Anda di halaman 1dari 6

RT

9
8
7
6
5
4
3
2
1

12
11
10
NO
DESA
DUSUN

KABUPATEN
KECAMATAN
:
:
:

KELUARGA
NAMA KEPALA
NIK
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

YA
Punya
TDK Rumah

Permanen

Semi Permanen
Jenis Rumah

Tdk Permanen

Genteng/Seng/
Asbes

Dedaunan
Atap Rumah

Tdk Ada

Ada, Tidak di Buka


Tidur
Jendela Ruang

Ada, di Buka

Tanah
Lantai

Keramik/ Semen
RUMAH

Tembok
Dinding

Bedek/Papan Kayu

Ada
Tempat

Sampah

Tidak Ada
Pembuangan

Di dalam Rumah
Dapur

Terpisah/ Di Luar
Rumah

Ada

Tidak Ada
Limbah (SPAL)
Pembuangan Air

SUMUR GALI
FORMAT SURVEY DATA DASAR 2022

PDAM

SUMUR POMPA TANGAN (SPT)


AIR BERSIH

PMA/ MATA AIR

SUMUR BOR
KELUARGA MEMILIKI SARANA

ADA

TIDAK ADA
JAMBAN
MEMILIKI

KELUARGA
KELUARGA

JAMBAN SENDIRI

JAMBAN NUMPANG
(BAB)

SAWAH/ KEBUN/ GUNUNG


TEMPAT KELURGA
BUANG AIR BESAR

SUNGAI/ PANTAI

ADA
TERNAK
KANDANG
13
14
15
16
17
18
19
20
KELUARGA DI LAKUKAN
MEMILIKI ANGGOTA PEMILAHAN
JARAK TEMPAT
KELUARGA SAMPAH
KANDANG CUCI
KANDANG AIR MINUM YANG CUCI (ORGANIK
DENGAN TANGAN
TERNAK DI GUNAKAN TANGAN DAN
SUMBER (BONG, DENGAN ANORGANIK)
AIR BERSIH KRAN,dll)
SABUN SEBELUM DI
DI LUAR BUANG
RUMAH JUMLAH
ANGGOTA
KELUARGA
YANG
MENCUCI
TANGAN
AIR SUMUR TIDAK DI MASAK

DENGAN
AIR SUMUR DI MASAK

SABUN
AIR ISI ULANG
TIDAK ADA

TIDAK ADA
AIR GALON

TIDAK

TIDAK
DEKAT

JAUH

ADA

YA

YA

Anda mungkin juga menyukai