2) ………………….. (3)

Hal : Undangan Pelaksanaan Gelar Perkara
Pencegahan
Yth. Para Undangan Terlampir
Sehubungan dengan Nota Dinas …………………… (4) Nomor …………………….. (5)

tanggal …………………(6) hal Permintaan Pelaksanaan Gelar Perkara Pencegahan, dengan ini
diharapkan kehadiran Saudara pada pelaksanaan gelar perkara Pencegahan terhadap
Penanggung Pajak dari Wajib Pajak …………………. (7) yang akan dilaksanakan pada:
hari/tanggal : ………………………………….. (8)
waktu : ………………………………….. (9)
tempat : ………………………………….. (10)
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya, kami
............................,
................................ (11)
Kp.: …………..(12)
-75-
LAMPIRAN
Surat Undangan…………………….. (14)
Nomor : …………………….. (2)
Tanggal : …………………….. (3)
DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. dst (13)
...........................,
....................... (11)
-76-
PETUNJUK PENGISIAN UNDANGAN GELAR PERKARA DALAM RANGKA PENCEGAHAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor undangan pelaksanaan gelar perkara Pencegahan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal undangan pelaksanaan gelar perkara Pencegahan.
Angka (4) : Diisi dengan nama Pejabat dan unit organisasi yang mengusulkan gelar
perkara Pencegahan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor nota dinas usulan gelar perkara Pencegahan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas usulan gelar perkara Pencegahan.
Angka (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan gelar perkara Pencegahan.
Angka (8) : Diisi dengan hari dan tanggal pelaksanaan gelar perkara Pencegahan.
Angka (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan gelar perkara Pencegahan.
Angka (10) : Diisi dengan tempat pelaksanaan gelar perkara Pencegahan.
Angka (11) : Diisi dengan jabatan, nama dan tanda tangan Pejabat.
Angka (13) : Diisi dengan nama-nama pegawai yang diundang.
Angka (14) : Diisi dengan Jabatan Pejabat yang mengundang gelar perkara
Pencegahan.
-77-
V. Contoh Format Berita Acara Gelar Perkara Pencegahan
……………………………….………………(1)
BERITA ACARA GELAR PERKARA PENCEGAHAN

Nomor …………………. (2)
Pada hari ini, ………. (3) tanggal ………. (4) bulan…………….(5) tahun……………(6),
bertempat di ………. (7), telah dilaksanakan gelar perkara usulan Pencegahan atas
Penanggung Pajak dari Wajib Pajak berikut:
DATA WAJIB PAJAK

Kantor Pelayanan Pajak*) : ………………………………….(8)
nama Wajib Pajak : ………………………………….(9)
NPWP : ………………………………….(10)
alamat : ………………………………….(11)
Utang Pajak : …………….……………………(12)
dengan hasil pembahasan sebagai berikut:
HASIL PEMBAHASAN
1. susunan pengurus berdasarkan sumber dokumen adalah (13):
Komposisi
Pekerjaan/ Sumber
No Nama NPWP Alamat Kepemilikan
Jabatan Data
Lembar Rp %
1
2
3 dst
2. Penanggung Pajak yang dapat dicegah terdiri atas:

a. nama Penanggung Pajak : …………………………………………(14)
nama alias : …………………………………………(15)
NPWP : …………………………………………(16)
tempat,tanggal lahir/umur : …………………………………………(17)
alamat : …………………………………………(19)
alamat lainnya : …………………………………………(20)
jenis kelamin : …………………………………………(21)
nomor identitas
- KTP : …………………………………………(23)
-78-
- Paspor : …………………………………………(24)
- lainnya : …………………………………………(25)
b. dst
3. Penanggung Pajak yang telah dilakukan Pencegahan (26):

No Nama Nomor KMK
1
2
3 dst
4. Penanggung Pajak yang diusulkan Pencegahan (27):

No Nama NPWP
1
2 dst
5. Utang Pajak yang diusulkan sebagai dasar penetapan Pencegahan; *) (28)

Hal yang
Nilai Saldo Nama
Nomor Tanggal Menangguhkan Tanggal
No. Ketetapa Utang Penanggung
Ketetapan Ketetapan Daluwarsa Daluwarsa
n Pajak Pajak
Uraian Tanggal
1
2
dst.
Jumlah total
Dasar Pencegahan
Penanggung Pajak A
Dasar Pencegahan
Penanggung Pajak B, dst.
*) Dapat dibuat lampiran tersendiri
6. hasil penelusuran aset berdasarkan laporan informasi intelijen perpajakan diketahui

bahwa Penanggung Pajak memiliki aset antara lain (29):
Status Aset Laporan
Nama
Jenis Perkiraan (Diagunkan/Tidak Informasi
No Penanggung
Aset Nilai Aset Diagunkan/Tidak Intelijen
Pajak
Terkonfirmasi) Nomor Tanggal
1
2
3 dst
7. …………………….(8) telah melaksanakan tindakan penagihan persuasif antara lain (30):

No Uraian Hasil
1 Himbauan
2 Konseling
3 Tindakan Penagihan
Persuasif Lainnya
-79-
8. …………………….(8) telah melaksanakan tindakan penagihan aktif antara lain (31):
no uraian Hasil
1 Surat Teguran
2 Surat Paksa
3 Pemblokiran
4 Penyitaan
5 Penjualan barang yang disita
Lainnya
9. upaya hukum Wajib Pajak*) (32)

Wajib Pajak tidak melakukan upaya hukum
Wajib Pajak melakukan upaya hukum, yaitu:
Jenis Hasil
SKP atau STP upaya Keputusan/Putusan keputusan
No hukum
1
2
3
4
10. menurut ……………………(8), dalam melaksanakan tindakan penagihan, ………….. (8)

mengalami kendala berupa (33):
a. ………………………;
b. ………………………;
c. dst;
11. alasan diusulkan Pencegahan antara lain (34):

a. ………………………;
b. ………………………;
c. dst;
12. informasi tambahan (35):
a. ………………………;
b. ………………………;
c. dst;
-80-
hasil pembahasan tersebut di atas akan ditindaklanjuti dengan:
REKOMENDASI*)
Penanggung Pajak sebagaimana pada angka 5 direkomendasikan untuk
diusulkan Pencegahan
Penanggung Pajak sebagaimana pada angka 5 tidak direkomendasikan

untuk diusulkan Pencegahan
*Dipilih yang sesuai

Uraian:
1. ……………………….....; (36)
2. dst.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipertanggungjawabkan dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
……………………………. (37)
………………. Kepala Seksi ………….(38) Jurusita Pajak
…………………. (39) …………………. (39) …………………. (39)
…………………………….. (40)
………………….. …………………….. ……………………… ……………………...
…………………. (41) …………………. (41) …………………. (41)

…………………. (41)
Mengetahui,
……………………….,
……………….... (42)
Kp.: ………………….. (43)

-81-
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA GELAR PERKARA PENCEGAHAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor berita acara gelar perkara Pencegahan.
Angka (3) : Diisi dengan hari pelaksanaan gelar perkara Pencegahan (dengan huruf).
Angka (4) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan gelar perkara Pencegahan (dengan
huruf).
Angka (5) Diisi dengan bulan pelaksanaan gelar perkara Pencegahan (dengan huruf).
Angka (6) Diisi dengan tahun pelaksanaan gelar perkara Pencegahan (dengan huruf).
Angka (7) : Diisi dengan tempat pelaksanaan gelar perkara Pencegahan.
Angka (9) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dilakukan gelar perkara Pencegahan.
Angka (10) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang dilakukan gelar
perkara Pencegahan.
Angka (11) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dilakukan gelar perkara
Pencegahan.
Angka (12) : Diisi dengan jumlah Utang Pajak yang menjadi dasar usulan Pencegahan.
Angka (13) : Diisi dengan nama dan jabatan pengurus, komposisi kepemilikan saham,
serta jenis dokumen dan tanggal data kepengurusan dan/atau pemegang
saham.
Angka (17) : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir/umur Penanggung Pajak.
Angka (18) : Diisi dengan pekerjaan / jabatan Penanggung Pajak.
Angka (26) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak yang telah dicegah dan nomor KMK
Pencegahannya.
Angka (27) : Diisi dengan nama dan Nomor Pokok Wajib Pajak Penanggung Pajak yang
diusulkan untuk dicegah.
Angka (28) : Diisi dengan nomor ketetapan, tanggal ketetapan, nilai ketetapan, dan
saldo utang pajak yang diusulkan sebagai dasar penetapan Pencegahan.
Angka (29) : Diisi dengan informasi yang didapat dari laporan informasi intelijen
perpajakan.
Angka (32) : Diisi dengan nomor dan tanggal SKP, jenis upaya hukum, nomor dan
tanggal putusan, serta hasil keputusan dalam hal Wajib Pajak melakukan
upaya hukum.
Angka (33) : Diisi dengan kendala yang dihadapi oleh KPP dalam pelaksanaan
penagihan terhadap Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang diusulkan
Pencegahan.
-82-
Angka (34) : Diisi dengan alasan diusulkannya Pencegahan.
Angka (35) : Diisi dengan informasi tambahan.
Angka (36) : Diisi dengan uraian yang menjelaskan atau mendukung rekomendasi tindak
lanjut yang dipilih dan/atau keterangan lainnya.
Angka (37) : Diisi dengan unit organisasi yang melaksanakan tindakan penagihan
terhadap Wajib Pajak.
Angka (38) : Diisi dengan nama seksi dari Jurusita Pajak yang melakukan tindakan
Penagihan.
Angka (39) : Diisi tanda tangan dan nama Pejabat, Kepala Seksi, dan Jurusita Pajak
yang melaksanakan tindakan penagihan.
Angka (40) : Diisi dengan unit organisasi yang mengadakan gelar perkara Pencegahan.
Angka (41) : Diisi dengan nama jabatan, nama lengkap, dan tanda tangan peserta
dalam gelar perkara Pencegahan.
Angka (42) : Diisi dengan jabatan, unit kerja, tanda tangan, dan nama lengkap pejabat
yang mengadakan Gelar Perkara.
-83-
W. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Pencegahan
……………………………….………………(1)
NOTA DINAS
Nomor …………………….. (2)
Yth. : Direktur Jenderal Pajak

u.p. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
Dari : ………………….(3)
Sifat : Sangat Segera dan Rahasia
Hal : Permintaan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak …..
………..(4)
Tanggal : …………………………… (5)
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 29, Pasal 30, Pasal 31, dan Pasal 32 Undang-
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini kami
mengajukan permintaan Pencegahan Penanggung Pajak bepergian ke luar negeri dengan
rincian sebagai berikut:
I. Wajib Pajak
Nama : …………………………………(4)
NPWP : …………………………………(6)
Alamat : …………………………………(7)
No Nama NPWP Tempat, Pekerjaan / Jenis Kelamin
1 .............. .............. .............. .............. ..............
2 .............. .............. .............. .............. ..............
3 dst
Permintaan Pencegahan Penanggung Pajak bepergian ke luar negeri tersebut
berdasarkan pertimbangan karena Penanggung Pajak diragukan iktikad baiknya untuk
melunasi Utang Pajak sebesar ..................................(9) (........................................)(10)
Demikian nota dinas ini kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut. Informasi lebih
lanjut terkait permintaan Pencegahan tersebut, dapat menghubungi Jurusita Pajak (..............
(11)/...............(12)) dan/atau Kepala Seksi...................(13) (.............(14)/............(15))
………………………(16)
Tembusan:
…………………………(17)
Kp.: …………..(18)
-84-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PERMINTAAN PENCEGAHAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permintaan Pencegahan.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan dan unit organisasi yang melakukan
permintaan Pencegahan.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas permintaan Pencegahan.
Angka (6) : Diisi dengan nomor Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
pekerjaan atau jabatan serta jenis kelamin Penanggung Pajak yang
diusulkan Pencegahan.
Angka (9) : Diisi dengan nominal Utang Pajak yang menjadi dasar usulan
Pencegahan.
Angka (10) : Diisi dengan terbilang Utang Pajak yang menjadi dasar usulan
Pencegahan.
Angka (11) : Diisi dengan nama lengkap Jurusita Pajak yang menjadi narahubung
atas permintaan Pencegahan.
Angka (12) : Diisi dengan nomor telepon Jurusita Pajak yang menjadi narahubung
Angka (14) : Diisi dengan nama lengkap Kepala Seksi dari Jurusita Pajak yang
menjadi narahubung atas permintaan Pencegahan.
Angka (15) : Diisi dengan nomor telepon Kepala Seksi dari Jurusita Pajak yang
menjadi narahubung atas permintaan Pencegahan.
Angka (17) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit yang mengajukan
permintaan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak.
-85-
X. Contoh Format Nota Dinas Kepala Subdirektorat Penagihan hal Pencegahan

DIREKTORAT PEMERIKSAAN DAN PENAGIHAN
JALAN JENDERAL GATOT SUBROTO KAV. 40-42, JAKARTA 12190
TELEPON (021) 5250208, 5251509; FAKSIMILE (021) 5203184; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id
NOTA DINAS
NOMOR ……………………….(1)
Yth. : Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
Dari : Kepala Subdirektorat Penagihan
Hal : Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak …..………..(2)
Tanggal : ……………………….(3)
Sehubungan dengan Nota Dinas ..................(4) Nomor ……………(5) tanggal

………………(6) hal Permintaan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak …..
………..(2) yang diterima di Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan pada tanggal ……………
(7), dengan ini disampaikan sebagai berikut:
1. Dalam nota dinas tersebut, disampaikan usulan Pencegahan atas nama sebagai berikut:
a. ......
b. ......
c. dst. (8)
karena diragukan iktikad baiknya dalam melunasi Utang Pajak sebesar ...................(9)
(.........................)(10);
2. Setelah dilakukan penelitian, usulan tersebut telah memenuhi ketentuan sehingga perlu
ditetapkan Pencegahan selama 6 (enam) bulan.
2. Apabila Bapak tidak berpendapat lain, bersama ini disampaikan konsep:
a. Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan kepada Direktur Jenderal Pajak;
b. Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Penetapan Pencegahan Penanggung Pajak
Bepergian ke Luar Negeri; dan
c. Surat Menteri Keuangan RI kepada Menteri Hukum dan HAM RI tentang Keputusan
Menteri Keuangan tentang Penetapan Pencegahan Penanggung Pajak Bepergian ke
Luar Negeri,
untuk ditandatangani terkait konsep nota dinas sebagaimana huruf a dan dibubuhkan paraf
pada konsep Keputusan Menteri Keuangan dan Surat Menteri Keuangan sebagaimana
huruf b dan huruf c.
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas perhatian Direktur Pemeriksaan dan
Penagihan, kami ucapkan terima kasih.
………………..(11)
Kp.: …………..(12)
-86-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS KEPALA SUBDIREKTORAT PENAGIHAN HAL

PENCEGAHAN
Angka (1) : Diisi dengan nomor nota dinas Kepala Subdirektorat Penagihan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal nota dinas Kepala Subdirektorat Penagihan.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan dan unit organisasi yang mengajukan
permintaan Pencegahan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal diterima surat permintaan Pencegahan.
Angka (9) : Diisi dengan nominal Utang Pajak yang menjadi dasar usulan Pencegahan.
Pencegahan.
Angka (11) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Subdirektorat Penagihan.
-87-
Y. Contoh Format Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Pencegahan
NOTA DINAS
NOMOR ………………….(1)

Dari : Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
Hal : Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak
…………………..(2)
Tanggal : …………………..(3)
Sehubungan dengan nota dinas ..................(4) Nomor ……………(5) tanggal

……………(6) hal Permintaan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak …..
………..(2) yang diterima di Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan pada tanggal ……………(7)
dan sesuai dengan ketentuan Pasal 29 dan Pasal 30 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997
Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini disampaikan sebagai berikut:
1. ……………….(2) sebagai Wajib Pajak dengan NPWP ………….(8) yang beralamat
di .......................(9) memiliki Utang Pajak yang dapat dijadikan sebagai dasar penetapan
Pencegahan sebesar ……………..(10) (………………..) (11).
2. Telah dilakukan Gelar Perkara di ...............(12) sebagaimana dituangkan dalam Berita
Acara Gelar Perkara Pencegahan Nomor ...............(13) tanggal ...............(14) yang
hasilnya merekomendasikan agar dilakukan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari
Wajib Pajak ……………….(2) dengan pertimbangan:
a. tidak terdapat upaya hukum Wajib Pajak yang menangguhkan tindakan penagihan;
b. telah dilakukan profiling dan penelusuran aset Penanggung Pajak yang hasilnya
berupa ....................................(15);
c. telah dilakukan tindakan penagihan persuasif berupa..........................(16);
d. telah dilakukan tindakan penagihan aktif berupa ....................(17);
e. ......dst. (18).
2. Untuk menghindari kerugian penerimaan negara dan memberikan efek jera (deterrent
effect) kepada Wajib Pajak lainnya, dengan ini diusulkan Pencegahan terhadap
Penanggung Pajak dengan identitas sebagai berikut:
nama alias : …………………………………………(20)
NPWP : …………………………………………(21)
alamat : …………………………………………(24)
alamat lainnya : …………………………………………(25)
jenis kelamin : …………………………………………(26)
kewarganegaraan : …………………………………………(27)
-88-
nomor identitas
- KTP : …………………………………………(28)
- Paspor : …………………………………………(29)
- lainnya : …………………………………………(30)
b. dst.
3. Jangka waktu Pencegahan adalah selama 6 (enam) bulan.
a. Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Penetapan Pencegahan Penanggung Pajak
b. Surat Menteri Keuangan RI kepada Menteri Hukum dan HAM RI tentang Keputusan
Menteri Keuangan tentang Penetapan Pencegahan Penanggung Pajak Bepergian ke
Luar Negeri;
untuk ditandatangani.
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas perhatian Direktur Jenderal Pajak, kami
…………………………..(31)
Kp.: …………..(32)
-89-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS DIREKTUR PEMERIKSAAN DAN PENAGIHAN HAL
PENCEGAHAN
Angka (1) : Diisi dengan nomor nota dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal nota dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan dan unit organisasi yang mengajukan permintaan
Pencegahan.
Angka (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak milik Wajib Pajak.
Angka (10) : Diisi dengan nominal Utang Pajak yang menjadi dasar usulan Pencegahan.
Angka (11) : Diisi dengan terbilang Utang Pajak yang menjadi dasar usulan Pencegahan.
Angka (12) : Diisi dengan nama unit organisasi DJP tempat dilaksanakannya gelar perkara.
Angka (13) : Diisi dengan nomor berita acara gelar perkara Pencegahan.
Angka (14) : Diisi dengan tanggal berita acara gelar perkara Pencegahan.
Angka (15) : Diisi dengan hasil penelusuran aset.
Angka (16) : Diisi dengan uraian tindakan dan hasil penagihan persuasif.
Angka (17) : Diisi dengan uraian tindakan dan hasil penagihan aktif.
Angka (18) : Diisi dengan pertimbangan lain direkomendasikannya Pencegahan.
Angka (22) : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir Penanggung Pajak.
Angka (23) : Diisi dengan pekerjaan / jabatan Penanggung Pajak.
Angka (31) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
-90-
Z. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Perpanjangan Masa Pencegahan
……………………………….………………(1)
NOTA DINAS
Nomor …………………….. (2)

