SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : /SK/Medicha/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Icha Aisyah, M.Ked Klin, Sp.DV

Jabatan : Dokter Spesialis Kulit Kelamin dan Estetika

Telah Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Kepada :

Nama :

Umur :

Diagnosa :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan sudah dan sedang melakukan pengobatan
terkait penyakit kulit yang di alami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan dengan semestinya.

Mataram, 27 Januari 2023

Mengetahui

dr. Icha Aisyah, M.Ked Klin, Sp.DV