Boyolali, 11 September 2020

Nomor : 185/PPTQ-AU/IX/2020
Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Edaran

Kepada Ykh.
Abi/ Ummi Wali Santri PPTQ Abi – Ummi
Di tempat

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

‫السالم عليكن و رحمة هللا و بركاته‬

Ba'da tahmid dan sholawat

Menindaklanjuti Surat Rekomendasi Kegiatan Pondok Badan Penanggulangan Bencana Daerah

Kabupaten Boyolali No : 360/33/5.4/2020 tanggal 8 September 2020 tentang dukungan
pelaksanaan kegiatan santri Pondok Pesantren Abi –Ummi, maka PPTQ Abi – Ummi diputuskan :

1. KBM pondok Tahun Ajaran 2020/2021 kembali dilaksanakan secara tatap muka dimulai
bulan September 2020 dengan kehadiran sesuai timeline yang terlampir.
2. Ketentuan kebijakan dan mekanisme kedatangan masuk di pondok selama masa pandemi
covid-19 disampaikan terlampir.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian Abi/ Ummi wali santri kami ucapkan
jazaakumullaahu khairan katsiiran.
‫و السالم عليكن و رحمة هللا وبركاته‬

Mudir Pondok

Mahbub Hanafi, Al - Hafidz

NIK. 002.1.26031988.006
 KEDATANGAN SANTRI
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN ABI-UMMI

A. TIMELINE KEDATANGAN
B. KETENTUAN KEBIJAKAN
1. Pra kedatangan
a. Santri dan wali santri mengisi kuisioner yang telah disediakan.
b. Bagi wali santri yang belum menghendaki putra/putrinya untuk kembali ke pondok,
maka pembelajaran akan tetap dilaksanakan via daring.
c. Santri yang menghendaki kembali ke pondok, wajib melaksanakan karantina
mandiri selama 10 hari sebelum hari kedatangan ke pondok.
d. Wali santri mengirimkan surat pernyataan keterlaksanaan karantina mandiri yang
dilakukan oleh santri di rumah dan bertanda tangan di atas materai. (Format
disediakan pondok, waktu pengumpulan tertera)
e. Santri dan atau wali santri mengirimkan surat screening perjalanan serta kondisi
sekitar tempat tinggal santri selama masa pandemic covid-19. (Format disediakan
pondok, waktu pengumpulan tertera)
f. Santri mendapatkan pengumuman diizinkan atau tidak untuk kembali ke pondok.
g. Bila santri telah mendapat izin kembali ke pondok, maka santri wajib melaksanakan
tes rapid
h. Melunasi administrasi keuangan.
i. Mengikuti seluruh protokol yang telah ditentukan dari pihak pondok.
2. Kedatangan
a. Membawa perlengkapan sesuai yang ditentukan oleh pihak pondok.
b. Datang ke pondok dengan kendaraan pribadi dan meminimalisirkan penggunaan
kendaraan umum.
c. Wajib menggunakan masker dan mematuhi protokol pencegahan penyebaran covid-
19 selama perjalanan ke pondok.
d. Masuk pondok sesuai jadwal yang telah ditentukan.
e. Mengikuti prosedur kedatangan sesuai prosedur yang berlaku.
3. Pasca kedatangan
a. Mengikuti karantina selama 14 hari.
b. Wajib laundry selama masa karantina.
c. Tidak ada penjengukan dan perpulangan selama santri di pondok.
d. Disediakan fasilitas hp kamar dan wartel video call WA untuk semua santri sebagai
sarana komunikasi santri dan wali santri.
C. KEBIJAKAN ADMINISTRASI KEUANGAN
a. Bagi wali santri yang menghendaki putra/putrinya kembali ke pondok diwajibkan untuk
dapat melunasi administrasi keuangan dengan ketentuan :
 Gelombang kedatangan pertama minimal pelunasan sampai dengan bulan September
 Gelombang kedatangan kedua dan ketiga minimal pelunasan sampai dengan bulan
Oktober
 Gelombang kedatangan keempat minimal pelunasan sampai dengan bulan November

