SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA

DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat Rumah :
:
:
Telepon Rumah/HP :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat Kantor/Pekerjaan :
:
:
Telepon Kantor :

Adalah orangtua/wali dari calon mahasiswa:

Nama :
Nomor Peserta :
Program Studi :
Fakultas :
No.Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Jambi untuk persyaratan penentuan besaran UANG KULIAH
TUNGGAL adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila tidak mengisi
data yang diminta dan terdapat ketidak sesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia
menerima penetapan UKTuntuk anak saya pada KELOMPOK BESARAN UKT TERTINGGI dan/atau
bersedia menerima sanksi DIBATALKAN MENJADI MAHASISWA diUniversitasJambi.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh TIM UKT terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal
anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku.
, 2022
Yang Membuat Pernyataan,

MateraiRp.
10.000,-

( )
Nama Jelas orang tua/wali
 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN

Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut:
(diisi oleh orangtua/wali)

Nama :
Alamat Rumah :
:
:

Telepon Rumah/HP :

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat Kantor/Pekerjaan :
:
:

Telepon Kantor :

Adalah orangtua /wali dari calon mahasiswa:

Nama :
Nomor Peserta :
ProgramStudi :
Fakultas :
No.Telepon/HP :

Dengan ini kami menyatakan:(diisioleh petugas setelah pemeriksaan)

………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................

………………….,……………………….
Orangtua/wali Pemeriksa,

(………………………………………) (………………………………………)

Catatan:
Pemeriksa lapangan akan dilaksanakan atas pertimbanganTim
Yth:
Tim Penetapan UKT
Fakultas
Universitas Jambi
Jl. Jambi – Ma. Bulian Km. 15, Mendalo Indah
Jambi,36361.

Perihal:Data Calon Mahasiswa

Dengan ini saya calon mahasiswa UniversitasJambi:

Nama :
Nomor Peserta :
Program Studi :
Fakultas :
No.Telepon/HP :
Tempat tinggal sekarang :
Alamate-mail :
Nama Akun Medsos
Twitter :
Instagram :
Facebook :
:
NamaAyah :
NamaIbu :
Anak : ke ( )dari ( )bersaudara
Asal sekolah :
SPP Sekolah asal : Rp. ,- /bulan

Uang pangkal asal sekolah : Rp. ,-

Beasiswa yang pernah diterima : Rp. ,- /bulan
Pemberi beasiswa :
Penanggung biaya selama SMA :
Peringkat : sekolah: dan kelas:
Prestasi yang pernah dicapai :

Sebelum tahun 2021 pernah Ya Tidak

Kuliah di UNJA? :
(jika ya,lampirkan fotokopi KTM sebelumnya)
NIM sebelumnya :
 Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT).
I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga
(jika PNS/POLRI/TNI/BUMN/BUMD/SWASTA)
▪ Pekerjaan Ayah/Wali :
Instansi :
Jabatan :
Gol/Pangkat :
Tunjangan Jabatan :
Jenis Usaha (jika ada,serinci mungkin) :
Jumlah Karyawan :
Pekerjaan lain (sebutkan) :
Pendapatan total perbulan Rp.
▪ Pekerjaan Ibu/Wali :
Instansi :
Jabatan :
Gol/Pangkat :
Tunjangan Jabatan
Jenis Usaha (jika ada, serinci mungkin) :
Jumlah Karyawan :
Pekerjaan lain (sebutkan) :
Pendapatan total perbulan : Rp.
▪ Rata-Rata pendapatan tambahan
pribadi/keluarga perbulan (misalnya
hasi lsewa,dll) :
▪ Penghasilan saudara yang bekerja dan
belum menikah perbulan :
▪ Mendapat beasiswa :
JikaYa,besar beasiswa perbulan :
Pemberi beasiswa :
II. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga
(jika WIRASWASTA/PETANI/PEDAGANG/DLL)
▪ Pekerjaan Ayah/Wali :
Jenis Usaha (jika ada,serinci mungkin) :
Jumlah Karyawan :
Pekerjaan lain (sebutkan) :
Pendapatan total perbulan Rp.
▪ Pekerjaan Ibu/Wali :
Jenis Usaha (jika ada, serinci mungkin) :
Jumlah Karyawan :
Pekerjaan lain (sebutkan) :
Pendapatan total perbulan : Rp.
▪ Rata-Rata pendapatan tambahan
pribadi/keluarga perbulan (misalnya
hasi lsewa,dll) :
▪ Penghasilan saudara yang bekerja dan
belum menikah perbulan :
 ▪ Mendapat beasiswa :
JikaYa,besar beasiswa perbulan :
Pemberi beasiswa :
III. Pengeluaran dan Data Keluarga
▪ Biaya hidup keluarga perbulan : Rp.
▪ Jumlah saudara yang masih sekolah : orang
▪ Biaya sekolah perbulan : Rp.
▪ Jumlah saudara yang masih kuliah : ( )orang
(jika ada, lampirkan fotokopi KTM saudara
kandung yang masih kuliah di Unja)

NIM saudara yang masih kuliah di UNJA :

Biaya kuliah perbulan (UKTdibagi 6 bln) : Rp.
▪ Rata-rata besar tagihan listrik perbulan
atau pembelian voucher prepaid
PLN perbulan : Rp.
▪ Rata-rata biaya Komunikasi (tagihan
telepon dan biaya pulsa HP perbulan) :
Rp.
▪ Rata-rata besar tagihan PDAM perbulan : Rp.
▪ Pengeluaran lain : Rp.
▪ Jelaskan pengeluaran lain untuk apa :
IV.
Status kepemilikan rumah orang tua
sekarang : [ ] Milik sendiri
: [ ] Kontrakan
: [ ] Lain-lain, sebutkan:
V.
Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri
: [ ] Orangtua
: [ ] Saudara

VI : [ ] Beasiswa,dari
Alat transportasi yang dipakai :
VII
Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara kandung calon mahasiswa yang menjadi tanggungan
orangtua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara kandung
tersebut
No. Nama Nama Sekolah/PerguruanTinggi
1
2
3
4
5
6
7

VII| KeteranganTambahan(Isidengantanda“”sesuaidenganapayangkeluargaAndamiliki)
.
▪ Rumah [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ Tanah [ ] Ya [ ]Tidak Luas: hektar
▪ Sawah [ ] Ya [ ]Tidak Luas: hektar
▪ Kebun [ ] Ya [ ]Tidak Luas: hektar
▪ Mobil [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ Motor [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ Komputer [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ Handphone [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ Televisi [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ Kulkas [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ MesinCuci [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ AirConditioner(AC) [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
▪ Asset lainnya (misal Jelaskan:
deposito,saham,reksa
dana,dan lainnya)
IX.Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini:

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan. Apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia diberi sanksi ditetapkanp
embayaran pada Kelompok UKT tertinggi dan/atau bersedia menerima sanksi dibatalkan menjadi
mahasiswa diUniversitas Jambi.
Terimakasih.

, 2022
OrangTua/WaliPemohon, Pemohon,

Materai
Rp.10.000,

( ) ( )
Nama Jelas orangtua/wali

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah

(
)
Nama Jelas