YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN

DASAR DAN MENENGAH PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

JAWA TENGAH (YPLP DM PGRI JT)

SMA PGRI JEPARA

TERAKREDITASI “A”
Jl. Ratu Kalinyamat Demaan  (0291) 591672 Jepara  59419

SURAT KUASA

Nomor: 422.5/041/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISWANDURI, S.Pd

NIP : 19690602 200501 1 008

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Unit Kerja : SMA PGRI JEPARA

Sebagai Pemberi Kuasa yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : RITA SULISYOWATI, S.Pd

NIP :-

Jabatan : WAKA HUMAS

Unit Kerja : SMA PGRI JEPARA

Sebagai Penerima Kuasa yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kami sebagai PIHAK PERTAMA, memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk
menerima penyaluran Dana Bantuan UPZ Bulan Oktober s.d Desember 2021 sebesar Rp
600.000 per siswa. Adapun siswa tersebut adalah sebagai berikut :

No Nama Siswa Kelas Tanda Tangan

1. Wahyu Marshela XI IPS 1......,.......

2. Aria Nova Shinta Ramadhani X IPA 2...........

3. Fathur Rohman X IPA 3...........

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Jepara, 25 Maret 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

SISWANDURI, S.Pd RITA SULISYOWATI, S.Pd

NIP. 19690602 200501 1 008 NIP.-