D. PERLENGKAPAN SANTRI
Ketentuan perlengkapan :
a. Perlengkapan yang dibawa santri meliputi perlengkapan karantina dan perlengkapan
asrama selama di pondok.
b. Perlengkapan karantina dibawa dalam satu tas khusus, dibedakan dari perlengkapan
asrama.
c. Perlengkapan karantina wajib bagi seluruh santri, sedangkan perlengkapan asrama
yang tertulis di bawah wajib bagi santri baru saja.
d. Seluruh barang pribadi wajib diberi label nama dan kelas.
e. Seluruh tas maupun tempat barang wajib diberi label nama, kelas, dan asal daerah.
f. List perlengkapan selama karantina bagi seluruh santri :

Keperluan Harian Karantina Alat Makan Perlengkapan Tidur

Baju ganti (6 Sandal jepit

Box makan (2) Bantal
pasang lengkap) swallow

Baju tidur (putri :

Jepit jemuran Gelas Selimut
3)

Baju koko (putra : 4

Obat obatan pribadi Botol minum Sprei (1)
baju)

Vitamin herbal dan

medis
Jaket (rekomendasi, Sendok dan garpu Guling (jika perlu)
Vitamin D, CDR
dan enervon C)
Ciput (5), kaos kaki
Perlengkapan Perlengkapan
(8 pasang) (bagi Face shield
MCK Ibadah
putri)
 Daleman lengkap Snack untuk stock
(minimal 10 selama masa Alat mandi lengkap Mukena (2)
pasang) karantina

Celana panjang Detergen dan alat

Tas laundry Al-Qur’an
(putri : 4 buah), cuci baju lainnya

Celana panjang,
training, celana
Handuk ukuran
tiga perempat Hanger (3-5) Sajadah (2)
sedang (2)
(putra : masing
masing 2 buah)
Masker medis
Alat tulis , Buku
minimal 1 box,
bacaan (3)
masker kain (6 pcs)

g. Perlengkapan asrama khusus santri baru :

1. Seragam sekolah
2. Pakaian ganti
BARANG PUTRA PUTRI

Pakaian ganti harian maks. 6 stel (tidak bergambar makhluk hidup) √ √

Jilbab kain minimal ukuran se-siku (bukan kaos/jersey) maks. 6 √
buah, jilbab kaos untuk di asrama (3)
Celana bahan, celana training panjang dan celana ¾ masing-masing √
2 buah (tidak ketat & tidak transparan)
Celana panjang maks. 6 buah (tidak ketat & tidak transparan) √
Pakaian tidur 3 stel √
Ciput 5 buah √
Kaos kaki 7 buah √
Daleman minimal 10 buah √ √
Jaket √ √

3. Perlengkapan tidur
BARANG PUTRA PUTRI

Selimut √ √
Sprei ganti 1 set (tidak bergambar makhluk hidup, ukuran √ √
100x200)
Guling (1) √ √
 4. Alat tulis
BARANG PUTRA PUTRI

Buku tulis √ √
Buku gambar ukuran A3 √ √
Alat tulis √ √
Boardmarker (permanen dan non permanen) √ √
Papan tulis kecil √ √

5. Perlengkapan makanan
BARANG PUTRA PUTRI

Sendok, garpu √ √
Gelas melamin √ √
Botol minum √ √
Piring/tempat makan √ √
Tepak makan untuk ganti √ √
6. Perlengkapan MCK
BARANG PUTRA PUTRI

Alat mandi √ √
Handuk sedang 2 buah √ √
Tempat sabun √ √
Alat cuci baju √ √
Ember bertutup maks. Ukuran 16 liter (310x360mm) atau 4G √ √
Hanger 1 lusin √ √
Spons dan sabun cuci piring √ √

