DEWAN PENGURUS DAERAH

LEMBAGA PEMBINAAN PENGEMBANGAN

KELUARGA SAKINAH
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID
INDONESIA
KOTA BANDUNG
Sekretariat : Jl. Wastukencana No.27 Kelurahan Bababakan Ciamis Kecamatan Sumur
Bandung 40117
FORMULIR PEMUTAKHIRAN TAAM SE- KOTA BANDUNG

1 NAMA LEMBAGA TAAM

2 ALAMAT LENGKAP LEMBAGA TAAM

3 NO KONTAK SEKOLAH

4 BERIJIN DINAS (SUDAH /BELUM)

NOMOR IJOP (KALAU SUDAH)
NO NPSN
5 AKREDITASI ( SUDAH / BELUM)
NILAI (KALAU SUDAH)
6 TAHUN BERDIRI
7 TAHUN BERGABUNG DI LPPKS
8 NAMA KEPALA SEKOLAH
9 ALAMAT KEPALA SEKOLAH
10 NO TLP / HP
11 ALAMAT E-MAIL SEKOLAH

15 TANDA TANGAN KETUA PENGELOLA

DAN STEMPEL LEMBAGA

Lampiran :
1. FC. Nomor Unit Lama Bila ada
2. FC NPSN
3. FC Izin Operasional DPMPTSP yang terbaru
KIRIMKAN DATA DIATAS BESERTA LAMPIRAN KE EMAIL gocy74@gmail.com