Dari : ………………….(3)
Hal : Permintaan Perpanjangan Masa Pencegahan terhadap Penanggung Pajak
dari Wajib Pajak …..………..(4)
Tanggal : …………………………… (5)
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 29, Pasal 30, Pasal 31, dan Pasal 32 Undang-
undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini kami
mengajukan permintaan perpanjangan masa Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari
Wajib Pajak …..………..(4), dengan identitas sebagai berikut:
I. Wajib Pajak
nama Wajib Pajak : …………………………………(4)
NPWP : …………………………………(6)
Alamat : …………………………………(7)
No Nama NPWP Tempat, Pekerjaan / Jenis Kelamin
1 .............. .............. .............. .............. ..............
2 .............. .............. .............. .............. ..............
3 dst
Perpanjangan masa Pencegahan tersebut di atas diminta karena Utang Pajak yang
menjadi dasar penetapan Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......................(9)
tanggal .....................(10) belum dilunasi oleh Penanggung Pajak sebesar ......................(11)
(................................) (12) (rincian terlampir).
Sebagai pendukung permintaan perpanjangan masa Pencegahan, bersama ini kami
lampirkan dokumen yang dipersyaratkan:
1. fotokopi Keputusan Menteri Keuangan (KMK) tentang Pencegahan Penanggung Pajak
sebelumnya;
2. rekapitulasi pengurang Utang Pajak yang menjadi dasar penetapan Pencegahan, yang
ditandatangani oleh Kepala Seksi Penagihan, dan dilampiri dengan bukti pengurang Utang
Pajak; dan
3. daftar sisa tagihan pajak; dan
4. dokumen lainnya.
-91-
Demikian nota dinas ini kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut. Informasi lebih lanjut
terkait permintaan perpanjangan masa Pencegahan tersebut, mohon dapat menghubungi
Jurusita Pajak(..............(13)/...............(14)) dan/atau Kepala Seksi...................(15) (.............
(16)/............(17))
…………………………… (18)
Tembusan:
………………………………(19)
Kp.: …………..(20)
-92-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PERMINTAAN PERPANJANGAN MASA
PENCEGAHAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permintaan perpanjangan masa
Pencegahan.
Angka (3) : Diisi dengan jabatan dan nama organisasi Pejabat yang melakukan
permintaan perpajangan masa Pencegahan.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas permintaan perpanjangan masa
Pencegahan.
pekerjaan/jabatan, serta jenis kelamin Penanggung Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor KMK yang diusulkan untuk diperpanjang.
Angka (10) : Diisi dengan tanggal KMK yang diusulkan untuk diperpanjang.
Angka (11) : Diisi dengan nominal Utang Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan terbilang Utang Pajak.
Angka (13) : Diisi dengan nama lengkap Jurusita Pajak yang menjadi narahubung
atas permintaan perpanjangan masa Pencegahan.
menjadi narahubung atas permintaan perpanjangan masa Pencegahan.
Angka (19) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit yang mengajukan
permintaan masa Perpanjangan pencegahan terhadap Penanggung
Pajak.
-93-
AA. Contoh Format Nota Dinas Kepala Subdirektorat Penagihan hal Perpanjangan
Masa Pencegahan
NOTA DINAS
NOMOR ……………………….(1)
Hal : Perpanjangan Masa Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari
Wajib Pajak …..………..(2)
Tanggal : ……………………….(3)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……………..(4) Nomor …………… (5) tanggal

……………(6) hal Permintaan Perpanjangan Masa Pencegahan terhadap Penanggung Pajak
atas nama …..………..(10) yang diterima di Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan pada
tanggal ………………(7), dengan ini disampaikan sebagai berikut:
1. Dalam nota dinas tersebut, disampaikan usulan perpanjangan masa Pencegahan
berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor …………………..(8) tanggal
……………(9) atas nama ................(10) yang akan berakhir pada tanggal …………………
(11).
2. Mengingat masa Pencegahan Penanggung Pajak tersebut akan segera berakhir dan utang
Pajak Penanggung Pajak belum lunas, maka atas Keputusan Menteri Keuangan tersebut
diusulkan perpanjangan masa Pencegahan selama 6 (enam) bulan.
3. Apabila Direktur Pemeriksaan dan Penagihan tidak berpendapat lain, bersama ini
disampaikan konsep:
a. nota dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan kepada Direktur Jenderal Pajak;
b. Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perpanjangan Masa Pencegahan
Penanggung Pajak Bepergian ke Luar Negeri; dan
Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Masa Pencegahan Penanggung Pajak
Bepergian ke Luar Negeri,
untuk ditandatangani terkait konsep nota dinas sebagaimana huruf a dan dibubuhkan
paraf pada konsep keputusan Menteri Keuangan RI dan surat Menteri Keuangan
sebagaimana huruf b dan huruf c.
………………..(12)
Kp.: …………..(13)
-94-
PERPANJANGAN MASA PENCEGAHAN
Angka (1) : Diisi dengan nomor Nota Dinas Kepala Subdirektorat Penagihan.
permintaan perpanjangan Pencegahan.
Pencegahan.
Pencegahan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal diterima surat permintaan perpanjangan masa
Pencegahan.
Angka (8) : Diisi dengan nomor KMK Pencegahan yang diusulkan untuk diperpanjang.
Angka (9) : Diisi dengan tanggal KMK Pencegahan yang diusulkan untuk
diperpanjang.
Angka (11) : Diisi dengan tanggal berakhir KMK Pencegahan yang diusulkan untuk
diperpanjang.
-95-
AB. Contoh Format Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Perpanjangan
Masa Pencegahan
NOTA DINAS
NOMOR ………………….(1)

Hal : Perpanjangan Masa Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari
Wajib Pajak…..………..(2)
Tanggal : …………………..(3)

………………(6) hal Permintaan Perpanjangan Masa Pencegahan terhadap Penanggung Pajak
dari Wajib Pajak …..………..(2) yang diterima di Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan pada
tanggal …………….(7) dan sesuai dengan ketentuan Pasal 29 dan Pasal 30 Undang-Undang
Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini disampaikan sebagai
berikut:
1. Terhadap ...................(8) sebagai Penanggung Pajak ...................(2) dengan NPWP
……………..(9) telah dilakukan Pencegahan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan RI
Nomor ………………….(10) tanggal ……………….(11) dengan Utang Pajak
sebesar ..................(12) (............................) (13).
2. Sejak dilakukan Pencegahan, Penanggung Pajak tidak menunjukkan iktikad baik untuk
melakukan pembayaran Utang Pajak sehingga masih memiliki Utang Pajak
sebesar..................(14) (...............................15).
3. Perpanjangan masa Pencegahan dilakukan karena Pencegahan akan segera berakhir
pada tanggal ………………….(16).
effect) kepada Wajib Pajak lainnya, dengan ini diusulkan perpanjangan masa Pencegahan
terhadap Penanggung Pajak dengan identitas sebagai berikut:
-96-
5. nama : …………………………………………(8) J
nama alias : …………………………………………(17) a
NPWP : …………………………………………(18) n
tempat,tanggal lahir/umur : …………………………………………(19) g
pekerjaan/jabatan : …………………………………………(20) k
alamat : …………………………………………(21) a
alamat lainnya : …………………………………………(22)
jenis kelamin : …………………………………………(23)
nomor identitas
- KTP : …………………………………………(25)
- Paspor : …………………………………………(26)
- lainnya : …………………………………………(27)
waktu perpanjangan masa Pencegahan adalah selama 6 (enam) bulan.
6. Apabila Direktur Jenderal Pajak tidak berpendapat lain, bersama ini disampaikan konsep:
a. Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perpanjangan masa Pencegahan
Penanggung Pajak Bepergian ke Luar Negeri; dan
Menteri Keuangan tentang Penetapan Pencegahan dan/atau Perpanjangan masa
Pencegahan Penanggung Pajak Bepergian ke Luar Negeri;
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas perhatian Direktur Jenderal Pajak,
kami ucapkan terima kasih.
………………….(28)
-97-
Kp.: …………..(29)
-98-
PERPANJANGAN MASA PENCEGAHAN
Angka (1) : Diisi dengan nomor Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
permintaan perpanjangan masa Pencegahan.
Pencegahan.
Pencegahan.
Angka (10) : Diisi dengan nomor KMK Pencegahan yang akan diperpanjang.
Angka (11) : Diisi dengan tanggal KMK Pencegahan yang akan diperpanjang.
Angka (12) : Diisi dengan nominal Utang Pajak KMK Pencegahan.
Angka (13) : Diisi dengan terbilang Utang Pajak KMK Pencegahan.
Angka (14) : Diisi dengan nominal Utang Pajak yang dijadikan dasar perpanjangan
Pencegahan.
Angka (15) : Diisi dengan terbilang Utang Pajak yang dijadikan dasar perpanjangan
Pencegahan.
Angka (16) : Diisi dengan tanggal berakhir KMK Pencegahan.
Angka (17) Diisi dengan nama alias/nama lain Penanggung Pajak.
Angka (19) : Diisi dengan tempat lahir, tanggal lahir dan umur Penanggung Pajak.
Angka (22) : Diisi dengan alamat rumah Penanggung Pajak.
Angka (25) Diisi dengan nomor KTP Penanggung Pajak.
Angka (26) Diisi dengan nomor paspor Penanggung Pajak.
Angka (27) Diisi dengan nomor identitas lainnya Penanggung Pajak.
Angka (28) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Direktur Pemeriksaan dan
Penagihan.
-99-
AC. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Pencabutan Pencegahan
……………………………….………………(1)
NOTA DINAS
Nomor ……………………..(2)
Dari : ………………….(3)
Sifat : Segera dan Rahasia
Hal : Permintaan Pencabutan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari
Wajib Pajak……………….(4)
Tanggal : …………………………… (5)
Sehubungan dengan Pencegahan atas Penanggung Pajak sebagaimana tertuang

dalam Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor.......................……(6) tanggal
….........………(7) tentang ………………....(8), maka dengan ini kami mengajukan permintaan
pencabutan Pencegahan kepada Menteri Keuangan terhadap Penanggung Pajak sebagai
berikut:
nama : …………………………………………(9)
nama alias …………………………………………(10)
NPWP : …………………………………………(11)
tempat,tanggal lahir/umur : …………………………………………(12)
alamat : …………………………………………(14)
alamat lainnya : …………………………………………(15)
jenis kelamin : …………………………………………(16)
nomor identitas
- KTP : …………………………………………(18)
- Paspor : …………………………………………(19)
- lainnya : …………………………………………(20)
Pencabutan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak tersebut di atas diminta dengan
pertimbangan ............................. ............................ ............................. ............................ ...........
.................. ............................ ............................. ............................ ............................. ...............
............. ............................. ............................ ............................. ............................ ....................
......... ............................ ............................. ............................(21)
Sebagai pendukung permintaan pencabutan Pencegahan, bersama ini kami lampirkan
dokumen yang dipersyaratkan:
1. fotokopi keputusan Menteri Keuangan tentang Pencegahan;
2. rekapitulasi pengurang Utang Pajak yang menjadi dasar penetapan Pencegahan atau
perpanjangan masa Pencegahan, yang ditandatangani oleh Kepala Seksi Penagihan, dan
dilampiri dengan bukti pengurang Utang Pajak;
3. daftar sisa tagihan pajak;dan
4. dokumen lainnya
-100-
Demikian nota dinas ini kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut. Informasi lebih lanjut
terkait permintaan perpanjangan masa Pencegahan tersebut, mohon dapat menghubungi
Jurusita Pajak(..............(22)/...............(23)) dan/atau Kepala Seksi...................(24) (.............
(25)/............(26))
…………………… (27)
Tembusan:
…………………..(28)
Kp.: …………..(29)
-101-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PERMINTAAN PENCABUTAN PENCEGAHAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permintaan pencabutan Pencegahan.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan dan unit organisasi yang melakukan
permintaan pencabutan pencegahan.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas permintaan pencabutan Pencegahan.
Angka (6) : Diisi dengan nomor KMK Pencegahan atau perpanjangan masa
Pencegahan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal KMK Pencegahan atau perpanjangan masa
Pencegahan.
Angka (8) : Diisi dengan judul KMK Pencegahan atau perpanjangan masa
Pencegahan.
Angka (10) Diisi dengan nama alias/nama lain Penanggung Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan tempat lahir, tanggal lahir, dan umur Penanggung Pajak.
Angka (15) : Diisi dengan alamat lainnya milik Penanggung Pajak jika ada.
Angka (21) : Diisi dengan alasan atau pertimbangan permintaan pencabutan
Pencegahan sesuai dengan PMK Nomor 189/PMK.03/2020.
permintaan perpanjangan masa Pencegahan.
menjadi narahubung atas permintaan perpanjangan masa Pencegahan
Angka (28) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II di unit organisasi yang
mengajukan pencabutan pencegahan terhadap Penanggung Pajak.
-102-
AD. Contoh Format Nota Dinas Kepala Subdirektorat Penagihan hal Pencabutan
Pencegahan

NOTA DINAS
Nomor ………………………..(1)

Hal : Pencabutan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak
……………….(2)
Tanggal : ………………………..(3)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……………….(4) nomor ……………….(5) tanggal

……………(6) hal Permintaan Pencabutan Pencegahan atas nama ……………….(2) yang
diterima di Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan pada tanggal ………………(7), dengan ini
disampaikan sebagai berikut:
1. Dalam nota dinas tersebut, disampaikan usulan pencabutan Pencegahan atas nama
………………(2) karena ……………………(8).
2. Setelah dilakukan penelitian, usulan tersebut telah memenuhi ketentuan sehingga perlu
dilakukan pencabutan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..(9) tentang
……………..(10).
a. nota dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan kepada Direktur Jenderal Pajak;
b. Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Pencabutan Pencegahan Penanggung Pajak
Menteri Keuangan tentang Pencabutan Pencegahan Penanggung Pajak Bepergian ke
Luar Negeri,
untuk ditandatangani terkait konsep nota dinas sebagaimana huruf a dan dibubuhkan paraf
pada konsep Keputusan Menteri Keuangan dan Surat Menteri Keuangan sebagaimana
huruf b dan huruf c.
………………………..(11)
Kp.: …………..(12)
-103-
PENCABUTAN PENCEGAHAN
Angka (1) : Diisi dengan nomor nota dinas Kepala Subdirektorat Penagihan.
Angka (4) : Diisi dengan jabatan dan unit organisasi yang meminta pencabutan
Pencegahan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal diterima surat permintaan pencabutan Pencegahan.
Angka (8) : Diisi dengan alasan dilakukan pencabutan Pencegahan.
Pencegahan yang diusulkan untuk dicabut.
Angka (10) : Diisi dengan judul KMK Pencegahan atau perpanjangan masa Pencegahan
yang diusulkan untuk dicabut.
-104-
AE Contoh Format Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan tentang
Pencabutan Pencegahan
NOTA DINAS
Nomor ...........................(1)
Hal : Pencabutan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak
………………..(2)
Tanggal : …………………….(3)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……………….(4) nomor ……………….(5) tanggal

