PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT DINKES PUSKESMAS RAKIT 2
Jl Raya Lengkong-Rakit
Email:pusk.rakit2@yahoo.com
BANJARNEGARA-53452
CHEKLIST MONITORING PEMELIHARAN DAN FUNGSI APAR
UPT DINKES PUSKESMAS RAKIT 2
RUANGAN :
TAHUN : 2018
HASIL PEMANTAUAN
NO PEMERIKSAAN KETERANGAN
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES
Baik : Jika tanda tekanan menunjuk di
1 Tekanan warna hijau
2 Pin / Segel Baik : Jika terpasang
3 Selang Baik: Jika selang tidak bocor, tidak robek,
elastis
4 Kondisi fisik Baik : Tabung bersih dari debu dan karat
5 Masa Kadaluwarsa Baik: Jika tidak melebihi masa kadaluwarsa
6 Pembalikan Baik : Jika dilakukan tiap bulan

Paraf pelaksana
Paraf koordinator

KETERANGAN :
V : BAIK dan BERFUNGSI KOORDINATOR PELAKSANA
X : TDK BAIK dan TDK BERFUNGSI
MITRA FADLI ROVIQ PRASETYA