7. Perlengkapan ibadah

BARANG PUTRA PUTRI

Sarung √
Peci songkok berwarna hitam √
Baju koko/jubah √
Mukena polos tidak bergambar √
Sajadah 2 buah √ √
 Mushaf Utsmani terjemah (dengan ciri di surat al fatihah pada kata √ √
ihdina tidak ada harokatnya kasrohnya) Rekomendasi Mushaf As
Shohib

8. Lain - lain
 Obat-obatan pribadi (Vitamin herbal  Sepatu sekolah
dan medis)
 Jas hujan dan payung  Masker kain (minimal 6 pcs)
 Slayer  Masker medis (minimal 1
box)
 Buku bacaan minimal 2 (satu untuk  Face shield (1)
pojok baca asrama)
 Tas laundry
 Sandal jepit Swallow dengan ketentuan:
Marhalah 1 Oranye

Marhalah 2 Biru
Marhalah 3 Merah
Marhalah 4 Hijau
Marhalah 5 Kuning
Markaz SMA dan Markaz SMP Ungu

E. SURAT PERNYATAAN (terlampir)

F. LEMBAR SCREENING (terlampir)
G. SCHEDULE PENGUMPULAN DATA

TANGGAL
NO PELAKSANAAN MEKANISME
PENGUMULAN
1 Mengisi quesioner kesiapan Ahad, 13 Pengisian google form
datang ke pondok September 2020
2 Mengisi surat peryataan H-7 tanggal Dikirim ke musyrif/musyrifah
karantina bermaterai kedatanagan halqoh dan dibawa saat kedatangan
3 Menyerahkan lembar H- 7 tanggal Dikirim ke musyrif/musyrifah
screening kesehatan kedatangan halqoh dan dibawa saat kedatangan
4 Pengumuman diberbolehkan H-2 tanggal Dikirim ke musyrif/musyrifah
masuk pondok kedatangan halqoh dan dibawa saat kedatangan
5 Tes Rapid maksimal 3 Hari H-1 tanggal Dikirim ke musyrif/musyrifah
sebelum kedatangan kedatangan halqoh dan dibawa saat kedatangan
 H. TEKNIS KEDATANGAN

Datang dengan Pos transit :

kendaran pribadi pengecekan suhu, Masuk Ruang
(hanya yang cuci tangan, presensi karantina :
sehat) dan Putra di depan kelas Mandi dan
bermasker Putri di Gazebo ganti baju
depan kelas

Tiba di PPTQ
Membawa surat Abi-Ummi Karantina
hasil tes rapid dan pengantar 14 hari
drive thru

Santri datang pada tanggal dan waktu yang telah ditentukan :

 Putri : 08.00 - 12.00 WIB

 Putra : 13.00 - 15.00 WIB
Protokol Kesehatan Selama Masa Karantina :
a. Setelah melaksanakan protokol kedatangan, langsung menuju ruang karantina.
b. Karantina selama 14 hari di tempat yang sudah disediakan.
c. Akan diadakan tes rapid ke 2 pada hari ke-10 karantina bila dibutuhkan
d. Aktifitas hanya boleh di lingkup karantina dan tempat yang ditentukan
e. Selalu mengunakan masker dalam melaksanakan kegiatan.
f. Rajin mencuci tangan dengan air dan sabun atau hand sanitizer.
g. Tidak bersalaman satu sama lain.
h. Selalu jaga jarak, tidak berkerumun dan menghindari bersentuhan.
i. Membiasakan diri dengan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
j. Tidak mengunakan pakaian, handuk, sajadah, secara bergantian.
k. Memperbanyak olahraga secara mandiri.
l. Istirahat yang cukup dan tidak terlalu capek. Jika ada gejala sakit yang dirasakan , segera
melaporkan diri ke bagian kesehatan.
 ‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Wali dari santri
Nama :
Kelas :
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa santri atas nama tercantum diatas
telah menjalankan karantina mandiri di rumah selama 10 hari sebagai syarat kedatangan ke PPTQ
ABI-UMMI terhitung sejak tanggal .........................s/d.......................
Selanjutnya saya selaku wali dari santri atas nama tersebut dengan ini menyatakan penyerahan
santri atas nama tersebut kepada PPTQ ABI-UMMI dan siap dengan konsekwensi penyerahan
sebagai berikut :
1. Tidak melakukan kunjungan/penjengukan selama masa pandemi Covid-19 sampai dengan
waktu yang ditentukan oleh pondok
2. Mengikuti prosedur kedatangan santri ke pondok dengan sebenar-benarnya
3. Mengikuti prosedur komunikasi antara wali dan santri selama masa pandemi sesuai
ketetapan pondok
4. Siap menanggung segala resiko dari penyerahan santi atas nama diatas kepada pihak
pondok terkait pandemi Covid-19