……………(6) hal Permintaan Pencabutan Pencegahan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib
Pajak ………………..(2)yang diterima di Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan pada tanggal
………………(7), dengan ini disampaikan sebagai berikut:
1. Telah diterbitkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..(8) tentang
……………..(9).
2. Tindakan Pencegahan dilaksanakan karena …………………(2), Wajib Pajak yang terdaftar
di ……………….(10) dengan NPWP .................(11), memiliki Utang Pajak
sebesar ..................(12) (........................)(13), dan ..............(14) selaku Penanggung Pajak
perusahaan tersebut tidak menunjukkan iktikad baik untuk melunasi Utang Pajaknya.
3. ………….(4) mengajukan permohonan pencabutan Pencegahan terhadap Penanggung
Pajak dari Wajib Pajak ………………..(2) karena ……………………(15).
4. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini diusulkan untuk mencabut Keputusan
Menteri Keuangan Nomor ………………..(8) tentang ……………..(9).
a. Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Pencabutan Pencegahan Penanggung Pajak
Menteri Keuangan tentang Pencabutan Pencegahan Penanggung Pajak Bepergian ke
Luar Negeri,
.......................(16)
Kp.: …………..(17)
-105-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS DIREKTUR PEMERIKSAAN DAN PENAGIHAN
TENTANG PENCABUTAN PENCEGAHAN
Angka (4) : Diisi dengan jabatan dan unit organisasi yang mengajukan permintaan
pencabutan Pencegahan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal diterima surat permintaan pencabutan Pencegahan.
Pencegahan yang dicabut.
Angka (9) : Diisi dengan judul KMK Pencegahan atau perpanjangan masa
Pencegahan yang dicabut.
Angka (10) : Diisi dengan unit kerja tempat Wajib Pajak terdaftar.
Angka (12) : Diisi dengan nominal Utang Pajak.
Angka (13) : Diisi dengan terbilang Utang Pajak.
Angka (15) : Diisi dengan alasan dilakukan pencabutan Pencegahan.
Angka (16) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Direktur Pemeriksaan dan
Penagihan.
-106-
AF. Contoh Format Ikhtisar Usulan Penyanderaan
IKHTISAR USULAN PENYANDERAAN
I. Data Wajib Pajak.
1. Nama : ………………………………..(1)
2. NPWP : ………………………………..(2)
3. Alamat : ………………………………..(3)
4. KPP*) : ………………………………..(4)
5. KLU : ………………………………..(5)
6. Kelompok usaha/grup : ………………………………..(6)
usaha
7. Kepengurusan dan Historis
Pencegahan (7) :
Komposisi
KMK
Pekerjaan/ Kepemilikan Sumber
No Nama NPWP Alamat Pencegaha
Jabatan Lemba Rp % Data
n
r
1.
2.
dst.
Jumlah
*) Dapat disesuaikan dengan unit organisasi lain yang mengusulkan gelar perkara
Pencegahan
II. Data Penanggung Pajak dan Usulan Utang Pajak yang Menjadi Dasar Penyanderaan
A. Penanggung Pajak yang dapat disandera dan utang pajak yang diusulkan sebagai
dasar penyanderaan terdiri atas:
1. nama Penanggung Pajak : …………………………………………(8)

nama alias : …………………………………………(9)
NPWP : …………………………………………(10)
alamat (MFWP) : …………………………………………(13)
alamat lainnya : …………………………………………(14)
jenis kelamin : …………………………………………(15)
agama : …………………………………………(16)
nomor identitas *)
- KTP : …………………………………………(18)
- Paspor : …………………………………………(19)
- lainnya : …………………………………………(20)
sumber data:
:
- jenis dokumen :
- Tanggal dokumen
2 Dst.
*) Nomor identitas diisi pilihan KTP, Paspor, KITAS, dan lain-lain serta diberi
penjelasan masa berlaku identitas tersebut.
-107-
-108-
B. Penanggung Pajak pada huruf A yang telah disandera berdasarkan ketetapan pada
poin II sebanyak … (…) orang, terdiri atas (21):
Nomor Surat Tanggal Nomor Surat Tanggal Surat

No Nama Menteri Surat Menteri Perintah Perintah
Keuangan keuangan Penyanderaan Penyanderaan
1
2
dst.
C. Penanggung Pajak pada huruf A yang diusulkan Penyanderaan sebanyak … (...)

orang, terdiri atas (22):
Tanggal KMK
No Nama
Pencegahan
1
2
dst.
Keterangan:
………………………….(23)
D. Data Utang Pajak yang Diusulkan Sebagai Dasar Penyanderaan (24)

Hal yang
Saldo Nama
Pajak Pajak
Uraian Tanggal
1
2
dst.
Jumlah total
Dasar Penyanderaan
Penanggung Pajak A
Dasar Penyanderaan
Penanggung Pajak B, dst.
Keterangan:
………………………….(23)
III. Tindakan penagihan yang telah dilakukan

A. Tindakan Penagihan Persuasif (25)
No Uraian Hasil
1 Himbauan
2 Konseling
3 Tindakan Persuasif Lainnya
B. Tindakan Penagihan Aktif (26)
No Uraian Hasil
1 Surat Teguran
2 Surat Paksa
3 Pemblokiran
4 Penyitaan
5 Penjualan Barang yang Disita
6 Pencegahan
-109-
Lainnya
IV.Upaya Hukum Wajib Pajak*) (27)
wajib pajak tidak melakukan upaya hukum

wajib pajak melakukan upaya hukum, yaitu:
SKP atau STP Jenis Keputusan/Putusan Hasil

No Upaya Keputusan/
Nomor Tanggal Hukum Nomor Tanggal Putusan
1
2
3
4
*) Dipilih yang sesuai dan rincian dapat dibuat dalam lampiran tersendiri.
……………..(28),
…………….(29)
-110-
PETUNJUK PENGISIAN IKHTISAR USULAN PENYANDERAAN
Angka (1) : Diisi dengan nama wajib pajak yang Penanggung Pajaknya diusulkan
Penyanderaan.
Angka (2) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak wajib pajak yang Penanggung
Pajaknya diusulkan Penyanderaan.
Angka (3) : Diisi dengan alamat wajib pajak yang Penanggung Pajaknya diusulkan
Penyanderaan.
mengusulkan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (5) : Diisi dengan kode dan uraian KLU wajib pajak yang Penanggung Pajaknya
diusulkan Penyanderaan.
Angka (6) : Diisi dengan grup usaha atau kelompok bisnis wajib pajak.
Angka (7) : Diisi dengan nomor, nama, Nomor Pokok Wajib Pajak, alamat,
pekerjaan/jabatan, komposisi kepemilikan saham/permodalan, nomor KMK
Pencegahan dalam hal kepada penanggung pajak telah dilakukan pencegahan
sebelumnya, dan jenis dan tanggal dokumen sumber atas data kepengurusan
dan/atau kepemilikan saham
Angka (8) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan.
Angka (9) : Diisi dengan nama alias/nama lain Penanggung Pajak yang diusulkan
Penyanderaan.
Angka (10) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Penanggung Pajak yang diusulkan
Penyanderaan.
Angka (11) : Diisi dengan tempat lahir, tanggal lahir, dan umur Penanggung Pajak yang
Angka (12) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan Penanggung Pajak yang diusulkan
Penyanderaan.
Angka (13) : Diisi dengan alamat Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan.
Angka (14) : Diisi dengan alamat lain Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan.
Angka (15) : Diisi dengan jenis kelamin Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan.
Angka (16) : Diisi dengan agama Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan.
Angka (17) : Diisi dengan kewarganegaraan Penanggung Pajak yang diusulkan
Penyanderaan.
Angka (18) : Diisi dengan nomor KTP Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan.
Angka (19) : Diisi dengan nomor paspor Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan.
Angka (20) : Diisi dengan nomor identitas lainnya Penanggung Pajak yang diusulkan
Penyanderaan.
Angka (21) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak yang telah disandera, nomor dan
tanggal Surat Menteri Keuangan hal Pemberian Izin untuk Melakukan
Penyanderaan, nomor dan tanggal Surat Perintah Penyanderaan.
Angka (22) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak yang diusulkan penyanderaan dan
tanggal KMK pencegahan dari Penanggung Pajak yang diusulkan
penyanderaan.
Angka (23) : Diisi dalam hal ketetapan yang diajukan sebagai dasar penyanderaan belum
dilakukan pencegahan dengan kondisi sebagiaman diatur pada Pasal 4 ayat
(12) PMK Nomor 189/PMK.03/2020.
Angka (24) : Diisi dengan nomor, tanggal dan nilai ketetapan, saldo utang pajak, hal yang
menangguhkan daluwarsa, tanggal daluwarsa, dan nama penanggung pajak
yang melekat pada ketetapan yang menjadi dasar penyanderaan.
Angka (27) : Diisi dengan rincian nomor dan tanggal ketetapan pajak, jenis upaya hukum,
nomor dan tanggal keputusan/putusan upaya hukum, serta hasil
keputusan/putusan upaya hukum dalam hal Wajib Pajak melakukan upaya
hukum.
Angka (28) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat.
Angka (29) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Pejabat.
-111-
AG. Contoh Format Daftar Kelengkapan Data Permohonan Izin Penyanderaan
DAFTAR KELENGKAPAN DATA PERMOHONAN IZIN PENYANDERAAN

Penyanderaan WP Badan WP Orang Pribadi
Nomor ND Permintaan Gelar Perkara : ......................................................(1)
Tanggal ND Permintaan Gelar Perkara : ......................................................(2)
Nama Wajib Pajak : ......................................................(3)
Alamat : ......................................................(4)
NPWP : ......................................................(5)
KPP*) : ......................................................(6)
a. Data Penanggung Pajak (7)
No Nama Nama NPWP Tempat, Pekerjaan/ Jenis Kelamin
Alias Tanggal Jabatan
Lahir/Umur
1 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
3 Dst.
b. Data pendukung
1. Fotokopi Identitas
- KTP : ada tidak ada
- SIM : ada tidak ada
- Paspor : ada tidak ada
2. Daftar Sisa Tagihan Pajak : ada tidak ada
3. Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha dan
Perubahannya atau dokumen lainnya yang
menunjukkan kedudukannya sebagai
Penanggung Pajak : ada tidak ada
4. Fotokopi atau Print Out SPT Tahunan PPh
Badan/OP terakhir : ada tidak ada
5. Informasi prominent people : ada tidak ada
6. Berita Acara tidak ditemukan Objek Sita : ada tidak ada
7. Laporan Hasil penelusuran aset WP/PP : ada tidak ada
8. Fotokopi KMK Pencegahan atau
Perpanjangan Pencegahan dari Penanggung
Pajak yang diusulkan Penyanderaan : ada tidak ada
9. Laporan Penelitian : ada tidak ada
c. Bukti Pendukung Lainnya

1. WP/PP diragukan iktikad baiknya untuk
melunasi Utang Pajaknya: :
- Tidak melunasi Utang Pajak baik sekaligus
maupun angsuran walaupun telah
diberitahukan Surat Paksa; dan/atau : Ya tidak
- Menyembunyikan atau memindahtangankan
Barang yang dimiliki atau yang dikuasai,
termasuk akan membubarkan Badan,
setelah timbulnya Utang Pajak. : Ya tidak
-112-
2. Penanggung Pajak tidak diketemukan : Ya tidak

3. Utang Pajak akan daluwarsa Penagihan : Ya tidak
4. Upaya Penagihan lainnya yang telah
dilakukan: :
- Pelaksanaan penyitaan : Ya tidak
- Pengumuman lelang dan lelang, untuk
Barang sitaan yang dilakukan penjualan
secara lelang : Ya tidak
- Menggunakan, menjual, dan/atau
memindahbukukan Barang sitaan,
untuk Barang sitaan yang dikecualikan
dari penjualan secara lelang : Ya tidak
- Usulan pencegahan : Ya tidak
- Penerbitan surat perintah Penagihan
Seketika dan Sekaligus : Ya tidak
5. Terdapat tindak pidana di bidang
perpajakan : Ya tidak
6. Wajib Pajak sedang mengajukan upaya
hukum : Ya tidak
7. WP dinyatakan pailit, dibubarkan,
dilikuidasi atau status badan hukumnya
berakhir, dilakukan penggabungan,
peleburan, dan/atau pemisahan : Ya tidak
8. WP/PP mengalami kesulitan likuiditas
- Barang milik perusahaan tidak
- Barang milik Orang Pribadi tidak
……………..(8),
……………..(9)
-113-
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR KELENGKAPAN DATA PERMOHONAN IZIN
PENYANDERAAN
Angka (1) : Diisi dengan nomor ND Permintaan Pelaksanaan Gelar Perkara

Penyanderaan.
Angka (2) : Diisi dengan tanggal ND Permintaan Pelaksanaan Gelar Perkara
Penyanderaan.
Angka (3) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang Penanggung Pajaknya diusulkan
Penyanderaan.
Angka (4) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang Penanggung Pajaknya diusulkan
Penyanderaan.
Angka (5) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang Penanggung
Pajaknya diusulkan Penyanderaan.
Angka (7) : Diisi dengan nomor, nama, nama alias, Nomor Pokok Wajib Pajak,
tempat lahir, tanggal lahir, umur, pekerjaan/jabatan, dan jenis kelamin
Penanggung Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menandatangani.
Angka (9) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Pejabat.
-114-
AH. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Pelaksanaan Gelar Perkara Penyanderaan
………………………………………………………………….. (1)
NOTA DINAS
NOMOR ……………………. (2)
Yth. : ……………………………... (3)

Dari : …………………………….... (4)
Hal : Permohonan Pelaksanaan Gelar Perkara Penyanderaan
Tanggal : ………………………………………………………(5)
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 33 s.d 36 Undang-Undang Nomor 19 Tahun

1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini kami mengajukan permohonan
pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan Penanggung Pajak dengan identitas sebagai
berikut:
I. Wajib Pajak
1. Nama : ......................................................... (6)
2. NPWP : ......................................................... (7)
3. Alamat : ......................................................... (8)
4. Utang Pajak : ......................................................... (9)

Tempat,
Pekerjaan / Jenis
No Nama NPWP Tanggal Agama
Jabatan Kelamin
Lahir/Umur
1
2
dst
.
Pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak diusulkan

dengan alasan:
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. Dst. (11)
Sebagai pendukung permohonan Penyanderaan, bersama ini kami lampirkan

dokumen yang dipersyaratkan dan dokumen pendukung lainnya:
1. daftar kelengkapan data permohonan izin Penyanderaan;
2. daftar sisa tagihan pajak;
3. ikhtisar Usulan Penyanderaan Penanggung Pajak
4. akta pendirian, anggaran dasar, dan/atau perubahan anggaran dasar dan/atau data
perseroan dari Sistem Administrasi Badan Hukum Perseroan Terbatas;
-115-
5. SPT Tahunan PPh Badan/Orang Pribadi yang terakhir disampaikan, kecuali Wajib
Pajak tidak pernah menyampaikan SPT Tahunan PPh;
6. hasil penelusuran aset Penanggung Pajak;
7. identitas Penanggung Pajak; dan
8. dokumen pendukung lainnya berupa:
a. ....................................................
b. ...................................................
c. dst.
.................................... (12)
Kp.: ………………….. (13)

-116-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PERMINTAAN PELAKSANAAN GELAR PERKARA
PENYANDERAAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permohonan pelaksanaan gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang dituju.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menandatangani nota dinas.
Angka (5) Diisi dengan tanggal nota dinas usulan permohonan pelaksanaan gelar
perkara Penyanderaan.
Angka (6) : Diisi dengan nama wajib pajak.
Angka (7) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak wajib pajak.
Angka (9) : Diisi dengan jumlah Utang Pajak yang diusulkan sebagai dasar
penetapan Penyanderaan.
Angka (10) : Diisi dengan nama, Nomor Pokok Wajib Pajak, tempat lahir, tanggal
lahir, umur, pekerjaan/jabatan, jenis kelamin, agama Penanggung Pajak
yang diusulkan Penyanderaan.
Angka (11) : Diisi dengan alasan/pertimbangan diusulkannya gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (12) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Pejabat penandatangan nota
dinas.
-117-
AI. Contoh Format Undangan Pelaksanaan Gelar Perkara Penyanderaan

………………………………………………………………….. (1)
Nomor : ………………………… (2) ………………….. (3)

Hal : Undangan Pelaksanaan Gelar Perkara
Penyanderaan
Yth. Para Undangan Terlampir
Sehubungan dengan …………(4) …………………… (5) Nomor ……………………..

