Formulir V

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN
CIBADAK
Jl.Arif Rachman Hakim Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak
CIBADAK

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : LILIS SULASTRI,S.Pd
NIP : 197107151996032004
TEMPAT/TGL.LAHIR : LEBAK, 15-07-1971
PANGKAT/GOL : PEMBINA Tk I/ IVb
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
INSTANSI : SDN 2 CIBADAK

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA : MUKSIN ZAJULI,S.Pd SD
NIP : 197105172000121001
TEMPAT/TGL.LAHIR : JAKARTA, 17-05-1971
PANGKAT/GOL : PENATA Tk I / IIId
JABATAN : GURU
INSTANSI : SDN 2 CIBADAK

Dalam 5 (lima) tahun terakhir tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
dan/atau berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka Saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

Cibadak, 20-02-2023
Atasan Langsung,

LILIS SULASTRI,S.Pd
Pembina Tk I / IVB
NIP.197107151996032004