BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN SALAWU
Jl. Raya Garut-Tasik KM. 30 RT 004 Rw. 002Desa Sundawenang Kecamatan Salawu Kabupaten Tasikmalaya 46471
Email : salawupanwaslu@gmail.com fb : Panwaslu Kec salawu IG : Panwascam_Salawu

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN KEGIATAN COKLIT PANTARLIH Desa Sundawenang
Nomor : 22/LHP/PM.01.02/320614.018/II/2023

I Data Pengawas Pemilihan

: Proses Pencoklitan Data Pemilih berdasarkan
a. Tahapan yang diawasi
Formulir Model A – Daftar Pemilih
Nama Pelaksana Tugas
b. : RUSMANA
Pengawasan
c. Jabatan : PKD Desa Sundawenang
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
: Kp.Pasirangin Rt 001 Rw 001 Ds.Sunadwenang Kec.
e. Alamat
Salawu Kab. Tasikmalaya

II Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung Kegiatan Coklit oleh Pantarlih
: Mengawasi Tahapan Coklit Formulir Model A - Daftar
b. Tujuan
Pemilih
c. Sasaran : Pantarlih Desa Sundawenang
d. Waktu dan Tempat : Semua TPS diDesa Sundawenang ( TPS 01 – TPS 18 )

III Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Dalam Kegiatan Pengawasan pencocokan dan penelitian data (Pencoklitan) di wilayah Desa
Sundawenang, Pantarlih Desa Sundawenang melaksanakan kegiatan sesuai dengan tanggal
yang sudah ditentukan dan didalam proses kegiatan tersebut, Pantarlih melaksanakan setiap
proses kegiatan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh KPU. Dengan cara
mendatangi setiap rumah penduduk serta mengecek ke absahan Formulir Model A – Daftar
Pemilih (A.DP-4) dengan mencocokkan KTP-el dan KK pemilih, dan di akhiri dengan
penempelan stiker pemilihan serentak tahun 2024 adapun warga yang sudah memenuhi
syarat untuk menggunakan hak pilih nya dan tidak terdaptar di DP4 maka pantarlih mencatat
dan memasukanya di daftar pemilih tambahan.

IV Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peritiwa
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi – saksi : -
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -
c. Nama : -
Alamat : -
3. Alat Bukti
a. ......................................................................................................................................................................................
b. ......................................................................................................................................................................................
c. ......................................................................................................................................................................................
4. Barang bukti
............................................................................................................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
............................................................................................................................................................................................
 6. Fakta dan Keterangan
............................................................................................................................................................................................
7. Analisa
............................................................................................................................................................................................
V Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : -
b. Identitas Objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian Langsung : -
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : -
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Salawu, 16 Februari 2023

Yang melakukan Pengawasan

( RUSMANA ) : PKDDesa Sundawenang

DOKUMENTASI KEGIATAN PENGAWASAN COKLIT
DESA SALAWU