(6) tanggal …………………(7) hal Permohonan Pelaksanaan Gelar Perkara Penyanderaan,
dengan ini diharapkan kehadiran Saudara pada pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan
terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak …………………. (8) yang akan dilaksanakan
pada:
hari/tanggal : ………………………………….. (9)
waktu : ………………………………….. (10)
tempat : ………………………………….. (11)
……………………..
................................ (12)
Kp.: ………………….. (13)

-118-
LAMPIRAN
Undangan ………………….. (14)
Nomor : …………………….. (2)
Tanggal : …………………….. (3)
DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. Dst. (15)
………………….,
....................... (12)
-119-
PETUNJUK PENGISIAN UNDANGAN PELAKSANAAN GELAR PERKARA PENYANDERAAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor undangan pelaksanaan gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal undangan pelaksanaan gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (4) : Diisi dengan hal yang menjadi dasar dilaksanakannya gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (5) : Diisi dengan KPP yang mengusulkan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (6) : Diisi dengan nomor nota dinas permohonan pelaksanaan gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan pelaksanaan gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (9) : Diisi dengan hari dan tanggal pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (10) : Diisi dengan waktu pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (11) : Diisi dengan tempat pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (12) : Diisi dengan nama jabatan, tanda tangan dan nama Pejabat yang
menandantangani undangan.
Angka (14) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat penandatangan undangan.
Angka (15) : Diisi dengan nama-nama pegawai yang diundang.
-120-
AJ. Contoh Format Berita Acara Gelar Perkara Penyanderaan

………………………………………………………………….. (1)
BERITA ACARA GELAR PERKARA PENYANDERAAN

Nomor …………………. (2)
Pada hari ini ………………(3) tanggal …………………(4) bulan ……………… (5) tahun
……………… (6), bertempat di ………. (7), telah dilaksanakan gelar perkara Penyanderaan
atas Penanggung Pajak dari Wajib Pajak berikut:
DATA WAJIB PAJAK

Kantor Pelayanan Pajak : …………………………………. (8)
Nama Wajib Pajak : …………………………………. (9)
NPWP : …………………………………. (10)
Alamat : …………………………………. (11)
Utang Pajak : …………….…………………… (12)
dengan hasil pembahasan sebagai berikut:
HASIL PEMBAHASAN
1. susunan pengurus dan pemegang saham berdasarkan sumber dokumen adalah (13):
Komposisi
Pekerjaan/ Sumber
No Nama NPWP Alamat Kepemilikan KMK
Jabatan Data
Lembar Rp % Pencegahan
1.
2.
dst.
Jumlah
2. Penanggung Pajak yang dapat disandera terdiri atas:

nama alias : …………………………………………(15)
NPWP : …………………………………………(16)
alamat : …………………………………………(19)
alamat lainnya : …………………………………………(20)
jenis kelamin : …………………………………………(21)
agama : …………………………………………(22)
nomor identitas
- KTP : …………………………………………(24)
- Paspor : …………………………………………(25)
- lainnya : …………………………………………(26)
b. dst.
3. Penanggung Pajak yang telah dilakukan Penyanderaan (27):

-121-
Nomor Surat Tanggal Surat No Surat Tanggal Surat
No. Nama Menteri Menteri Perintah Perintah
Keuangan Keuangan Penyanderaan Penyanderaan
1
2
dst.
4. Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan (28):

No. Nama NPWP
1
2
dst.
5. Utang Pajak yang diusulkan sebagai dasar penetapan Penyanderaan*): (29)

Hal yang
Saldo Nama
Pajak Pajak
Uraian Tanggal
1
2
dst.
Jumlah Total
Dasar Penyanderaan Penanggung
Pajak A
Dasar Penyanderaan Penanggung
Pajak B, dst.
*) dapat dibuat lampiran tersendiri
6. hasil penelusuran aset berdasarkan laporan hasil penelusuran aset diketahui bahwa Penanggung
Pajak memiliki aset antara lain (30):
Status Aset Laporan Hasil
Nama
Perkiraan (Diagunkan/Tidak Penelusuran Aset
No Penanggung Jenis Aset
Nilai Aset Diagunkan/Tidak Nomor Tanggal
Pajak
Terkonfirmasi)
1.
2.
dst.
Total Perkiraan Nilai Aset
7. …………..(8) telah melaksanakan tindakan penagihan persuasif antara lain (31):

No. Uraian Hasil
1 Himbauan
2 Konseling
3 Tindakan Penagihan Persuasif
Lainnya
8. …………..(8) telah melaksanakan tindakan penagihan aktif antara lain (32):

No. Uraian Hasil
-122-
1 Surat Teguran
2 Surat Paksa
3 Pemblokiran
4 Penyitaan
5 Penjualan barang yang disita
6 Pencegahan
Lainnya
9. upaya hukum wajib pajak (33)*)

wajib pajak tidak melakukan upaya hukum
wajib pajak melakukan upaya hukum, yaitu:
SKP atau STP Jenis Upaya Keputusan/Putusan Hasil

No. Hukum Keputusan
1
2
3
4
10. menurut ……………………(8), dalam melaksanakan tindakan penagihan, ………..(8) mengalami

kendala berupa (34):
a. ………………………;
b. ………………………;
c. dst;
11. alasan diusulkan Penyanderaan antara lain (35):

a. ………………………;
b. ………………………;
c. dst;
12. informasi tambahan (36):

a. ………………………;
b. ………………………;
c. dst;
-123-
Hasil pembahasan tersebut di atas akan ditindaklanjuti dengan:
REKOMENDASI*)
Penanggung Pajak sebagaimana pada angka 5 direkomendasikan untuk
diusulkan Penyanderaan
Penanggung Pajak sebagaimana pada angka 5 tidak direkomendasikan untuk

diusulkan Penyanderaan

Uraian:
1. …………………………..; (37)
2. dst.

……………………………. (38)
………………. Kepala Seksi ………….(39) Juru Sita
…………………. (40) …………………. (40) …………………. (40)
…………………………….. (41)
………………….. …………………….. ……………………… ……………………...
…………………. (42) …………………. (42) …………………. (42)

…………………. (42)
Mengetahui,
………………….,
……………….... (43)
Kp.: ………………….. (44)

-124-
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA GELAR PERKARA PENYANDERAAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor berita acara gelar perkara Penyanderaan.
Angka (3) : Diisi dengan hari pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (4) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan (dengan huruf).
Angka (5) : Diisi dengan bulan pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan (dengan huruf).
Angka (6) : Diisi dengan tahun pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan (dengan huruf).
Angka (7) : Diisi dengan tempat pelaksanaan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (9) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dilakukan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (10) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang dilakukan gelar
perkara Penyanderaan.
Angka (11) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dilakukan gelar perkara Penyanderaan.
Angka (12) : Diisi dengan jumlah Utang Pajak yang menjadi dasar usulan Penyanderaan.
Angka (13) : Diisi dengan nama, Nomor Pokok Wajib Pajak, alamat, pekerjaan/jabatan
pengurus, komposisi kepemilikan saham, KMK Pencegahan atas pengurus,
serta sumber informasinya.
Angka (18) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan Penanggung Pajak .
Angka (22) : Diisi dengan agama Penanggung Pajak.
Angka (27) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak yang telah disandera, nomor dan tanggal
Surat Menteri Keuangan hal Pemberian Izin untuk Melakukan Penyanderaan,
nomor dan tanggal Surat Perintah Penyanderaan.
Angka (28) : Diisi dengan nama dan Nomor Pokok Wajib Pajak Penanggung Pajak yang
diusulkan untuk disandera.
Angka (29) : Diisi dengan nomor ketetapan, tanggal ketetapan, nilai ketetapan, saldo utang
pajak, tanggal daluwarsa penagihan, nama Penanggung Pajak, dan hal yang
menangguhkan daluwarsa (sebagaimana dijelaskan dalam Pasal 22 ayat (2) UU
KUP) yang dijadikan dasar usulan Penyanderaan.
Angka (30) : Diisi dengan informasi yang didapat dari laporan hasil penelusuran aset.
Angka (31) Diisi dengan tindakan persuasif yang telah dilakukan dan hasilnya.
Angka (33) Diisi dengan nomor dan tanggal SKP, jenis upaya hukum, nomor dan tanggal
putusan, serta hasil keputusan dalam hal Wajib Pajak melakukan upaya hukum.
Angka (34) : Diisi dengan kendala yang dihadapi oleh Kantor Pelayanan Pajak dalam
pelaksanaan penagihan terhadap Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang
Angka (35) : Diisi dengan alasan diusulkannya Penyanderaan.
Angka (36) : Diisi dengan informasi tambahan.
Angka (37) : Diisi dengan uraian yang menjelaskan atau mendukung rekomendasi tindak
lanjut yang dipilih dan/atau keterangan lainnya.
Angka (38) : Diisi dengan unit organisasi yang melaksanakan tindakan penagihan terhadap
Wajib Pajak.
-125-
Angka (39) : Diisi dengan nama seksi dari Jurusita Pajak yang melakukan tindakan
Penagihan.
Angka (40) : Diisi tanda tangan dan nama Pejabat, Kepala Seksi, dan Jurusita Pajak yang
melaksanakan tindakan penagihan.
Angka (41) : Diisi dengan unit organisasi yang mengadakan gelar perkara penyanderaan.
Angka (42) : Diisi dengan nama jabatan, nama lengkap, dan tanda tangan peserta dalam
gelar perkara Penyanderaan.
Angka (43) : Diisi dengan nama jabatan, unit kerja, tanda tangan, dan nama lengkap Pejabat
yang mengadakan Gelar Perkara.
-126-
AK. Contoh Format Nota Dinas hal Permohonan Izin Melakukan Penyanderaan

………………………………………………………………….. (1)
NOTA DINAS
Nomor …………………….. (2)

Dari : ………………….(3)
Hal : Permohonan Izin Melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dari
Wajib Pajak …..…..……..(4)
Tanggal : …………………………… (5)
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 33 s.d. 36 Undang-Undang Nomor 19 Tahun

1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini kami mengajukan permohonan izin
melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dengan rincian sebagai berikut:
I. Wajib Pajak
Nama : …………………………………(4)
NPWP : …………………………………(6)
Alamat : …………………………………(7)
Tempat,
Nama Pekerjaan / Jenis
Alias Jabatan Kelamin
Lahir/Umur
1
2
Dst
Permintaan Penyanderaan Penanggung Pajak tersebut berdasarkan pertimbangan
karena Penanggung Pajak diragukan iktikad baiknya untuk melunasi Utang Pajak
sebesar ..................................(9) (........................................)(10).
lanjut terkait permintaan Penyanderaan tersebut, dapat menghubungi Jurusita Pajak (…..
(11)/…….(12)) atau Kepala Seksi ………. (13) (………(14)/ …..(15)).
……………………(16)
Tembusan:
…………………………(17)
Kp.: ………………….. (18)
-127-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS HAL PERMOHONAN IZIN MELAKUKAN

PENYANDERAAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Permintaan Permohonan Izin Melakukan
Penyanderaan.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan dan nama unit organisasi penandatangan
nota dinas.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas Permohonan Izin Melakukan
Penyanderaan.
Angka (8) : Diisi dengan nama, nama alias, Nomor Pokok Wajib Pajak, tempat lahir,
tanggal lahir, umur, pekerjaan/jabatan, dan jenis kelamin, agama
Penanggung Pajak yang diusulkan Penyanderaan.
Penyanderaan
Penyanderaan.
Angka (11) : Diisi dengan nama Jurusita Pajak atas Wajib Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan nomor telepon Jurusita Pajak yang dapat dihubungi.
Angka (13) : Diisi dengan nama seksi tempat Jurusita Pajak bertugas.
Angka (14) : Diisi dengan nama Kepala Seksi tempat Jurusita Pajak bertugas.
Angka (15) : Diisi dengan nomor telepon Kepala Seksi tempat Jurusita Pajak
bertugas.
Angka (16) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Pejabat penandatangan nota dinas.
Angka (17) : Diisi dengan nama jabatan dan nama unit organisasi pejabat atas unit
organisasi penandatangan nota dinas.
-128-
AL. Contoh Format Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Permohonan
Izin Melakukan Penyanderaan

………………………………………………………………….. (1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (2)

Hal : Permohonan Izin Melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dari
Wajib Pajak……......... (3)
Tanggal : ………………………………………(4)

………………(7) hal Permohonan Izin Melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak
dari Wajib Pajak …..………..(3) yang diterima di Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan pada
tanggal ……………(8) dan sesuai dengan ketentuan Pasal 33 s.d. Pasal 36 Undang-Undang
Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini disampaikan sebagai
berikut:
1. ……………….(3) sebagai Wajib Pajak dengan NPWP ………….(9) yang beralamat
di .......................(10) memiliki Utang Pajak yang dapat dijadikan sebagai dasar
Penyanderaan sebesar ……………..(11) (………………..) (12);
2. telah dilakukan gelar perkara di ...............(13) sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara
Gelar Perkara Penyanderaan Nomor ...............(14) tanggal ...............(15) yang hasilnya
merekomendasikan agar dilakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib
Pajak ……………….(3) dengan pertimbangan:
berupa ....................................(16);
c. telah dilakukan tindakan penagihan persuasif berupa..........................(17);
d. telah dilakukan tindakan penagihan aktif berupa ....................(18);
e. ......dst. (19);
3. untuk menghindari kerugian penerimaan negara dan memberikan efek jera (deterrent effect)
kepada wajib pajak lainnya, dengan ini diusulkan Penyanderaan terhadap Penanggung
Pajak dengan identitas sebagai berikut:
-129-
a. nama Penanggung Pajak : ........................................................................ (20)
nama alias : ........................................................................ (21)
NPWP : ........................................................................ (22)
tempat, tanggal lahir/umur : ........................................................................ (23)
pekerjaan/jabatan : ........................................................................ (24)
alamat : ........................................................................ (25)
alamat lainnya : ........................................................................ (26)
jenis kelamin : ........................................................................ (27)
agama : ........................................................................ (28)
kewarganegaraan : ........................................................................ (29)
nomor identitas
- KTP : ........................................................................ (30)
- paspor : ........................................................................ (31)
- lainnya : ........................................................................ (32)
b. dst;
4. jangka waktu Penyanderaan adalah selama 6 (enam) bulan terhitung sejak Penanggung
Pajak ditempatkan atau dititipkan di tempat Penyanderaan;
5. apabila tidak berpendapat lain, bersama ini disampaikan konsep:
a. nota dinas Direktur Jenderal Pajak kepada Menteri Keuangan; dan
b. surat Menteri Keuangan hal Pemberian Izin untuk Melakukan Penyanderaan,
………………………..(33)
Kp.: ………………….. (34)

-130-
-131-
PERMOHONAN IZIN MELAKUKAN PENYANDERAAN

Angka (2) Diisi dengan nomor nota dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
Angka (5) : Diisi dengan nama jabatan dan nama unit organisasi yang mengajukan
Permohonan Izin Melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan nomor nota dinas permohonan izin Penyanderaan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan izin Penyanderaan.
Angka (8) : Diisi dengan tanggal diterima nota dinas permohonan Penyanderaan di
Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan.
Penyanderaan.
Penyanderaan.
Angka (13) : Diisi dengan unit organisasi yang mengadakan gelar perkara
Penyanderaan.
Angka (15) : Diisi dengan tanggal berita acara gelar perkara Penyanderaan.
Angka (16) : Diisi dengan laporan hasil penelusuran aset.
Angka (19) : Diisi dengan pertimbangan lain direkomendasikannya Penyanderaan.
Angka (33) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Direktur Pemeriksaan dan
Penagihan.
-132-
AM. Contoh Format Nota Dinas Direktur Jenderal Pajak hal Permohonan Izin
Melakukan Penyanderaan

………………………………………………………………….. (1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (2)
Yth. : Menteri Keuangan

Dari : Direktur Jenderal Pajak
Hal : Permohonan Izin Melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak
dari Wajib Pajak ...... (3)
Tanggal : ………………………………………(4)
Sehubungan dengan Nota Dinas …………(5) Nomor

……………(6) tanggal ………………(7) hal Permohonan Izin Melakukan Penyanderaan
terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak …..………..(3) yang diterima di Direktorat
Pemeriksaan dan Penagihan pada tanggal ………...….(8), serta sesuai dengan ketentuan
Pasal 33 s.d. 36 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan
Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000,
dengan ini disampaikan sebagai berikut:
1. ………………….(3) sebagai Wajib Pajak dengan NPWP …………….(9) beralamat di
………………….(10) memiliki Utang Pajak yang dapat dijadikan dasar Penyanderaan
sebesar ……………….(11) (…………..)(12) dan diragukan itikad baiknya dalam melunasi
Utang Pajak tersebut;
2. telah dilakukan Gelar Perkara di ………………(13) sebagaimana dituangkan dalam Berita
Acara Gelar Perkara Penyanderaan Nomor …………. (14) tanggal ……………(15) yang
hasilnya merekomendasikan agar dilakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak
dari Wajib Pajak …………………. (3) dengan pertimbangan:
berupa ……………………………………………………..……………..(16);
c. telah dilakukan tindakan persuasif berupa …………………………….(17);
d. telah dilakukan tindakan penagihan aktif berupa ……………………..(18);
e. ………….dst. (19);
effect) kepada Wajib Pajak lainnya, dengan ini dimohonkan izin melakukan Penyanderaan
-133-
a. nama Penanggung Pajak : ………………………………................. (20)
nama alias : ………………………………................. (21)
NPWP : ………………………………................. (22)
alamat : ………………………………................. (23)
alamat lainnya : ………………………………................. (24)
pekerjaan/jabatan : ………………………………................. (25)
tempat, tanggal lahir/umur : ………………………………................. (26)
jenis kelamin : ………………………………................. (27)
agama : ………………………………................. (28)
kewarganegaraan : ………………………………................. (29)
nomor identitas
- KTP : ………………………………................. (30)
- paspor : ………………………………................. (31)
- lainnya : ………………………………................. (32)
b. dst.
4. Jangka waktu Penyanderaan adalah paling lama 6 (enam) bulan terhitung sejak
Penanggung Pajak ditempatkan atau dititipkan di tempat penyanderaan.
5. Dalam hal Bapak/Ibu*) tidak berpendapat lain, bersama ini kami sampaikan konsep Surat
Menteri Keuangan hal Pemberian Izin Untuk Melakukan Penyanderaan untuk berkenan
ditandatangani.
Demikian Nota Dinas ini kami sampaikan. Atas arahan dan perkenan Bapak/Ibu *)
Menteri Keuangan, kami ucapkan terima kasih.
……………………… (33)
Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan;
2. Kepala Biro Hukum Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan.
Kp.: ………………….. (34)

-134-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS DIREKTUR JENDERAL PAJAK HAL PERMOHONAN
IZIN MELAKUKAN PENYANDERAAN
Angka (1) Diisi dengan kepala surat.

