FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON

KETUA PC. IPNU KABUPATEN BANDUNG

Nama Bakal Calon : …………………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
Asal PAC : …………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………….
No Tlp / Wa : ……………………………………………………………………………………
Akun Ig : …………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………….
Motto hidup : …………………………………………………………………………………….
Motivasi Mencalonkan : …………………………………………………………………………………….
Diri Menjadi Ketua …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Riwayat Pendidikan Formal

NO PENDIDIKAN FORMAL TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.

Riwayat Pendidikan Non - Formal

NO PENDIDIKAN NON FORMAL TAHUN

1.
2.
3.

PANITIA PELAKSANA KONFERCAB XIV

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN BANDUNG
Riwayat Organisasi

NO Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

Riwayat Pendidikan Formal IPNU

NO KADERISASI FORMAL DISELENGGARAKAN OLEH TAHUN PENDIDIKAN

1. MAKESTA :
2. LAKMUD :
3. LAKUT :

Riwayat Pendidikan/Pelatihan Non Formal IPNU / Organisasi Lainnya

NO NAMA PELATIHAN DISELENGGARAKAN OLEH TAHUN PELATIAHAN

1.
2.
3.
4.
5.

Riwayat Prestasi / Kejuaraan / Lomba / Karya Tulis/ Dll

1. ….……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
2. ….…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Yang Bertanda Tangan

3X4

….……………………….

PANITIA PELAKSANA KONFERCAB XIV

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN BANDUNG