10 7 5 4 10 8 SITUMORANG

1 No. 4 RUSMA
INTAN
TAMBA 3 2
LEMBAR2
Tanggal:
Dikeluarkan BELUM
KAWIN
BELUM
KAWINKAWINKAWIN
Perkawinan
WILSON
TAMBA TAMBA
JAROS
Status
9)

Nama mKodePos
Lengkap
ANAK ANAK ISTRI RTIRWAlamat
Kepala
Nama
KELUARGA
KEPALA Hubungan
Status
: Keluarga
Dalam
KecamatanIV.
DesalKelurahan . IL, 1.
RT
Keluarga
Kepala 10)2
15-05-2018
Keluarga

WNI Kewarganegaraan
WNI WNI
WNI
22393 :
11) 1217032102930001|LAKI-LAKI TAMBA
JAPOS
SIANDAROHOT
|1217034901520001|
1217036310870002|
PEREMPUAN
SABULAN
1217033112550001|LAKI-LAKI

2) NIK

PasporNo.
(12): No.l2170316100700b3
Dokumen
Imigrasi
PEREMPUAN
SABULAN
KELUARGA
KARTU
Kelamin
(3)
Jenis

KITAPNo.
(13) SABUILAN TAMBA
Tangan/Cap
Jempol
Tanda
KELUARGA
KEPALA
TAMBA
JAPQS Tempat
Lahir
TAMBA
JAPOSJAHADAM
TAMBA
JAPOS JALOMPI
TAMBA

SITUMORANG

SLTA/SEDERAJAT
21-02-1993|
KRISTEN
SLTPISEDERAJAT
09-01-1952|
31-12-1955|
KRISTEN|
23-10-1987 Tanggal
(5) Lahir
(14) Ayah
KRISTEN
KRISTEN Agama
(61
Provinsi
Kecamatan
Kabupaten/Kcia
Desa/Kelurahan
AKADEMUDIPLOMATAMAT

Orang
NamaTua
SDISEDERAJAT
Pendidikan
12170129386No. K

EJAPUBolaeKE
KAURNSPd
CAHEAEN
PENGA
SAMOSK
SITUMORANG GULTOM
TALENA
TAINIM
PURBA
RUSMARUSMA
SITUMORANG
W/SARJANA
SAMOSIRSABULAN
SITIO-TIO
SUMATERA
UTARA

SHASEPENDUDUKAN
4G6AOZT98g03
1006
NA DAN MUDA

PETANIPEKEBUN
PETANUPEKEBUN
PELAJARMAHASISWA
PELAJARIMAHASISWA
(15) Ibu
Pekerjaan
Jenis