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Direktur Jenderal Pajak.
Angka (5) : Diisi dengan nama jabatan dan nama unit organisasi yang mengajukan Permohonan
Izin Melakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan nomor nota dinas permohonan Penyanderaan.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan Penyanderaan.
Angka (8) : Diisi dengan tanggal diterima nota dinas permohonan Penyanderaan di
Angka (11) : Diisi dengan nominal Utang Pajak yang menjadi dasar usulan Penyanderaan.
Angka (12) : Diisi dengan terbilang Utang Pajak yang menjadi dasar usulan Penyanderaan.
Angka (13) : Diisi dengan nama tempat dilaksanakannya Gelar Perkara Penyanderaan.
Angka (15) : Diisi dengan tanggal berita acara gelar perkara Penyanderaan.
Angka (16) : Diisi dengan hasil penelusuran aset.
Angka (19) : Diisi dengan pertimbangan lain direkomendasikannya Penyanderaan.
Angka (33) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Direktur Jenderal Pajak.
-135-
AN. Contoh Format Nota Dinas hal Usulan Pemindahan Penanggung Pajak yang
Disandera ke Tempat Penyanderaan Lainnya

…………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (2)
Yth. : ………………………...………….. (3)

Dari : ………………………………...….. (4)
Hal : Usulan Pemindahan Penanggung Pajak yang Disandera ke Tempat
Penyanderaan Lainnya
Tanggal : …………………………………… (5)
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 6 Peraturan Pemerintah Nomor 137 Tahun

2000 tentang Tempat dan Tata Cara Penyanderaan, Rehabilitas Nama Baik Penanggung
Pajak, dan Pemberian Ganti Rugi dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa,
dengan ini kami mengusulkan pemindahan Penanggung Pajak yang disandera ke Rumah
Tahanan Negara lainnya karena tidak kooperatif dalam melunasi Utang Pajak, dengan rincian
sebagai berikut:
I. Wajib Pajak
nama : ....................................................................... (6)
NPWP : ....................................................................... (7)
alamat : ....................................................................... (8)
Berita Acara Pelaksanaan

Surat Perintah Penyanderaan
No Nama NPWP Penyanderaan
1
2
3 Dst.
Untuk dilakukan pemindahan Penanggung Pajak tersebut dari tempat

penyanderaan .............................. (10) ke tempat penyanderaan ............................ (11).
lanjut mengenai usulan pemindahan Penanggung Pajak yang disandera tersebut, mohon dapat
menghubungi Jurusita Pajak (……..(12)/…….(13)) dan/atau Kepala Seksi ……(14) (……..
(15)/…….(16)).
……………..(17)
Kp.:……. (18)
-136-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS HAL USULAN PEMINDAHAN PENANGGUNG PAJAK
YANG DISANDERA KE TEMPAT PENYANDERAAN LAINNYA

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Usulan Pemindahan Penanggung Pajak yang
Disandera ke Tempat Penyanderaan Lainnya.
Angka (3) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II di unit organisasi yang mengusulkan
Pemindahan Penanggung Pajak yang Disandera ke Tempat Penyanderaan
Lainnya.
Angka (4) : Diisi dengan jabatan Pejabat yang mengusulkan Pemindahan Penanggung
Pajak yang Disandera ke Tempat Penyanderaan Lainnya.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal Nota Dinas Usulan Pemindahan Penanggung Pajak yang
Angka (9) : Diisi dengan nama, Nomor Pokok Wajib Pajak, nomor dan tanggal Surat
Perintah Penyanderaan, nomor dan tanggal Berita Acara Pelaksanaan
Penyanderaan.
Angka (10) : Diisi dengan Tempat Penyanderaan Penanggung Pajak yang disandera
saat ini.
Angka (11) : Diisi dengan Tempat Penyanderaan tujuan pemindahan Penanggung
Pajak yang disandera.
permohonan rekomendasi pelepasan sandera.
Angka (17) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang mengajukan
-137-
AO. Contoh Format Nota Dinas Kepala Kantor Wilayah DJP hal Usulan Pemindahan
Penanggung Pajak yang Disandera ke Tempat Penyanderaan Lainnya

…………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (2)

Dari : Kepala Kantor Wilayah DJP…………………………………….. (3)
Hal : Usulan Pemindahan Penanggung Pajak yang Disandera ke Tempat
Penyanderaan Lainnya
Tanggal : ……………………………………… (4)
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 6 Peraturan Pemerintah Nomor 137 Tahun

2000 tentang Tempat dan Tata Cara Penyanderaan, Rehabilitas Nama Baik Penanggung
Pajak, dan Pemberian Ganti Rugi dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa,
dengan ini kami mengusulkan untuk melakukan pemindahan Penanggung Pajak yang
disandera ke Tempat Penyanderaan lainnya karena tidak kooperatif dalam melunasi Utang
Pajak dengan rincian sebagai berikut:
I. Wajib Pajak
nama : ....................................................................... (5)
NPWP : ....................................................................... (6)
alamat : ....................................................................... (7)
Surat Perintah
Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan
No Nama NPWP Penyanderaan
1
2
3 Dst.
Untuk dilakukan pemindahan Penanggung Pajak tersebut dari tempat penyanderaan

............................... (9) ke tempat penyanderaan............................ (10).
lanjut mengenai usulan pemindahan Penanggung Pajak yang disandera tersebut, mohon dapat
(14)/…….(15)).
………..………….(16)
-138-
Kp.:……. (17)
-139-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS KEPALA KANTOR WILAYAH DJP HAL USULAN
PEMINDAHAN PENANGGUNG PAJAK YANG DISANDERA KE TEMPAT PENYANDERAAN
LAINNYA

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas Usulan Pemindahan Penanggung Pajak yang
Angka (3) Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang
mengusulkan Pemindahan Penanggung Pajak yang Disandera ke Tempat
Penyanderaan Lainnya.
Angka (4) : Diisi dengan tanggal nota dinas Usulan Pemindahan Penanggung Pajak
yang Disandera ke Tempat Penyanderaan Lainnya.
Angka (8) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak, Nomor Pokok Wajib Pajak,
nomor dan tanggal Surat Perintah Penyanderaan, nomor dan tanggal
Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan.
Angka (9) : Diisi dengan Tempat Penyanderaan Penanggung Pajak yang
disandera saat ini.
Angka (10) : Diisi dengan Tempat Penyanderaan tujuan pemindahan Penanggung
Pajak yang disandera.
Angka (17) : Diisi dengan kode penunjuk sesuai dengan ketentuan tata naskah
dinas.
-140-
AP. Contoh Format Nota Dinas hal Permohonan Izin Perpanjangan Penyanderaan

…………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (2)

Dari : ……………………………….. (3)
Hal : Permohonan Izin Melakukan Perpanjangan Penyanderaan terhadap
Penanggung Pajak dari Wajib Pajak …………………….. (4)
Tanggal : ………………………………………… (5)

Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini kami mengajukan permohonan izin perpanjangan
penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dengan rincian sebagai berikut:
1. Pelaksanaan Penyanderaan
a. Surat Perintah Penyanderaan : Nomor....................(6) tanggal....................

(7)
b. Izin Menteri Keuangan : Nomor....................(8) tanggal....................
(9)
c. Berita Acara Pelaksanaan : Nomor……………...(10) tanggal…………..(11)
Penyanderaan
d. Berita Acara Penempatan atau : Nomor……………...(12) tanggal…………..(13)
Penitipan Sandera
e. tanggal berakhir Penyanderaan : ………………………(14)
f. tempat Penyanderaan : ………………………(15)
2. Wajib Pajak
a. nama : ................................................. (4)

b. NPWP : ................................................. (16)
c. alamat : ................................................. (17)
3. Penanggung Pajak (18)
Tempat,
Nama Pekerjaan/ Jenis
Alias Jabatan Kelamin
Lahir/Umur
-141-
Permohonan izin perpanjangan Penyanderaan tersebut berdasarkan pertimbangan

karena Penanggung Pajak ………………… (19) dan diragukan iktikad baiknya untuk melunasi
Utang Pajak sebesar ..................................(20) (........................................(21)).
lanjut terkait permohonan izin perpanjangan Penyanderaan tersebut, mohon dapat
(25)/…….(26)).
……………(27)
Tembusan:
……………………….. (28)
-142-
Kp.:……. (29)
-143-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS HAL PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN
PENYANDERAAN
Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permohonan izin perpanjangan
Penyanderaan.
Angka (3) : Diisi dengan jabatan Pejabat yang mengajukan permohonan izin
perpanjangan Penyanderaan.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan izin perpanjangan
Penyanderaan.
Angka (6) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Penyanderaan Penanggung Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Penyanderaan Penanggung
Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan nomor Surat Menteri Keuangan hal Pemberian Izin untuk
Melakukan Penyanderaan Penanggung Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan tanggal Surat Menteri Keuangan hal Pemberian Izin untuk
Melakukan Penyanderaan Penanggung Pajak.
Angka (10) : Diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan.
Angka (11) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan.
Angka (12) : Diisi dengan nomor Berita Acara Penempatan atau Penitipan Sandera.
Angka (13) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Penempatan atau Penitipan Sandera.
Angka (14) : Diisi dengan tanggal berakhirnya Penyanderaan.
Angka (15) : Diisi dengan nama tempat Penyanderaan Penanggung Pajak dititipkan
Angka (18) : Diisi dengan nomor urut, nama, nama alias Nomor Pokok Wajib Pajak,
tempat lahir, tanggal lahir, umur, pekerjaan/jabatan, jenis kelamin, dan
agama Penanggung Pajak
Angka (19) : Diisi dengan alasan dilakukannya perpanjangan Penyanderaan.
Angka (20) : Diisi dengan nominal Utang Pajak yang menjadi dasar usulan Penyanderaan.
Penyanderaan.
permohonan izin perpanjangan Penyanderaan.
Angka (27) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Pejabat yang mengajukan permohonan
izin perpanjangan Penyanderaan.
Angka (28) Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II atas unit organisasi yang mengajukan
permohonan izin melakukan perpanjangan Penyanderaan.
Angka (29) Diisi dengan kode penunjuk sesuai dengan ketentuan tata naskah
dinas.
AQ. Contoh Format Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Permohonan
Izin Perpanjangan Penyanderaan Penanggung Pajak
-144-

JALAN GATOT SUBROTO KAV. 40-42, JAKARTA 12190
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id
NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (1)

Penanggung Pajak dari Wajib Pajak ....... (2)
Tanggal : ………………………………………(3)
Sehubungan dengan Nota Dinas …………………. (4)

Nomor ………………. (5) tanggal …………… (6) hal Permohonan Izin Melakukan Perpanjangan
Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak ……………………. (2), sesuai
dengan ketentuan Pasal 33 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak
dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun
2000 dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Telah dilakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dari:
nama Wajib Pajak : …………………………………….. (2)
NPWP : …………………………………….. (7)
2. Penanggung Pajak telah melakukan pembayaran terhadap Utang Pajak yang dijadikan
sebagai dasar Penyanderaan adalah sebagai berikut:
Utang Pajak yang dijadikan dasar : …………………………………….. (8)
Penyanderaan
pembayaran : …………………………………….. (9)
sisa Utang Pajak : …………………………………….. (10)
kepada Wajib Pajak, dengan ini dimohonkan izin perpanjangan Penyanderaan terhadap
Penanggung Pajak dengan identitas sebagai berikut :
a. nama Penanggung Pajak : …………………………………….. (11)
nama alias : …………………………………….. (12)
NPWP : …………………………………….. (13)
tempat, tanggal lahir/umur : …………………………………….. (14)
pekerjaan/jabatan : …………………………………….. (15)
alamat : …………………………………….. (16)
alamat lainnya : …………………………………….. (17)
jenis kelamin : …………………………………….. (18)
agama : …………………………………….. (19)
-145-
kewarganegaraan : …………………………………….. (20)
nomor identitas
- KTP : …………………………………….. (21)
- paspor : …………………………………….. (22)
- lainnya : …………………………………….. (23)
nomor Izin Menteri Keuangan : …………………………………….. (24)
tanggal Izin Menteri Keuangan : …………………………………….. (25)
nomor Surat Perintah Penyanderaan : …………………………………….. (26)
tanggal Surat Perintah Penyanderaan : …………………………………….. (27)
nomor Berita Acara Pelaksanaan : …………………………………….. (28)
Penyanderaan
tanggal Berita Acara Pelaksanaan : …………………………………….. (29)
Penyanderaan
nomor Berita Acara Penempatan atau : …………………………………….. (30)
Penitipan Sandera
tanggal Berita Acara Penempatan atau : …………………………………….. (31)
Penitipan Sandera
tanggal mulai penyanderaan : …………………………………….. (32)
tanggal berakhir penyanderaan : …………………………………….. (33)
tempat penyanderaan : …………………………………….. (34)
b. dst.
4. alasan perpanjangan penyanderaan dilakukan karena diragukan iktikad baik Penanggung
Pajak dalam melunasi utang pajak, yaitu:
a. …
b. …
c. dst. (35)
5. jangka waktu perpanjangan Penyanderaan paling lama 6 (enam) bulan dan terhitung sejak
Penyanderaan sebelumnya berakhir;
6. apabila Bapak tidak berpendapat lain, bersama ini kami sampaikan konsep:
a. nota dinas Direktur Jenderal Pajak kepada Menteri Keuangan hal Permohonan Izin
Melakukan Perpanjangan Penyanderaan untuk ditandatangani; dan
b. surat Menteri Keuangan hal Pemberian Izin untuk Melakukan Perpanjangan
Penyanderaan untuk dibubuhkan paraf.
………………… (36)
Kp.:……. (37)
-146-

PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN PENYANDERAAN PENANGGUNG PAJAK
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang mengajukan Permohonan Izin
Perpanjangan Penyanderaan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor nota dinas Permohonan Izin Melakukan Perpanjangan
Penyanderaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas Permohonan Izin Melakukan Perpanjangan
Penyanderaan.
Angka (8) : Diisi dengan jumlah Utang Pajak yang dijadikan dasar Penyanderaan.
Angka (9) : Diisi dengan jumlah pembayaran oleh Penanggung Pajak atas Utang Pajak yang
dijadikan dasar Penyanderaan.
Angka (10) : Diisi dengan nilai sisa Utang Pajak, angka (8) dikurangi dengan angka (9).
Angka (17) : Diisi dengan alamat lainnya Penanggung Pajak.
Melakukan Penyanderaan.
Angka (26) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Penyanderaan.
Angka (27) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Penyanderaan.
Angka (32) : Diisi dengan tanggal dimulainya Penyanderaan.
Angka (34) Diisi dengan nama tempat Penyanderaan Penanggung Pajak dititipkan.
Angka (35) Diisi dengan alasan diusulkan perpanjangan Penyanderaan.
Angka (36) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Direktur Pemeriksaan dan Penagihan.
-147-
AR. Contoh Format Nota Dinas Direktur Jenderal Pajak hal Permohonan Izin
Melakukan Perpanjangan Penyanderaan Penanggung Pajak


NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (1)

Penanggung Pajak dari Wajib Pajak ........... (2)
Tanggal : ………………………………………(3)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……………………………..….(4)

Nomor ………………. (5) tanggal …………… (6) hal Permohonan Izin Melakukan Perpanjangan
Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dari Wajib Pajak…………..(2), sesuai dengan
ketentuan Pasal 33 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan
Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000
dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. telah dilakukan Penyanderaan terhadap Penanggung Pajak dari:
nama Wajib Pajak : …………………………………….. (2)
NPWP : …………………………………….. (7)
2. Wajib Pajak telah melakukan pembayaran terhadap Utang Pajak yang dijadikan sebagai
dasar Penyanderaan adalah sebagai berikut:
Penyanderaan
Pembayaran : …………………………………….. (9)
Sisa Utang Pajak : …………………………………….. (10)
kepada Wajib Pajak, dengan ini dimohonkan izin melakukan perpanjangan Penyanderaan
nama alias : …………………………………….. (12)
NPWP : …………………………………….. (13)
tempat, tanggal lahir/umur : …………………………………….. (14)
pekerjaan/jabatan : …………………………………….. (15)
-148-
alamat : …………………………………….. (16)
alamat lainnya : …………………………………….. (17)
jenis kelamin : …………………………………….. (18)
agama : …………………………………….. (19)
kewarganegaraan : …………………………………….. (20)
nomor identitas
- KTP : …………………………………….. (21)
- paspor : …………………………………….. (22)
- lainnya : …………………………………….. (23)
Penyanderaan
Penyanderaan
Penitipan Sandera
Penitipan Sandera
tanggal mulai penyanderaan : …………………………………….. (32)
tanggal berakhir penyanderaan : …………………………………….. (33)
b. dst.
c. alasan perpanjangan Penyanderaan dilakukan karena diragukan iktikad baik Penanggung
Pajak dalam melunasi Utang Pajak, yaitu:
a. …
b. …
c. dst. (35)
d. jangka waktu perpanjangan Penyanderaan paling lama 6 (enam) bulan dan terhitung sejak
Penyanderaan sebelumnya berakhir;
e. apabila tidak berpendapat lain, bersama ini kami sampaikan konsep Surat Menteri Keuangan
hal Pemberian Izin untuk Melakukan Perpanjangan Penyanderaan, untuk berkenan
ditandatangani.
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas arahan dan perkenannya, kami ucapkan
terima kasih.
…………… (36)
Tembusan:
Kp.:……. (37)
-149-
IZIN MELAKUKAN PERPANJANGAN PENYANDERAAN PENANGGUNG PAJAK
Angka (1) : Diisi dengan nomor nota dinas Direktur Jenderal Pajak.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal nota dinas Direktur Jenderal Pajak.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang mengajukan Permohonan Izin
Perpanjangan Penyanderaan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor nota dinas Permohonan Izin Melakukan Perpanjangan
Penyanderaan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas Permohonan Izin Melakukan Perpanjangan
Penyanderaan.
Angka (8) : Diisi dengan jumlah Utang Pajak yang dijadikan dasar Penyanderaan.
Angka (9) : Diisi dengan jumlah pembayaran oleh Penanggung Pajak atas Utang Pajak
yang dijadikan dasar Penyanderaan.
Angka (17) : Diisi dengan alamat lainnya Penanggung Pajak.
Angka (32) : Diisi dengan tanggal dimulainya Penyanderaan.
Angka (34) Diisi dengan nama tempat Penyanderaan Penanggung Pajak dititipkan.
Angka (35) Diisi dengan alasan diusulkan perpanjangan Penyanderaan.
Angka (36) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Direktur Jenderal Pajak.
-150-
AS. Contoh Format Nota Dinas hal Permohonan Rekomendasi Pelepasan Sandera
dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan