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila di kemudian hari saya menyatakan ketidaksiapan atas konsekwensi diatas maka
saya siap dengan segala ketentuan yang ditetapkan oleh pondok.

‫و هللا ولي التوفيق – و كفى باهلل وكيال‬

Tanda tangan dan materai

( )
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT RISIKO
COVID-19

Nama : ...............................
Tanggal : ...................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di pondok, anda harus JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
No. PERTANYAAN YA TIDAK JIKA JIKA
YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum 1 0
(pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain )
?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0

3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar 1 0

kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona
merah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan 1 0
orang banyak ?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang 5 0
yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-
19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu
ruangan/ satu rumah) ?

6 Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ 5 0

sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.

JUMLAH TOTAL

0 = Risiko Kecil
1 - 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
• Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk pondok. Santri
dilakukan pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid Tes oleh petugas
kesehatan / fasyankes setempat.
• Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk ke pondok namun dilakukan pemeriksaan suhu
di pintu masuk pondok. Apabila didapatkan suhu > 37,3°C agar dilakukan investigasi dan
pemeriksaan petugas kesehatan. Jika dipastikan santri tidak memenuhi kriteria OTG, ODP
atau PDP. santri dapat masuk pondok.
 LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA/ ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina/isolasi mandiri (perawatan di pondok)

selama 14 hari dan akan mematuhi segala aturan/protokol yang ditetapkan oleh Pemerintah
sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……, …………………… 2020

Petugas kesehatan, Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Mengetahui,
Ketua yayasan ABI-UMMI

( )

*Ditembuskan kepada kepala PUSKESMAS Ampel

*POLSEK Ampel
PPTQ ABI-UMMI BOYOLALI FORMULIR SKRINING 2019-nCOV
(2019-Ncov SCREENING FORM)
Petunjuk pengisian (filling instruction) Hari/tanggal :
Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang
sesuai
A. IDENTITAS
Nama :
Tanggal lahir :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat :
B. TANDA DAN GEJALA YANG DIRASAKAN SAAT INI
Demam (suhu ≥37.5ºC) YA TIDAK
Riwayat demam dalam 7 hari terakhir YA TIDAK
Batuk YA TIDAK
Sakit tenggorokan YA TIDAK
Flu/pilek YA TIDAK
Sesak nafas YA TIDAK
C. FAKTOR RESIKO
Riwayat perjalanan dari zona merah atau YA TIDAK
ke negara terjangkit dalam waktu 14 hari
sebutkan:

D. RIWAYAT PAPARAN
Riwayat kontak erat YA TIDAK
dengan pasien
terkonfirmasi covid19

Bekerja atau mengunjungi fasilitas YA TIDAK

kesehatan yang berhubungan dengan
pasien terkonfirmasi
covid19 di wilayah/negara terjangkit

E. CATATAN PEMERIKSA

PETUGAS SKRINING PASIEN

( ) ( )