…………………………………………………… (1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (2)

Dari : …………….……………………………….. (3)
Hal : Permohonan Rekomendasi Pelepasan Sandera atas nama ………………..
(4) dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan
Tanggal : ………………………………………(5)
Sehubungan dengan Surat Perintah Penyanderaan ……………………….. (3) Nomor

……………….(6) tanggal …………… (7) dan Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan Nomor
……………(8) tanggal ……………… (9) atas nama ……………………(4) yang telah
ditempatkan/dititipkan*) di ……………(10), dengan ini kami mohon agar dapat diterbitkan Surat
Rekomendasi Pelepasan berdasarkan pertimbangan tertentu dari Menteri Keuangan
sebagaimana diatur dalam Pasal 67 ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan Nomor
Masih Harus Dibayar.
Adapun yang menjadi bahan pertimbangan adalah sebagai berikut:
1. .................................;
2. dst. (11)
dengan dokumen pendukung sebagaimana terlampir. Informasi lebih lanjut terkait permohonan
rekomendasi pelepasan sandera tersebut, mohon dapat menghubungi Jurusita Pajak (……..
(12)/…….(13)) dan/atau Kepala Seksi ……(14) (……..(15)/…….(16)).
Atas perhatian Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, kami ucapkan terima kasih.
…………… (17)
Tembusan:
……………………. (18)
-151-
Kp.:……. (19)
-152-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS HAL PERMOHONAN REKOMENDASI PELEPASAN

SANDERA DENGAN PERTIMBANGAN TERTENTU MENTERI KEUANGAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas permohonan rekomendasi pelepasan
sandera
Angka (3) : Diisi dengan nama Pejabat yang mengajukan permohonan rekomendasi
pelepasan sandera.
Angka (4) : Diisi dengan nama Penanggung Pajak yang direkomendasikan pelepasan
sandera.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas permohonan rekomendasi pelepasan
sandera.
Angka (6) : Diisi dengan nomor Surat Perintah Penyanderaan Penanggung Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Penyanderaan Penanggung Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan nomor Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan Penanggung
Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan Penanggung
Pajak.
Angka (10) : Diisi dengan Tempat Penyanderaan tempat Penanggung Pajak disandera.
Angka (11) : Diisi dengan uraian pertimbangan untuk memberikan rekomendasi
sebagaimana dijelaskan pada Pasal 67 ayat (2)Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020.
Angka (18) : Diisi dengan jabatan Pejabat Eselon II yang megajukan permohonan
rekomendasi pelepasan sandera.
-153-
AT. Contoh Format Nota Dinas Direktur Pemeriksaan dan Penagihan hal Permohonan
Rekomendasi Pelepasan Sandera dengan Pertimbangan Tertentu Menteri
Keuangan

NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (1)

Hal : Permohonan Rekomendasi Pelepasan Sandera atas nama……(2) dengan
Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan
Tanggal : ………………………………………(3)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……………. (4) Nomor ……………….(5) tanggal

…………… (6) hal Permohonan Rekomendasi Pelepasan Sandera atas nama …………………
(2), dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan yang diterima di Direktorat Pemeriksaan
dan Penagihan pada tanggal…………… (7), sesuai dengan ketentuan Pasal 34 Undang-
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000 dengan ini disampaikan hal-hal
sebagai berikut:
nama Wajib Pajak : …………………………………….. (8)
NPWP : …………………………………….. (9)
Penyanderaan
pembayaran : …………………………………….. (11)
sisa Utang Pajak : …………………………………….. (12)
3. berdasarkan usulan tersebut, disampaikan permohonan rekomendasi pelepasan

Penanggung Pajak yang disandera di Tempat Penyanderaan dengan identitas sebagai
berikut :
a.nama Penanggung Pajak : …………………………………….. (13)
nama alias : …………………………………….. (14)
NPWP : …………………………………….. (15)
-154-
Penyanderaan
Penyanderaan
Penitipan Sandera
Penitipan Sandera
b. dst.
4. permohonan rekomendasi pelepasan Penanggung Pajak yang disandera di Tempat
Penyanderaan tersebut disampaikan dengan pertimbangan:
a. ………….
b. ………….
c. …………..
d. dst. (25)
5. dasar hukum terkait:
a. Pasal 34 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan
Pajak dengan Surat Paksa (UU PPSP) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 19 Tahun 2000, mengatur bahwa Penanggung Pajak yang disandera
dilepas berdasarkan pertimbangan tertentu dari Menteri atau Gubernur Kepala Daerah
Tingkat I.
b. Pasal 10 ayat (1) huruf d Peraturan Pemerintah Nomor 137 Tahun 2000 tentang Tempat
dan Tata Cara Penyanderaan, Rehabilitasi Nama Baik Penanggung Pajak dan Pemberian
Ganti Rugi Dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa, mengatur bahwa
Penanggung Pajak yang disandera dilepas berdasarkan pertimbangan tertentu dari
Menteri Keuangan atau Gubernur.
c. Pasal 17 huruf d Keputusan Bersama Menteri Keuangan Republik Indonesia dan Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia Nomor: M-02.UM.09.01 Tahun 2003, Nomor:
294/KMK.03/2003 tentang Tata Cara Penitipan Penanggung Pajak yang Disandera di
Rumah Tahanan Negara Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, mengatur
bahwa Penanggung Pajak yang disandera dilepas dari rumah tahanan negara apabila
memenuhi persyaratan berdasarkan pertimbangan tertentu dari Menteri Keuangan atau
Gubernur.
d. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar,
mengatur:
1) Pasal 67 ayat (1) huruf d, bahwa Penanggung Pajak yang dilakukan Penyanderaan
dapat dilepas berdasarkan pertimbangan tertentu dari Menteri.
2) Pasal 67 ayat (2) huruf …….(26), bahwa Pertimbangan tertentu dari Menteri
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, meliputi:……….(27)
6. berdasarkan hal-hal sebagaimana tersebut di atas, kami berpendapat bahwa Penanggung
Pajak telah memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud pada dan Pasal 67 ayat (2) huruf …..
(26) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar sehingga permohonan
-155-
tersebut perlu diteruskan kepada Menteri Keuangan untuk memperoleh surat izin pelepasan
sandera.
7. apabila Direktur Jenderal Pajak tidak berpendapat lain, bersama ini kami sampaikan
konsep:
a. nota dinas Direktur Jenderal Pajak kepada Menteri Keuangan hal Permohonan
Rekomendasi Pelepasan Sandera atas nama …….. (2) dengan Pertimbangan Tertentu
Menteri Keuangan; dan
b. surat Menteri Keuangan hal Pelepasan Sandera Penanggung Pajak;
untuk berkenan ditandatangani.
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas arahan dan perkenan Direktur Jenderal
Pajak, kami ucapkan terima kasih.
…………… (28)
-156-
Kp.:……. (29)
-157-
PERMOHONAN REKOMENDASI PELEPASAN SANDERA DENGAN PERTIMBANGAN
TERTENTU MENTERI KEUANGAN
sandera.
Angka (4) : Diisi dengan nama Pejabat yang mengajukan Permohonan Rekomendasi
Pelepasan Sandera dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor nota dinas Permohonan Rekomendasi Pelepasan
Sandera dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan.
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas Permohonan Rekomendasi Pelepasan
Angka (7) : Diisi dengan tanggal diterima nota dinas Permohonan Rekomendasi
Pelepasan Sandera dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan di
Angka (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang direkomendasikan pelepasan sandera.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang direkomendasikan
pelepasan sandera.
Angka (10) : Diisi dengan utang Wajib Pajak yang dijadikan dasar penetapan sandera
yang direkomendasikan pelepasan sandera.
Angka (23) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Penempatan atau Penitipan Penyanderaan
Sandera.
Angka (24) : Diisi dengan nama tempat Penanggung Pajak disandera.
Angka (25) : Diisi dengan uraian pertimbangan berdasarkan Pasal 67 ayat (2) Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar.
Angka (26) : Diisi dengan kriteria yang dipenuhi sebagai pertimbangan Menteri Keuangan.
Angka (27) : Diisi dengan dasar hukum yang menjadi kriteria pertimbangan menteri
berdasarkan Pasal 67 ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan Nomor
189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak atas
Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar.
-158-
AU. Contoh Format Nota Dinas Direktur Jenderal Pajak hal Permohonan Rekomendasi
Pelepasan Sandera dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan

NOTA DINAS
NOMOR …………………………… (1)

Hal : Permohonan Rekomendasi Pelepasan Sandera atas nama……(2) dengan
Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan
Tanggal : ………………………………………(3)
Sehubungan dengan Nota Dinas ……………. (4) Nomor ……………….(5) tanggal

…………… (6) hal Permohonan Rekomendasi Pelepasan Sandera atas nama …………………
(2), dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan yang diterima di Direktorat Pemeriksaan
dan Penagihan pada tanggal…………… (7), sesuai dengan ketentuan Pasal 34 Undang-
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000 dengan ini disampaikan hal-hal
sebagai berikut:
nama Wajib Pajak : …………………………………….. (8)
NPWP : …………………………………….. (9)
Penyanderaan
pembayaran : …………………………………….. (11)
sisa Utang Pajak : …………………………………….. (12)
3. berdasarkan usulan tersebut, disampaikan permohonan rekomendasi pelepasan

Penanggung Pajak yang disandera di Tempat Penyanderaan dengan identitas sebagai
berikut:
nama alias : …………………………………….. (14)
NPWP : …………………………………….. (15)
-159-
Penyanderaan
Penyanderaan
Penitipan Sandera
Penitipan Sandera
b. dst.
4. permohonan rekomendasi pelepasan Penanggung Pajak yang disandera di Tempat
Penyanderaan tersebut disampaikan dengan pertimbangan:
a. ………….
b. ………….
c. …………..
d. dst. (25)
5. dasar hukum terkait:
a. Pasal 34 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan
Pajak dengan Surat Paksa (UU PPSP) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 19 Tahun 2000, mengatur bahwa Penanggung Pajak yang disandera
dilepas berdasarkan pertimbangan tertentu dari Menteri atau Gubernur Kepala Daerah
Tingkat I.
b. Pasal 10 ayat (1) huruf d Peraturan Pemerintah Nomor 137 Tahun 2000 tentang Tempat
dan Tata Cara Penyanderaan, Rehabilitasi Nama Baik Penanggung Pajak dan Pemberian
Ganti Rugi Dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa, mengatur bahwa
Penanggung Pajak yang disandera dilepas berdasarkan pertimbangan tertentu dari
Menteri Keuangan atau Gubernur.
e. Pasal 17 huruf d Keputusan Bersama Menteri Keuangan Republik Indonesia dan
Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia Nomor: M-02.UM.09.01 Tahun 2003,
Nomor: 294/KMK.03/2003 tentang Tata Cara Penitipan Penanggung Pajak yang
Disandera di Rumah Tahanan Negara Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat
Paksa, mengatur bahwa Penanggung Pajak yang disandera dilepas dari rumah
tahanan negara apabila memenuhi persyaratan berdasarkan pertimbangan tertentu
dari Menteri Keuangan atau Gubernur.
c. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar,
mengatur:
1) Pasal 67 ayat (1) huruf d, bahwa Penanggung Pajak yang dilakukan Penyanderaan
dapat dilepas berdasarkan pertimbangan tertentu dari Menteri.
2) Pasal 67 ayat (2) huruf …….(26), bahwa Pertimbangan tertentu dari Menteri
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, meliputi:……….(27)
6. berdasarkan hal-hal sebagaimana tersebut di atas, kami berpendapat bahwa Penanggung
Pajak telah memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud pada dan Pasal 67 ayat (2) huruf …..
(26) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar sehingga permohonan
tersebut perlu diteruskan kepada Menteri Keuangan untuk memperoleh surat izin pelepasan
sandera.
-160-
7. apabila Menteri Keuangan tidak berpendapat lain, bersama ini kami sampaikan konsep
surat Menteri Keuangan hal Pelepasan Sandera Penanggung Pajak;
untuk berkenan ditandatangani.
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas arahan dan perkenan Menteri Keuangan,
kami ucapkan terima kasih.
…………… (28)
Tembusan:
Kp.:……. (29)
-161-
REKOMENDASI PELEPASAN SANDERA DENGAN PERTIMBANGAN TERTENTU MENTERI
KEUANGAN
sandera.
Angka (4) : Diisi dengan nama Pejabat yang mengajukan Permohonan Rekomendasi
Pelepasan Sandera dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor nota dinas Permohonan Rekomendasi Pelepasan
Angka (6) : Diisi dengan tanggal nota dinas Permohonan Rekomendasi Pelepasan
Angka (7) : Diisi dengan tanggal diterima nota dinas Permohonan Rekomendasi
Pelepasan Sandera dengan Pertimbangan Tertentu Menteri Keuangan di
Angka (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang direkomendasikan pelepasan sandera.
Angka (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang direkomendasikan
pelepasan sandera.
Angka (10) : Diisi dengan utang Wajib Pajak yang dijadikan dasar penetapan sandera
yang direkomendasikan pelepasan sandera.
Angka (12) : Diisi dengan nilai sisa Utang Pajak, angka (10) dikurangi dengan angka
(11).
Angka (23) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Penempatan atau Penitipan
Penyanderaan Sandera.
Angka (24) : Diisi dengan nama tempat Penanggung Pajak disandera.
Angka (25) : Diisi dengan uraian pertimbangan berdasarkan Pasal 67 ayat (2) Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus
Dibayar.
Angka (26) : Diisi dengan kriteria yang dipenuhi sebagai pertimbangan Menteri
Keuangan.
Angka (27) : Diisi dengan dasar hukum yang menjadi kriteria pertimbangan menteri
berdasarkan Pasal 67 ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan
-162-
Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak
atas Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar.
-163-
AV. Contoh Format Rekapitulasi Pengurangan Utang Pajak
REKAPITULASI PENGURANG UTANG PAJAK
NAMA WAJIB PAJAK : …………………………… (1)
NPWP : …………………………… (2)
NO NOMOR SALDO UTANG SALDO TANGGAL TANGGAL

KETETAPAN PAJAK YANG UTANG SURAT DALUWARSA
PENGURANG PENANGGUH
(3) MENJADI DASAR PAJAK PAKSA PENAGIHAN
DALUWARSA
PENCEGAHAN/ (8) (9) (12)
PENYANDERAAN*)
(4) NOMOR TANGGAL JUMLAH JENIS TANGGAL
(5) (6) (7) DOKUMEN
(10)
(11)
1
3 DST.
JUMLAH
Kepala Seksi …………… (13)
…………………………… (14)

-164-
PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI PENGURANGAN UTANG PAJAK

Angka (3) : Diisi dengan nomor ketetapan pajak.
Angka (4) : Diisi dengan Utang Pajak yang menjadi dasar pelaksanaan
Pencegahan/Penyanderaan.
Angka (5) : Diisi dengan nomor bukti pengurang utang pajak (NTPN/Bukti
Pemindahbukuan/ Putusan Keberatan/ Putusan Banding/dll.).
Angka (6) : Diisi dengan tanggal pengurang utang pajak (NTPN/Bukti
Angka (7) : Diisi dengan jumlah pengurang utang pajak (NTPN/Bukti
Angka (8) : Diisi dengan saldo akhir Utang Pajak.
Angka (9) : Diisi dengan tanggal penerbitan Surat Paksa.
Angka (10) : Diisi dengan nama dokumen penangguh daluwarsa.
Angka (11) : Diisi dengan tanggal dokumen penangguh daluwarsa.
Angka (12) : Diisi dengan tanggal daluwarsa penagihan pajak.
Angka (13) : Diisi dengan jabatan atasan langsung Jurusita Pajak.
Angka (14) : Diisi dengan nama dan tanda tangan atasan langsung Jurusita Pajak.
-165-
AW. Contoh Format Salinan Dokumen Penagihan
a. Contoh Format Salinan Surat Paksa

………………………………………………………………….. **)
SALINAN *)
SURAT PAKSA
NOMOR ...................................................
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
………………………. **)
Menimbang bahwa :
nama Wajib Pajak : .................................................................... **)
NPWP : ..................................................................... **)
alamat/tempat tinggal : ..................................................................... **)
No. Nama Penanggung NPWP Penanggung Alamat /Tempat Keterangan

Pajak Pajak Tinggal
1.
2. **) **) **) **)
dst.
memiliki Utang Pajak sebagaimana tercantum sebagai berikut:

Jenis Tahun Nomor dan tanggal Jumlah
Pajak Pajak STPPBB/STP/SKPKB/SKPKBT/SK (Rp/USD*))
Pembetulan/SK Keberatan/Putusan
Banding/Putusan Peninjauan Kembali*)
**) **) **) **)
Jumlah: Rp……....**)
(...................................................................................................... **)).
Dengan ini:
1. memerintahkan Penanggung Pajak untuk membayar jumlah Utang Pajak tersebut
ditambah dengan Biaya Penagihan Pajak ke Kas Negara dalam jangka waktu 2x24 (dua
kali dua puluh empat) jam sesudah pemberitahuan Surat Paksa ini;
2. memerintahkan kepada Jurusita Pajak yang melaksanakan Surat Paksa ini atau Jurusita
Pajak lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa, untuk
melaksanakan Penyitaan atas barang-barang milik Penanggung Pajak apabila dalam
jangka waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam Surat Paksa ini tidak dipenuhi;
-166-
3. atas pemberitahuan Surat Paksa dikenakan Biaya Penagihan Pajak yang akan ditagih
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PERHATIAN Ditetapkan di ............. **)

pada tanggal .............. **)
UTANG PAJAK HARUS DILUNASI DALAM …………………, **)
JANGKA WAKTU 2X24 JAM SETELAH ttd. ***)
PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA INI. ................................... **)
SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN
PENAGIHAN PAJAK AKAN DILANJUTKAN
DENGAN PENYITAAN.
(Pasal 12 ayat (1) UU Nomor 19 Tahun 1997
sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor
19 Tahun 2000).
Keterangan:
*) Dapat diketik/edit dari dokumen asli atau dibuat menggunakan stempel bertuliskan
“SALINAN”, kemudian dibubuhkan pada dokumen salinan.
**) Isian pada Salinan Surat Paksa diisi sesuai dokumen aslinya.
***) Area tanda tangan oleh Pejabat atau pihak yang menandatangani dokumen Salinan
Surat Paksa diisi dengan tulisan “ttd.” pada bagian tanda tangan (di antara jabatan dan
nama penanda tangan).
-167-
b. Contoh Format Salinan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan

………………………………………………… **)
SALINAN *)
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN PENYITAAN
NOMOR ............................... **)
Oleh karena Wajib Pajak

nama : ............................................................................ **)
NPWP : ............................................................................ **)
alamat/tempat tinggal : ............................................................................ **)
No. Nama NPWP Penanggung Alamat / tempat Keterangan
Penanggung Pajak Tinggal
Pajak
1.
2. **) **) **) **)
Dst
telah dilakukan penagihan pajak dengan Surat Paksa:
Nomor Tanggal Penerbitan Tanggal Pemberitahuan
...............**)….......... ............... **)….......... ............... **)…..........
................................... ................................... ...................................
namun hingga saat ini belum juga melunasi jumlah pajak yang masih harus dibayarnya, maka
sesuai dengan ketentuan Pasal 12 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000 tentang Penagihan Pajak dengan Surat
Paksa dengan ini diperintahkan kepada:
Nama : ............................................................................ **)
Jabatan : Jurusita Pajak pada ……………………………… **)
untuk melakukan penyitaan barang-barang (barang bergerak dan/atau barang tidak bergerak)
milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak termasuk milik istri atau suami dan anak yang masih
dalam tanggungan dari Penanggung Pajak sepanjang tidak ada perjanjian pemisahan harta
baik yang berada di tempat tinggal, tempat usaha, tempat kedudukan, atau tempat lain Wajib
Pajak/Penanggung Pajak termasuk yang penguasaannya berada di tangan pihak lain atau yang
dijaminkan sebagai pelunasan utang tertentu.
Penyitaan agar dilakukan bersama-sama dengan 2 (dua) orang saksi yang telah
dewasa, penduduk Indonesia, dikenal Jurusita Pajak, dan dapat dipercaya.
Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita supaya disampaikan kepada Penanggung Pajak
dan pihak terkait dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari setelah pelaksanaan penyitaan.
............., ...............20.... **)
……………… **),
ttd. ***)
....................................... **)
Keterangan:
**) Isian pada Salinan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan diisi sesuai dokumen
aslinya.
-168-
Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan diisi dengan tulisan “ttd.” pada bagian tanda
tangan (di antara jabatan dan nama penanda tangan).
-169-
c. Contoh Format Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita

…………………………………………………………. **)
SALINAN*)
BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA
NOMOR ................................ **)
Pada hari ini ................. **) tanggal .............. **) bulan .............. **) tahun ................ **)
atas kekuatan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan .............. **) Nomor .............. **) tanggal
........................ **) yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia yang
berdomisili di kantornya di ....................................... **) berdasarkan Surat Paksa :
Nomor Tanggal Penerbitan Tanggal Pemberitahuan
............... **)….......... ............... **)….......... ............... **)…..........
................................... ................................... .............. ................................... ......
................................... ..................... .............................
maka saya, Jurusita Pajak …. **) tersebut, dengan dibantu 2 (dua) orang saksi yang
telah dewasa, penduduk Indonesia, dikenal Jurusita Pajak, dan dapat dipercaya, yaitu:
1 ........................................... **) pekerjaan ............................ **)
2 ........................................... **) pekerjaan ............................ **)
telah datang di tempat tinggal, tempat usaha, tempat kedudukan, atau tempat lain Wajib
Pajak/Penanggung Pajak:
Nama : ................................................................................... **)
NPWP : ................................................................................... **)
Alamat/tempat tinggal : ................................................................................... **)
untuk melaksanakan Perintah Penyitaan dimaksud atas barang barang milik Wajib
Pajak/Penanggung Pajak termasuk milik istri atau suami dan anak yang masih dalam
tanggungan dari Penanggung Pajak karena yang bersangkutan masih memiliki utang pajak
sebagaimana tersebut di bawah ini:
Jenis Tahun Nomor & tanggal Jumlah utang pajak
Pajak Pajak STPPBB/STP/SKPKB/SKPKBT/
SK.Pembetulan/SK.Keberatan/Putusan
Banding/Putusan Peninjauan Kembali*)
**) **) **) **)
Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan telah dilaksanakan dengan hasil sebagai

berikut:
 Penyitaan dapat dilaksanakan dengan perincian barang-barang yang telah disita adalah
sebagai berikut:
I Jenis barang bergerak Uraian Terletak di: Taksiran harga:
…............**)............... …............**)............... .......... **)........... ..........
………………………... ………………………... ............................ **)........... .............
………………………... ………………………... ............................ ...............
............................
II Jenis barang tidak Uraian Terletak di: Taksiran harga:

bergerak
…............**)............... …............**)............... .......... **)........... .......... **)...........
………………………... ………………………... ............................ ............................
………………………... ………………………... ............................ ............................
-170-
 Penyitaan tidak dapat dilaksanakan karena:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................ **)
 Objek Sita tidak dapat ditemukan karena:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................ **)
Kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak dijelaskan bahwa:

1. utang pajak dan biaya penagihan pajak harus dilunasi dalam jangka waktu
14 (empat belas) hari setelah dilaksanakan penyitaan dan setelah batas waktu
itu akan diajukan penjualan barang sitaan;
2. barang yang telah disita tersebut akan dijual melalui penjualan secara lelang atau
penjualan yang dikecualikan dari penjualan secara lelang, pada tanggal dan di tempat
yang akan ditentukan kemudian.
Untuk menyimpan barang-barang yang telah disita, saya Jurusita Pajak saya
Jurusita Pajak menunjuk ………………………………………….**) yang beralamat/bertempat
tinggal di ………………………….**) sebagai penyimpan dan untuk itu penyimpan
tersebut menandatangani berita acara dan salinan-salinannya sebagai bukti ia menerima
penunjukan itu. Penunjukan sebagai penyimpan itu dilakukan di depan kedua saksi di atas,
yang turut pula menandatangani berita acara dan salinan-salinannya.
Salinan berita acara ini disampaikan kepada penyimpan barang, Wajib

Pajak/Penanggung Pajak, dan pihak terkait.
Wajib Pajak/Penanggung Pajak, Jurusita Pajak,
........................................ ***) ........................................ ***)
……… **) Penanggung Pajak, Saksi:
........................................ ***) 1. ........................................ ***)
Penyimpan,
2. ........................................ ***)
........................................ ***)
Biaya penagihan pajak atas Pelaksanaan Penyitaan sebesar ……………. **) (…………**))
CATATAN:
Memindahtangankan, memindahkan hak, meminjamkan, merusak, atau menggelapkan
barang-barang sitaan ini adalah perbuatan yang diancam pidana sesuai dengan Pasal 41A UU
PPSP dan hukuman penjara sebagaimana tercantum dalam Pasal 231, 372, dan 375 KUH
Pidana.
-171-
Keterangan:
**) Isian pada Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita dituliskan sesuai dengan aslinya.
Berita Acara Pelaksanaan Sita diisi dengan tanda tangan asli (basah).
-172-
d. Contoh Format Salinan Surat Perintah Penyanderaan

………………………………………………………………….. **)
SALINAN*)
SURAT PERINTAH PENYANDERAAN
NO. : ..................................................... **)
Pertimbangan : bahwa dalam rangka mengamankan penerimaan keuangan negara melalui

pelaksanaan penagihan pajak, perlu dilakukan penyanderaan terhadap
penanggung pajak.
Dasar : 1. Pasal 33 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 sebagaimana telah
diubah dengan Undang- Undang Nomor 19 tahun 2000 tentang Penagihan
Pajak dengan Surat Paksa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 137 Tahun 2000 tentang Tempat dan Tata
Cara Penyanderaan, Rehabilitasi Nama Baik Penanggung Pajak, dan
Pemberian Ganti Rugi dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat
Paksa;
3. Keputusan Bersama Menteri Keuangan dan Menteri Kehakiman dan Hak
Asasi Manusia Nomor M-02.UM.09.01 Tahun 2003 dan Nomor
294/KMK.03/2003 tentang Tata Cara Penitipan Penanggung Pajak yang
Disandera di Rumah Tahanan Negara dalam Rangka Penagihan Pajak
dengan Surat Paksa;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 189/PMK.03/2020 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penagihan Pajak atas Jumlah Pajak yang Masih Harus
Dibayar;
5. Surat Paksa Nomor ................................. **) tanggal ......……………………
**), dan Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa Nomor ............................
**) tanggal ................................ **);
6. Surat Menteri Keuangan Nomor…….(7) tanggal……..(8) hal Pemberian
Izin untuk Melakukan Penyanderaan/Pemberian Izin Perpanjangan
Penyanderaan*);
DIPERINTAHKAN
1. Nama : ……………………………………………………………………. **)

Pangkat : ……………………………………………………………………. **)
Jabatan : Jurusita Pajak
2. dst.**)
Untuk 1. a. Melakukan Penyanderaan Penanggung Pajak dari Wajib Pajak ………. **)
: (NPWP ………………(12)) dengan identitas sebagai berikut:
Nama : …………………………………………………. **)
NPWP : …………………………………………………. **)
Alamat : …………………………………………………. **)
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………. **)
-173-
Umur/Tempat, Tanggal
Lahir : …………………………………………………. **)
Jenis Kelamin : …………………………………………………. **)
Agama : …………………………………………………. **)
Kewarganegaraan : …………………………………………………. **)
No. Identitas (KTP) : …………………………………………………. **)
b. Penyanderaan dilakukan dengan alasan Penanggung Pajak bertanggung jawab atas
pembayaran Utang Pajak dari Wajib Pajak sebesar …………………….. **)
(……………….)**) dan Penanggung Pajak diragukan iktikad baiknya dalam melunasi
Utang Pajak;
c. Penyanderaan dilaksanakan paling lama 6 (enam) bulan terhitung sejak Penanggung
Pajak ditempatkan atau dititipkan di tempat Penyanderaan;
d. Penanggung pajak ditempatkan atau dititipkan di ………………………… **).
2. Membuat Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan pada saat Penanggung Pajak

ditempatkan di tempat Penyanderaan.
Dikeluarkan di : ……………………… **)

Pada tanggal : ……………………… **)
……………………,
…………………… ***)
Keterangan:
**) Isian pada Salinan Surat Perintah Penyanderaan dituliskan sesuai dengan aslinya.
Surat Perintah Penyanderaan diisi dengan tanda tangan asli (basah).
-174-
AX. Contoh Format Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak Ditemukannya Surat Terkait
Penagihan Pajak

………………………………………………………………….. (1)
BERITA ACARA HILANG, RUSAK, ATAU TIDAK DITEMUKANNYA

SURAT DAN/ATAU PENGUMUMAN TERKAIT PENAGIHAN PAJAK
Nomor …………………. (2)
Pada hari ini, …………(3) tanggal ………….(4) bulan …………… (5) tahun ……………(6),
bahwa surat dan/atau pengumuman terkait penagihan Pajak dari Wajib Pajak:
nama : ....................................................(7)
NPWP : ....................................................(8)
alamat : ....................................................(9)
dinyatakan hilang, rusak, atau tidak ditemukan berdasarkan Laporan Penelitian nomor
……………………………..(10) dengan perincian:
Kondisi Asli Tindak Lanjut
Surat/Pengumuman atas Surat/
Surat dan/atau Pengumuman
yang diajukan Pengumuman
terkait Penagihan Pajak yang
penggantian/ yang diajukan
diajukan penggantian/penerbitan
No. penerbitan baru penggantian/ Keterangan
baru
(Hilang/Rusak/ penerbitan baru
Alasan Lain*)) (Penggantian/
Penerbitan
Jenis Nomor Tanggal
Baru*))
1.
2. (15)
(11) (12) (13) (14) (16)
3.
dst
Dalam hal Pejabat yang menandatangani surat dan/atau pengumuman yang
hilang/rusak/tidak ditemukan telah meninggal dunia, pensiun atau sudah alih tugas, maka
penandatanganan surat dan/atau pengumuman pengganti dilakukan oleh Pejabat yang saat ini
menjabat**).
Berita Acara ini akan ditindaklanjuti dengan peraturan yang berlaku.
Kepala Seksi …………(17) Pelaksana Seksi ………….(17)
…………………………(18) ……………………………...(19)
Mengetahui,
……………………….(20)
……………………….(21)
*) Pilih salah satu isian yang sesuai untuk tiap nomor kolom tabel.
**) Uraian ini hanya dibuat apabila terdapat tindak lanjut berupa penggantian surat dan/atau
pengumuman sebagaimana dijelaskan dalam tabel perincian.
-175-
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA HILANG, RUSAK, ATAU TIDAK DITEMUKANNYA
SURAT TERKAIT PENAGIHAN PAJAK
Nomor (1) : Diisi dengan kepala surat.

Nomor (2) : Diisi dengan nomor Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak Ditemukannya Surat
dan/atau Pengumuman Terkait Penagihan Pajak.
Nomor (3) : Diisi dengan nama hari penandatanganan Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak
Ditemukannya Surat dan/atau Pengumuman Terkait Penagihan Pajak.
Nomor (4) : Diisi dengan tanggal penandatanganan Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak
Nomor (5) : Diisi dengan bulan penandatanganan Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak
Nomor (6) : Diisi dengan tahun penandatanganan Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak
Nomor (7) : Diisi dengan nama Wajib Pajak dari surat dan/atau pengumuman terkait
penagihan Pajak yang diajukan penggantian.
Nomor (8) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak atas Wajib Pajak dari surat dan/atau
pengumuman terkait penagihan Pajak yang diajukan penggantian.
Nomor (9) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak dari surat dan/atau pengumuman terkait
penagihan Pajak yang diajukan penggantian.
Nomor (10) : Diisi dengan nomor laporan penelitian mengenai hilang, rusak, atau tidak
ditemukannya surat dan/atau pengumuman terkait penagihan Pajak.
Nomor (11) : Diisi dengan jenis surat dan/atau pengumuman terkait penagihan Pajak yang
diajukan penggantian sesuai dengan Pasal 74 PMK-189/PMK.03/2020.
Nomor (12) : Diisi dengan nomor surat dan/atau pengumuman terkait penagihan Pajak yang
diajukan penggantian.
Angka (13) : Diisi dengan tanggal surat dan/atau pengumuman terkait penagihan Pajak yang
diajukan penggantian.
Nomor (14) : Diisi dengan kondisi asli surat dan/atau pengumuman terkait penagihan Pajak
yang diajukan penggantian berupa HILANG atau RUSAK atau TIDAK
DITEMUKAN (dengan huruf).
Nomor (15) : Diisi dengan tindak lanjut atas surat dan/atau pengumuman yang diajukan
penggantian/penerbitan baru berupa PENGGANTIAN atau PENERBITAN BARU
(dengan huruf).
Nomor (16) : Diisi dengan keterangan alasan diajukannya penggantian atas surat dan/atau
pengumuman terkait penagihan Pajak.
Nomor (17) : Diisi dengan nama seksi dari pelaksana seksi yang menjadi saksi dalam
penandatanganan Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak Ditemukannya Surat
dan/atau Pengumuman Terkait Penagihan Pajak.
Nomor (18) : Diisi dengan tanda tangan dan nama dari kepala seksi atas Jurusita Pajak yang
melakukan penelitian atas hilang, rusak, atau tidak ditemukannya surat dan/atau
pengumuman terkait penagihan Pajak.
Nomor (19) : Diisi dengan tanda tangan dan nama dari pelaksana seksi yang menjadi saksi
dalam penandatanganan Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak Ditemukannya
Surat dan/atau Pengumuman Terkait Penagihan Pajak.
Nomor (20) : Diisi dengan nama jabatan dari Pejabat dari unit yang menerbitkan Berita Acara
Hilang, Rusak, atau Tidak Ditemukannya Surat dan/atau Pengumuman Terkait
Penagihan Pajak.
Nomor (21) : Diisi dengan tanda tangan dan nama dari Pejabat dari unit yang menerbitkan
Berita Acara Hilang, Rusak, atau Tidak Ditemukannya Surat dan/atau
\
-176-
Pengumuman Terkait Penagihan Pajak.
\
-177-
AY. Contoh Format Laporan Hasil Penelusuran Aset

………………………………………………………………….. (1)
LAPORAN HASIL PENELUSURAN ASET

Nomor : ……………………. (2)
Tanggal : ……………………. (3)
A. SUBYEK INFORMASI
Nama : ………………………………… (4)
Nomor Identitas : ………………………………… (5)
Alamat : ………………………………… (6)
Informasi Lainnya*) :
1. Hubungan dengan Penanggung Pajak : ……………………….. (7)
2. Nama Penanggung Pajak : ……………………….. (8)
3. NPWP Penanggung Pajak : ……………………….. (9)
B. ISI INFORMASI
1. Berdasarkan data internal Direktorat Jenderal Pajak diperoleh data sebagai berikut:
Kode Nama Tahun Harga Sumber
No. Keterangan
Harta Harta Perolehan Perolehan Data
1.
2. (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Dst.
2. Informasi yang diperoleh dari data eksternal atau yang diperoleh dari lapangan
Kode Tahun Harga Sumber
No. Nama Harta Keterangan
Harta Perolehan Perolehan Data
1.
2. (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Dst.
3. Hasil Kegiatan Lapangan

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………(16)
\
-178-
C. ANALISIS
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………(17)
D. SIMPULAN DAN USUL TINDAK LANJUT

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………(18)
E. DAFTAR LAMPIRAN
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………(19)
…….…………………. (20)
……………………………..,
……………………………..
*) Informasi lainnya hanya dicantumkan dan diisi apabila pihak yang menjadi subyek informasi
bukan Penanggung Pajak
\
-179-
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HASIL PENELUSURAN ASET

Angka (2) : Diisi dengan nomor laporan.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal laporan.
Angka (4) : Diisi dengan nama lengkap pihak yang menjadi subyek penelusuran
aset.
Angka (5) : Diisi dengan NIK apabila Penanggung Pajak merupakan Orang Pribadi
atau Nomor Akta Pendirian apabila Penanggung Pajak merupakan
Badan
Angka (6) : Diisi dengan alamat pihak yang menjadi subyek penelusuran aset.
Angka (7) : Diisi dengan hubungan subyek penelusuran asset dengan penanggung
pajak.
Angka (8) : Diisi dengan nama lengkap penanggung pajak.
Angka (9) : Diisi dengan NPWP penanggung pajak.
Angka (10) : Diisi dengan kode harta sesuai dengan penomoran kode harta pajak.
Angka (11) : Diisi dengan nama harta sesuai dengan penamaan harta di SPT
tahunan.
Angka (12) : Diisi dengan tahun diperolehnya harta yang ditelusuri.
Angka (13) : Diisi dengan harga pada saat diperolehnya harta yang ditelusuri.
Angka (14) : Diisi dengan penyebutan sumber diperolehnya data asset.
Angka (15) : Diisi dengan keterangan lain seperti merek, tipe, jenis, lokasi, kondisi,
nomor kepemilikan, nomor identitas harta yang ditelusuri.
Angka (16) : Diisi dengan uraian mengenai hasil kegiatan penelusuran asset di
lapangan, dapat dilengkapi dengan foto atau data-data pendukung yang
ditemukan di lapangan.
Angka (17) : Diisi dengan analisis kepemilikan aset-aset yang diperoleh dari hasil
kegiatan penelusuran.
Angka (18) : Diisi dengan uraian simpulan dari kegiatan penelusuran asset beserta
rekomendasi dan usulan tindak lanjut dari data-data yang diperoleh.
Angka (19) : Diisi dengan daftar lampiran apabila laporan hasil penelusuran asset
disertai dengan lampiran.
Angka (20) : Diisi dengan jabatan, tanda tangan, dan nama Pejabat yang
menandatangani laporan.
\
-180-
AZ. Contoh Format Laporan Penelitian

……………………………….………………(1)
LAPORAN PENELITIAN
NOMOR:………………………(2)
I. LATAR BELAKANG DAN TUJUAN

Sehubungan dengan pelaksanaan tindakan penagihan pajak perlu dilakukan penelitian
untuk…….(3)
II. IDENTITAS WAJIB PAJAK

Nama Wajib Pajak :……………..(4)
NPWP :……………..(5)
Alamat :……………..(6)
1. DASAR HUKUM
……..(7)
2. URAIAN KEGIATAN DAN HASIL PENELITIAN

A. Data/Dokumen yang Diteliti
………………………………………..(8)
B. Uraian Kegiatan
……………………………………….(9)
C. Hasil Penelitian
……………………………………….(10)
3. SIMPULAN DAN USUL

Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa………… (11) sehingga……….(12)
….………, …………(13)
Mengetahui,
Kepala Seksi ………,(14) Jurusita Pajak,
………………(15) ………………….(16)
Menyetujui,
……………(17),
……………(18)
\
-181-
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENELITIAN

Angka (2) : Diisi dengan nomor Laporan Penelitian.
Angka (3) : Diisi dengan tujuan dari penelitian yang dilakukan oleh Jurusita Pajak.
Angka (4) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dilakukan penelitian oleh Jurusita
Pajak
Angka (5) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang dilakukan
penelitian oleh Jurusita Pajak.
Angka (6) Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dilakukan penelitian oleh Jurusita
Pajak.
Angka (7) Diisi dengan rincian atas peraturan/ketentuan yang digunakan sebagai
dasar hukum penelitian atas data/dokumen yang diperoleh.
Angka (8) : Diisi dengan rincian atas data/dokumen yang dilakukan penelitian.
Angka (9) : Diisi dengan penjelasan dalam bentuk poin-poin atau paragraf atas
langkah-langkah dan/atau proses penelitian yang telah dilakukan terhadap
data/dokumen untuk menentukan kesesuaiannya dengan penerapan
peraturan/ketentuan terkait.
Angka (10) : Diisi dengan penjelasan dalam bentuk poin-poin atau paragraf atas hasil
yang diperoleh sehubungan penelitian terhadap data/dokumen dan
kesesuaiannya dengan penerapan peraturan/ketentuan terkait.
Angka (11) : Diisi dengan simpulan yang diperoleh sehubungan hasil penelitian.
Angka (12) : Diisi dengan tindakan yang perlu dilakukan berdasarkan simpulan yang
diperoleh dari hasil penelitian.
Angka (13) : Diisi dengan kota dan tanggal penerbitan Laporan Penelitian.
Angka (14) : Diisi dengan nama seksi dari Jurusita Pajak yang melakukan penelitian.
Angka (15) : Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan kepala seksi yang menjadi
atasan langsung Jurusita Pajak.
Angka (16) : Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan Jurusita Pajak yang
melakukan penelitian.
Angka (17) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menyetujui hasil penelitian.
Angka (18) : Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan Pejabat yang menyetujui hasil
penelitian.
\
-182-
BA. Contoh Format Nota Dinas Penyerahan Lembar Penelitian atas Wajib Pajak yang
Berpindah Ke KPP Lain dan/atau Berita Acara Penyerahan Barang Sitaan/Agunan
Sehubungan Perpindahan Wajib Pajak dan Lampiran (Lembar Penelitian atas
Wajib Pajak yang Berpindah Ke KPP Lain dan Berita Acara Penyerahan Barang
Sitaan/Agunan Sehubungan Perpindahan Wajib Pajak)

………………………………………………………………….. (1)
NOTA DINAS
NOMOR …………………….(2)
Yth. : ……………………………………………………..(3)
Dari : ……………………………………………………..(4)
Hal : Penyerahan Lembar Penelitian atas Wajib Pajak yang Berpindah Ke
KPP Lain dan/atau Berita Acara Penyerahan Barang Sitaan/Agunan
Sehubungan Perpindahan Wajib Pajak
Tanggal : ………………………………………(5)
Sehubungan dengan informasi mengenai Wajib Pajak yang terdaftar di sistem infromasi
dan untuk melaksanakan tertib administrasi, dengan ini kami menyampaikan Lembar Penelitian
atas Wajib Pajak yang Berpindah ke KPP Lain dan/atau Berita Acara Penyerahan Barang
Sitaan/Agunan Sehubungan Perpindahan Wajib Pajak sebagaimana terlampir :
nama : .........................................................(6)
NPWP : .........................................................(7)
Diharapkan agar tanda terima penyerahan dokumen tersebut disampaikan kembali
dalam waktu yang tidak terlalu lama
Demikian nota dinas ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.
.................................... (8)
Kp.:……. (9)
\
-183-

………………………………………………………………….. (1)
Lembar Penelitian atas Wajib Pajak yang Berpindah ke KPP Lain
Nama Wajib Pajak : .....................................................................(6)

NPWP : .....................................................................(7)
KPP Asal : .....................................................................(10)
KPP Saat Ini : .....................................................................(11)
No. Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Jumlah Dokumen
(12) (13) (14) (15) (16)
A. Tindakan Penagihan Pajak Terhadap Wajib Pajak (17)

1) …………………..
2) …………………
B. InformasI Pendukung Terkait Wajib Pajak (18)
1) …………………..
2) …………………..
…………,………… (5)
a.n. ……………………….. (4) a.n. ……………………….. (3)

Kepala Seksi…………..…, (19) Kepala Seksi…………….., (21)
........................................ (20) ........................................ (22)
\
-184-

………………………………………………………………….. (1)
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG SITAAN/AGUNAN SEHUBUNGAN

PERPINDAHAN WAJIB PAJAK
NOMOR ………………… (23)
Pada hari ini…….…(24) tanggal……...(25), bulan….....…(26), tahun…......…(27)

pukul .......…(28) bertempat di……............(29) telah dilaksanakan serah terima barang sitaan
dan agunan sehubungan dengan adanya Wajib Pajak pindah, yaitu:
nama : ......................................................... (6)
NPWP : ......................................................... (7)
Serah terima objek sita dan/atau agunan dilakukan antara Kepala Seksi …………… (18)
bertindak untuk dan atas nama ……...........(19) dengan Kepala Seksi …………... (20) bertindak
untuk dan atas nama ............. (21), dengan rincian sebagaimana terlampir:
Berita Acara Pelaksanaan Sita serta lampiran dan dokumen atas barang sitaan dan
agunan terlampir merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Berita Acara ini.
a.n. ……………………….. (4) a.n. ……………………….. (3)

Kepala Seksi …………..., (18) Kepala Seksi…………….., (20)
........................................ (19) ........................................ (21)
\
-185-
Lampiran I
Berita Acara Nomor Penyerahan Barang
Sitaan/Agunan Sehubungan Perpindahan
Wajib Pajak
Nomor :……………...(25)
Tanggal: ……………..(30)
DAFTAR BARANG SITAAN
No. Jenis Alamat Nomor Nomor Tanggal Keterangan

Objek Keberadaan Identitas Berita Acara Berita Acara
Sita Objek Sita Kepemilikan Pelaksanaan Pelaksanaan
Objek Sita Sita Sita
(31) (32) (33) (34) (35) (36)
1.
2.
3.
dst
\
-186-
PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PENYERAHAN LEMBAR PENELITIAN ATAS WAJIB

PAJAK YANG BERPINDAH KE KPP LAIN DAN/ATAU BERITA ACARA PENYERAHAN
BARANG SITAAN/AGUNAN SEHUBUNGAN PERPINDAHAN WAJIB PAJAK DAN LAMPIRAN
(LEMBAR PENELITIAN ATAS WAJIB PAJAK YANG BERPINDAH KE KPP LAIN DAN BERITA
ACARA PENYERAHAN BARANG SITAAN/AGUNAN SEHUBUNGAN PERPINDAHAN WAJIB
PAJAK)

Angka (2) : Diisi dengan nomor nota dinas penyerahan lembar penelitian atas wajib pajak yang
berpindah ke KPP lain dan/atau berita acara penyerahan barang sitaan/agunan
sehubungan perpindahan wajib pajak.
Angka (3) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menerima dokumen.
Angka (4) : Diisi dengan nama jabatan Pejabat yang menyerahkan dokumen.
Angka (5) : Diisi dengan tanggal nota dinas penyerahan lembar penelitian atas wajib pajak
yang berpindah ke KPP lain dan/atau berita acara penyerahan barang
sitaan/agunan sehubungan perpindahan wajib pajak.
Angka (6) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang berpindah.
Angka (7) : dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang berpindah.
Angka (8) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Pejabat yang menyerahkan dokumen.
Angka (9) : Diisi dengan kode penunjuk sesuai dengan ketentuan tata naskah dinas
Angka (10) : Diisi dengan Nama KPP sebelum Wajib Pajak berpindah.
Angka (11) : Diisi dengan Nama KPP setelah Wajib Pajak berpindah.
Angka (12) : Diisi dengan urutan nomor.
Angka (13) : Diisi dengan nama dokumen yang akan diserahkan ke KPP Wajib Pajak Berpindah.
Angka (14) : Diisi dengan nomor dokumen yang akan diserahkan ke KPP Wajib Pajak
Berpindah.
Angka (15) : Diisi dengan tanggal dokumen yang akan diserahkan ke KPP Wajib Pajak
Berpindah.
Angka (16) : Diisi dengan jumlah dokumen yang akan dikirim ke KPP Wajib Pajak Berpindah.
Angka (17) : Diisi dengan informasi tindakan penagihan pajak yang dilakukan terhadap Wajib
Pajak yang berpindah KPP.
Angka (18) : Diisi dengan informasi pendukung terkait Wajib Pajak yang berpindah KPP
Angka (19) : Diisi dengan jabatan atasan langsung Jurusita Pajak yang menyerahkan
dokumen/berkas.
Angka (20) : Diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat atasan langsung Jurusita Pajak yang
menyerahkan dokumen/berkas.
Angka (21) : Diisi dengan jabatan atasan langsung Jurusita Pajak yang menerima
dokumen/berkas.
Angka (22) : Diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat atasan langsung Jurusita Pajak yang
menerima dokumen/berkas.
Angka (23) : Diisi dengan nomor Berita Acara Penyerahan Barang Sitaan/Agunan
Sehubungan Perpindahan Wajib Pajak.
Angka (24) : Diisi dengan hari penandatanganan berita acara ini.
Angka (25) : Diisi dengan tanggal penandatanganan berita acara ini.
Angka (26) : Diisi dengan bulan penandatanganan berita acara ini.
Angka (27) : Diisi dengan tahun penandatanganan berita acara ini.
Angka (28) : Diisi dengan pukul penandatanganan berita acara ini.
Angka (29) : Diisi dengan tempat penandatanganan berita acara ini.
Angka (30) : Diisi dengan tanggal Berita Acara Penyerahan Barang Sitaan/Agunan
Sehubungan Perpindahan Wajib Pajak.
\
-187-
Angka (31) : Diisi dengan jenis objek sita.
Angka (32) : Diisi dengan alamat keberadaan objek sita.
Angka (33) : Diisi dengan nomor identitas kepemilikan objek sita, seperti nomor
rekening bank, nomor rekening efek, nomor polisi kendaraan, nomor
sertifikat tanah, dan sebagainya atau diisi dengan tanda strip (-)
apabila tidak ada.

Angka (36) : Diisi dengan keterangan mengenai objek sita berdasarkan informasi
yang diperoleh Jurusita Pajak.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Januari 2022
DIREKTUR JENDERAL,
SURYO UTOMO
Kp.: PJ.04/PJ.045/2022

Se-01 PJ 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Se-01 PJ 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Yth. 1. Pejabat Eselon II di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak;

2. Kepala Kantor Wilayah; dan

di Lingkungan Direktorat Jenderal Pajak.

B. Maksud dan Tujuan

3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2017 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah

5. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan;

A. Daftar Contoh Format Naskah Dinas yang Digunakan sebagai Korespondensi

No. Nama Contoh Format Huruf

Lelang di Luar Wilayah Kerja atau Kota Tempat Kedudukan Kantor

B. Contoh Format Laporan Pelaksanaan Surat Paksa

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN PELAKSANAAN SURAT PAKSA

I. Data mengenai Wajib Pajak dan/atau Penanggung Pajak:

No. Nama NPWP Penanggung Alamat/tempat Keterangan

Nomor & tanggal

(11) (12) (13) (14) (15) (16)

III. Data mengenai Objek Sita:

2. Jenis barang tidak Terletak di: Taksiran harga:

IV. Kesan dan usul Jurusita Pajak:

.............., .............. 20.....(24)

................................. (26) .......................................(27)

*) Dipilih yang sesuai.

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PELAKSANAAN SURAT PAKSA

Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

C. Contoh Format Nota Dinas Penyampaian Informasi Pemberitahuan Surat Paksa di

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Yth. : ……………………………………... (3)

Sehubungan dengan Pasal 18 ayat (3) huruf b Peraturan Menteri Keuangan

Nama Wajib Pajak : ………………………………..(7)

dengan Penanggung Pajak sebagai berikut:

Kp.: ………………….. (17)

PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PENYAMPAIAN INFORMASI PEMBERITAHUAN

Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

D. Contoh Format Nota Dinas Permintaan Bantuan Pelaksanaan Pemberitahuan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997

Diharapkan agar pelaksanaan pemberitahuan Surat Paksa tersebut dapat segera

DAFTAR SURAT PAKSA

No. Nomor Surat Paksa Tanggal Surat

PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PERMINTAAN BANTUAN PELAKSANAAN

Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

E. Contoh Format Nota Dinas Penyampaian Informasi Pelaksanaan Pemberitahuan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR SURAT PAKSA

PETUNJUK PENGISIAN NOTA DINAS PENYAMPAIAN INFORMASI PELAKSANAAN

Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama Wajib Pajak : ………………………………..(6)

dengan Penanggung Pajak sebagai berikut:

Kp.: ………………….. (16)

Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

Sehubungan dengan pelaksanaan Pasal 20 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997

A. DAFTAR SURAT PAKSA

No. Nomor Surat Paksa Tanggal Surat Tanggal Utang Pajak

B. DATA OBJEK SITA

No. Jenis Objek Alamat Nomor Identitas Taksiran Keterangan

Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

DAFTAR SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN PENYITAAN

Nomor Surat Tanggal Surat Nomor Berita Tanggal

Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA