PROGRAM

Sukses Ujian Nasional

SDSN Al Azhar Syifa Budi

Moto: Jujur – Teliti – Percaya Diri

ANGKATAN KE - VI (enam) /
TAHUN PELAJARAN 2011 – 2012

SD AL-AZHAR SYIFA BUDI SURABAYA

Jalan Sidosermo PDK II Kav. 230A, Kec. Wonocolo
Telp. 8498089, Surabaya
 LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM SUKSES UJIAN NASIONAL

SDSN AL-AZHAR SYIFA BUDI SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2011-2012

SURABAYA, 1 PEBRUARI 2012

KEPALA SEKOLAH KETUA PELAKSANA

HAFID DJANUARDI, S.IP., MM REKA GANI ARIYANTI, S.Si

MENGETAHUI
PELAKSANA HARIAN YAYASAN AURELLIA

SUSAN HARIASTUTI, ST

1|Page
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala pujian hanya bagi Allah SWT., semoga program Sukses Ujian
Nasional pada tahun pelajaran 2011/2012 yang dilaksanakan bagi siswa kelas VI SD Al-
Azhar Syifa Budi Surabaya, mendapatkan jalan kemudahan dari Allah SWT dan semoga
putera/I terbaik kita dapat mempertahankan prestasinya yang dibarengi dengan ke-
marufan. Hal ini mengingat banyaknya keberhasilan Ujian Nasional di suatu sekolah
tidak didasari oleh nilai-nilai spiritualisasi, seperti kejujuran serta kerja keras dan
cerdas.

Adapun tugas utama panitia adalah melaksanakan koordinasi, menyusun program

serta bertanggung jawab terhadap Sukses pelaksanaan Ujian Nasional, Ujian Sekolah
(US), dan Ujian Akhir Semester II, sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh Kepala
Sekolah.

Dalam kesempatan ini kami mengharapkan doa dari segenap orang tua, wali siswa,
dan seluruh guru dan staf maupun pihak yang berkepentingan dengan pelaksanaan
kegiatan ujian ini, agar seluruh siswa kami dapat mencapai hasil yang memuaskan.

Surabaya, 1 Pebruari 2012

2|Page
1. PENDAHULUAN
a. Setiap sistem pendidikan nasional memerlukan alat pengendalian mutu lulusan
dari satuan pendidikan
b. Ujian nasional dapat memacu sekolah untuk menghasilkan lulusan yang
memiliki mutu sesuai dengan standar kompetensi lulusan yang ditetapkan
c. Ujian nasional memiliki daya dorong yang cukup kuat untuk menumbuhkan
daya kompetitif sekolah demi terwujudnya sekolah yang sesuai standar
nasional pendidikan
d. Penyelenggaraan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2011/2012 mengacu pada
Standar Komptenesi Lulusan (SKL) kurikulum 2006 dan SKL berdasarkan
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 59 tahun 2011.
e. Persyaratan peserta Ujian Sekolah adalah :
1) Duduk di kelas VI dengan melalui kenaikan kelas dari kelas I sampai
dengan kelas VI,
2) Memiliki nilai nilai semester 8, 9, 10, 11,
3) Berusia tidak lebih dari 18 tahun pada saat Ujian Sekolah,
4) Berbudi pekerti dan pengamalan agama baik

2. LANDASAN YURIDIS
a. UU nomor 20/2003 tetang Sistem Pendidikan Nasional
b. PP nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
c. Permen nomor 22 tahun 2007 tentang Standar Isi
d. Permen nomor 23 tahun 2007 tentang Standar Kompetensi Lulusan (SKL)
e. Permen nomor 24 tahun 2007 tentang Pelaksanaan Permen Nomor 22 dan 23
f. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang Penilaian SD dan MI nomor :
012/V/2002
g. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional nomor 39 tahun 2008 tentang SKL dan
penyelenggaraan US/UN
h. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional nomor 85 tahun 2008 tentang SKL dan
penyelenggaraan US/UN
i. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional nomor 74 tahun 2009 tentang SKL dan
penyelenggaraan US/UN
j. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional nomor 2 tahun 2011 tentang SKL dan
penyelenggaraan US/UN
k. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 59 Tahun 2011 tentang
SKL Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan Penyelenggaraan Ujian
Sekolah/Madrasah dan Ujian Nasional

3|Page
 l. Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor 0012/P/BNSP/XII/2011
tentang Prosedur Operasi Standar Ujian Nasional SD, MI, dan SDLB tahun
pelajaran 2011/2012
m. Peraturan badan Standar Nasional Pendidikan Nomor 013/P/BSNP/XII/2011
tentang Kisi-kisi Ujian Nasional untuk Satuan pendidikan dasar dan menengah
tahun pelajaran 2011-2012
n. Pedoman Teknis Penyelenggaraan Ujian Nasional dan Ujian Sekolah di tingkat
SD/MI oleh Dinas Pendidikan Kota Surabaya tahun 2012

3. SUSUNAN SDM /KEPANITIAAN

Program Sukses Ujian Nasonal ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan yang
diterbitkan oleh Kepala Sekolah Dasar Al-Azhar Syifa Budi Surabaya, tentang
Penyelenggaraan Ujian Sekolah (sebagaimana terlampir).
1. Penanggung Jawab : Hafid Djanuardi, S.IP, MM
2. Ketua : Reka Gani Ariyanti, S.Si
3. Sekretaris : Dewi Ulfi Evamastuti, SE
4. Bendahara : Alfianora, SE
5. Team Tutor Sukses UN
a) Bahasa Indonesia : Sri Wardani, S.Pd dan Wiwin Sudiarti, S.Pd
b) Matematika : Enny Utami, S.Si dan Laili Maslachah, S.Pd
c) IPA : Reka Gani Ariyanti, S.Si dan Muliyana, SP.d

6. Team Sukses Ujian Sekolah (US) dan Ujian Akhir Sekolah (UAS)
a) Mata Pelajaran Agama Islam : Drs. Imron
b) Mata Pelajaran PKn : Laili Maslachah, S.Pd
c) Mata Pelajaran IPS : Hafid Djanuardi, S.IP, MM
d) Mata Pelajaran B. Daerah : Reka Gani Ariyanti, S.Si
e) Mata Pelajaran B. Inggris : Laila Masruroh, S.Pd
f) Mata Pelajaran B. Indonesia : Sri Wardani, S.Pd
g) Mata Pelajaran Matematika : Enny Utami, S.Si
h) Mata Pelajaran IPA : Reka Gani Ariyanti, S.Si

6. Team Sukses Ujian Praktik Mata Pelajaran

a) Seni Budaya /Keterampilan : Hafid Djanuardi, S.IP, MM dan Yuli Astuti, S.Psi
b) Penjasorkes : Rizki Agung Prasisko dan Drs. Imron
c) Ilmu Pengetahuan Alam : Reka Gani Ariyanti, S.Si dan Muliyana, S.Pd
d) Bahasa Indonesia : Sri Wardani, S.Pd dan Laili Maslachah, S.Pd
e) Pendidikan Agama Islam : Drs. Imron dan Syukrianto, S.Ag
f) Bahasa Inggris : Wiwin Sudiarti, S.Pd dan Laila Masruroh, S.Pd
g) Komputer : Muhamad Rochim dan Hafid Djanuardi, MM

6. Team Sukses Bimbingan Mental/ Spiritual dan psikologis

a) Drs. Imron Ghozali
b) Hafid Djanuardi, S.IP, MM
c) Yuli Astuti, Psikolog
d) Dra. Wahyu Nurdiyati

4|Page
4. JADWAL KEGIATAN UJIAN SEKOLAH
A. JADWAL UJIAN AKHIR SEMESTER II T.P 2011/2012

NO HARI / TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN

1 Senin, 2 April 2012 07.00 – 08.30 Pendidikan Agama
08.45 – 10.15 PKn
2 Selasa, 3 April 2012 07.00 – 08.30 Bahasa Indonesia
08.45 – 10.15 IPA
3 Rabu, 4 April 2012 07.00 – 08.30 Matematika
08.45 – 10.15 IPS
4 Kamis, 5 April 2012 07.00 – 08.30 Bahasa Inggris
08.45 – 10.15 Bahasa Jawa

B. JADWAL UJIAN SEKOLAH

NO HARI / TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN

1 Senin, 16 April 2012 07.30 – 11.45 Bahasa Indonesia / Agama

2 Selasa, 17 April 2012 07.30 – 11.45 Matematika / Bahasa

Inggris
3 Rabu, 18 April 2012 07.30 – 11.45 IPA / Penjasorkes
4 Kamis, 19 April 07.30 – 11.45 IPS / Bahasa Daerah
2012
5 Jum’at, 20 April 07.30 – 09.00 PKn
2012

C. JADWAL UJIAN PRAKTIK

Senin – Sabtu, 26 – 31 Maret 2012
NO HARI / TANGGAL MATA PELAJARAN PENGUJI
1 Senin, Pendidikan Agama Islam 1. Drs. Imron Ghozali
26 Maret 2012 2. Syukrianto, S.Ag
2 Selasa, Bahasa Indonesia 1. Sri Wardani, S.Pd
27 Maret 2012 2. Laili Maslachah, S.Pd

3 Rabu, IPA 1. Reka Gani Ariyanti, S.Si

28 Maret 2012 2. Muliyana, S.Pd
4 Kamis, SBK 1. Hafid Djanuardi, S.IP, MM
29 Maret 2012 2. Yuli Astuti, S.Psi
Bahasa Inggris 1. Wiwin Sudiarti, S.Pd
5 Jum’at, 2. Laila Masruro, S.Pd
30 Maret 2012 Komputer 1. M. Rochim
2. Hafid Djanuardi, S.IP, MM
6. Sabtu, Penjasorkes 1. Rizki Agung Prasisko
30 Maret 2012 2. Drs. Imron Ghozali

5|Page
D. JADWAL UJIAN NASIONAL
Selasa – Kamis, 8 – 10 Mei 2012

NO HARI / WAKTU MATA JUMLAH SOAL /

PELAJARAN BENTUK
TANGGAL

1 Selasa, 8 Mei 2012 08.00 – 10.00 Bahasa Indonesia Pilihan Ganda

(50 soal)
2 Rabu, 9 Mei 2012 08.00 – 10.00 IPA Pilihan Ganda
(40 soal)
3 Kamis, 10 Mei 2012 08.00 – 10.00 Matematika Pilihan Ganda
(40 soal)

UN susulan : 14 – 16 Mei 2012

5. DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH
Peserta Ujian Sekolah SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya berjumlah 23 siswa, dengan
rincian 9 siswa laki-laki (L) dan 14 siswa perempuan (P) sebagaimana terlampir
sesuai format S-16.
6. TEMPAT PELAKSANAAN
Pelaksanaan Ujian Sekolah ditetapkan sebagai berikut :
a. Ujian Sekolah (US Praktik) bertempat di SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya, Jalan
Sidosermo PDK II Kav. 230A Surabaya
b. Ujian Nasional (UN) bertempat di SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya, Jalan
Sidosermo PDK II Kav. 230A Surabaya
c. Ujian Sekolah (US tertulis) bertempat di SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya, Jalan
Sidosermo PDK II Kav. 230A Surabaya
d. Ujian Akhir Semester II Tertulis bertempat di SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya,
Jalan Sidosermo PDK II Kav. 230A Surabaya

7. PELAKSANAAN PEMBINAAN SUKSES UJIAN NASIONAL

7.1. Pembinaan rutin
Pembinaan rutin sukses UN dilakukan oleh team tutor mata pelajaran Bahasa
Indonesia, IPA, dan Matematika. Bahan-bahan pembinaan disiapkan oleh
team dengan mengacu pada ketentuan-ketentuan dan kisi-kisi Ujian Nasional
yang telah diterbitkan oleh BNSP.
Pelaksanaan pembinaan rutin terdiri 2 waktu: 1) pada hari belajar efektif, dan
2) pada setiap hari Sabtu sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
Hari/ Tanggal : Sesuai jadwal
Waktu : Sesuai jadwal
Tempat : SDSN Al Azhar Syifa Budi Surabaya

6|Page
 Peserta : Seluruh siswa kelas VI
Materi : Cakupan materi sesuai kisi-kisi UN, test out, dan try out per
materi
Sasaran : Mengukur daya serap siswa terhadap materi dan sub materi
mapel UN
7.2. Bedah kisi-kisi UN
Bedah kisi-kisi UN diberikan oleh team tutor kepada seluruh siswa kelas VI.
Hari/ Tanggal : Sabtu dan Minggu, 28 Januari 2012
Waktu : Pukul 07.00 – 12.00
Tempat : SDSN Al Azhar Syifa Budi Surabaya
Peserta : Seluruh siswa kelas VI
Sasaran : Mengupas tuntas kandungan kisi-kisi materi Ujian Nasional
7.3. Penyusunan Konstruksi Soal prediksi UN
Penyusunan konstruksi soal oleh team Tutor sebanyak cakupan materi UN
tiap mata pelajarannya yang kemudian akan dijadikan bahan try out/ uji coba
materi-materi UN SD kepada seluruh siswa kelas VI.
Hari/ Tanggal : Sesuai jadwal
Waktu : Sesuai jadwal
Tempat : SDSN Al Azhar Syifa Budi Surabaya
Peserta : Seluruh siswa kelas VI
Sasaran : Menghasilkan dokumen soal prediksi UN SD yang dapat
diujicobakan kepada seluruh siswa kelas VI sesuai kisi-kisi
materi Ujian Nasional
7.4. Pelaksanaan Try out
Pelaksanaan try out atau uji coba prediksi soal Ujian Nasional diikuti oleh
seluruh siswa yang diselenggarakan oleh 1) Kualita Pendidikan Indonesia, 2)
Panitia Try out Kecamatan, dan 3) Panitia Try out Kota Surabaya.
Hari/ Tanggal : Sesuai jadwal
Waktu : Sesuai jadwal
Tempat : SDSN Al Azhar Syifa Budi Surabaya
Peserta : Seluruh siswa kelas VI
Sasaran : Mengujicobakan prediksi soal Ujian Nasional kepada
seluruh siswa kelas VI dalam rangka mengukur daya serap
materi UN sesuai kisi-kisi BNSP
7.5. Pembinaan Mental/ Psikologis dan Spiritual,

7|Page
 Pembinaan mental/psikologis dan spiritual dilakukan oleh team. Pada
kesempatan tersebut seluruh siswa diberikan pembinaan aqidah, ibadah,
motivasi, dan mental pemenang yang jujur dan sportif.
Hari/ Tanggal : Sesuai jadwal
Waktu : Sesuai jadwal
Tempat : SDSN Al Azhar Syifa Budi Surabaya
Peserta : Seluruh guru kelas VI/ KKG kelas VI
Sasaran : Menanamkan nilai-nilai spiritualisasi dan kemantapan
mentalitas dalam menghadapi tantangan, serta konsisten
dalam beribadah dan mengejar harapan berprestasi.

8. METODE/ MODEL PEMBINAAN

Pembinaan mutu Ujian nasional di lingkungan SD/MI kecamatan Wonocolo
dilaksanakan dengan menggunakan prinsip 3B: Buat siswa mengerti dan
memahami soal, Buat siswa menjawab soal dengan mudah, Buat siswa jujur-teliti-
dan percaya diri.
Adapun metode yang digunakan adalah :
1. Inquiry (menemukan hasil melalui pemecahan masalah yang dilakukan oleh
suatu kelompok dalam kelasnya)
2. Diskusi kelompok (memecahkan persoalan bersama)
3. Ceramah (membekali teknik-teknik menjawab soal dan menjelaskannya)
4. Drilling (memberikan latihan-latihan soal)
5. Pengelompokan siswa berdasarkan tingkat kemampuan didasari oleh hasil test
diagnostik

G. Penilaian
g.1. Penilaian team tutor
Penilaian team tutor dilaksanakan oleh koordinator program melalui teknik
obsevasi untuk mengukur : keaktifan, kerjasama, dan kontribusi
g.2. Penilaian guru/ wali kelas
Penilaian guru/wali kelas dilaksanakan oleh pengawas didasarkan atas hasil
uji kompetensi siswa (diagnostik, try out)
g.3. Penilaian siswa
Penilaian siswa dilaksanakan oleh guru/ wali kelas di sekolah masing-masing
didasarkan atas hasil uji kompetensi (diagnostik, try out)

H. Sumber Daya Manusia & Organisasi (Sie Akademik K3S)

8|Page
  Pembina : Ka. UPTD-BPS Kec. Wonocolo, Pengawas SD
dan Ketua K3S Kecamatan Wonocolo
 P. jawab : Ketua Gugus I, II, III
 Koord. Kegiatan : Suroso, S.Pd
 Sekretaris : Hafid Djanuardi, S.IP, MM
 Umum &
Kesekretariatn : Dra. Dwi Herminarti, M.Si

9. PEMBIAYAAN

PENERIMAAN          
No Uraian Sat. Qtt. Frek. Harga Satuan Jumlah
1 Dana Pembinaan kelas VI paket 1 23 120,000 2,760,000
Jumlah Pemerimaan 2,760,000
PENGELUARAN          
No Uraian Sat. Qtt. Frek. Harga Satuan Jumlah
Ujian Praktek          
1 Ujian praktek Sains siswa 23 1 5,000 115,000
2 Ujian praktek KTK siswa 23 1 15,000 345,000
3 Ujian praktek Penjasorkes siswa 23 1 5,000 115,000
Ujian praktek Bhs.
4 Indonesia siswa 23 1 5,000 115,000
5 Ujian praktek Bhs. Inggris siswa 23 1 5,000 115,000
6 Ujian praktek Komputer siswa 23 1 2,000 46,000
7 Penguji guru 2 7 30,000 420,000
8 Konsumsi ujian praktek guru 2 7 7,500 105,000
             
Ujian Tertulis (UASBN) + UAS (ujian akhir sekolah) + UAS (ulangan akhir semester) 
No Uraian Sat. Qty. Frek. Harga Satuan Jumlah
1 Naskah Paket 23 1 30,000 690,000
2 Transportasi Paket 1 1 30,000 30,000
3 Konsumsi tamu orang 1 2 30,000 60,000
4 Pemeriksaan hasil UAS Paket 1 1 70,000 70,000

9|Page
 Administrasi & umum          
No Uraian Sat. Qtt. Frek. Harga Satuan Jumlah
Verifikasi Diknas untuk
1 peserta US/ UN Paket 1 1 100,000 100,000
2 Proposal dan laporan Paket 1 1 20,000 20,000
3 Nametag piece 23 1 5,000 115,000
Laporan / pengolahan data
4 nilai Paket 1 1 50,000 50,000
5 CD Paket 23 1 5,000 115,000
Administrasi dan
transport (foto copy,
kertas, laminating, tinta,
6 dll) Paket 1 1 134000 134,000
Jumlah Pengeluaran 2,760,000

10. PENUTUP
Demikian proposal Ujian Sekolah dan Ujian Nasional Tertulis dan Praktik SD Al-
Azhar Syifa Budi Surabaya ini kami buat untuk memenuhi keperluan dinas dan sebagai
acuan penyelenggaran Ujian Sekolah/ Nasional.
Semoga penyelenggaraan Ujian Sekolah/ Nasional ini pada akhirnya mendapatkan
dukungan yang positif dari seluruh pihak, tak lupa dengan memohon rahmat dan
hidayah-Nya kita semua berharap segala daya upaya yang telah dilakukan oleh siswa-
siswi SD Al-Azhar Syifa Budi dengan bantuan bapak dan ibu guru di sekolah memperoleh
hasil yang menggembirakan.
Akhirul kalam, billahi fii sabilil haq, tsumma Assalamu’alaikum wr.wb.
Surabaya, 1 Pebruari 2012
Mengetahui,
SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya Panitia Ujian Sekolah

HAFID DJANUARDI, S.IP, MM REKA GANI ARRIYANTI, S.Si

Kepala Sekolah Ketua

Menyetujui,
YAYASAN AURELLIA
Pelaksana Haraian

SUSAN HARIASTUTI, ST

10 | P a g e
 Ketua

11 | P a g e
 Lampiran 1 : Surat Keputusan
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 421.2/……/402.4.9.14/ SD. ASBS/02.12
Tentang Panitia Penyelenggaraan Ujian Nasional /Ujian Sekolah

Kepala Sekolah Dasar Al-Azhar Syifa Budi Surabaya :

Menimbang : 1. Bahwa Ujian Akhir Sekolah diselenggarakan sekolah bagi siswa kelas VI
merupkaan bagian dari proses pembelajaran di sekolah, dan harus
diselenggarakan dengan sebaik-baiknya
2. Bahwa penyelenggaraan Ujian Sekolah dan Nasional harus diselenggarakan
melalui suatu kepanitiaan

Memperhatikan : 1. Bahwa Ujian Sekolah/ Nasional dilaksanakan dengan mengacu pada ketentuan
yang telah ditetapkan oleh pemerintah pusat dan daerah
2. Ujian Nasional dan Ujian Sekolah mengacu pada Standar Kompetensi Lulusan
kurikulum (SKL) Kurikulum 2004 dan Standar Kompetensi Lulusan
berdasarkan Standar Isi – Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) atau
kurikulum 2006

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan
2. Permendiknas nomor 22 tahun 2007 tentang Standar Isi
3. Permendiknas nomor 23 tahun 2007 tentang Standar Kompetensi Lulusan
(SKL)
4. Permendiknas nomor 24 tahun 2007 tentang Pelaksanaan Permen Nomor 22
dan 23
5. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang Penilaian SD dan MI nomor :
012/V/2002
6. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor : 011/V/2002 tanggal 28
Januari 2002 tentang penghapusan Evaluasi Belajar Tahap Akhir Nasional
tingkat SD dan MI
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional (Permendiknas) nomor 39 tahun
2008 tentang standar kompetensi lulusan UASBN
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional (Permendiknas) nomor 85 tahun
2008 tentang SKL siswa Sekolah Dasar dan pelaksanaan UASBN
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional (Permendiknas) nomor 74 tahun
2009 tentang SKL siswa Sekolah Dasar dan pelaksanaan UASBN
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional (Permendiknas) nomor 2 tahun 2011
tentang SKL Sekolah Dasar dan pelaksanaan UN
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan (Permendikbud) nomor 59
tahun 2012 SKL Sekolah Dasar dan pelaksanaan UN
11. Peraturan BSNP nmor 0012/P/BSNP/XII/2011 tentang Prosedur Operasi
Standar (POS) UN SD/MI tahun pelajaran 2011-2012
12. Pedoman Teknis Penyelenggaraan Ujian Akhir Sekolah dan Ujian Sekolah di
tingkat SD/MI oleh Dinas Pendidikan Kota Surabaya tahun 2012

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
1. Pembentukan Panitia Ujian Sekolah/ Nasional SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya tahun pelajaran
2011/2012 sebagaimana terlampir
2. Panitia bertanggung jawab terhadap seluruh penyelenggaraan Ujian Sekolah/ Nasional mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, penganggaran, pengawasan dan evaluasi kegiatan
3. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : 1 Pebruari 2012

Kepala SD AL-Azhar Syifa Budi Surabaya,

12 | P a g e
 HAFID DJANUARDI, S.IP, MM

13 | P a g e
 Lampiran :
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 421.2/…../402.4.9.14/ SD. ASBS/02.11
Tanggal : 1 Pebruari 2012
Tentang Penyelenggaraan Ujian Sekolah/ Nasional

A. SUSUNAN KEPANITIAAN :
1. Penanggung Jawab : Hafid Djanuardi, S.IP, MM
2. Ketua : Reka Gani Ariyanti, S.Si
3. Sekretaris : Dewi Ulfi Evamastuti, SE
4. Bendahara : Alfianora, SE

B. KOREKTOR UJIAN TERTULIS NON UJIAN NASIONAL

1. Mata Pelajaran Agama Islam : Drs. Imron
2. Mata Pelajaran PKn : Laili Maslachah, S.Pd
3. Mata Pelajaran IPS : Hafid Djanuardi, S.IP, MM
4. Mata Pelajaran Bahasa Daerah : Reka Gani Ariyanti, S.Si
5. Mata Pelajaran Bahasa Inggris : Wiwin Sudiarti, S.Pd
6. Mata Pelajaran Bahasa Indonesia : Sri Wardani, S.Pd
7. Mata Pelajaran Matematika : Enny Utami,S.Si
8. Mata Pelajaran IPA : Reka Gani Ariyanti, S.Si

C. SUSUNAN PENGUJI UJIAN PRAKTIK

1. Seni Budaya dan Keterampilan
1) Hafid Djanuardi, S.IP, MM 2) Yuli Astuti, S.Psi
2. Penjasorkes
1) Rizki Agung Prasisko 2) Drs. Imron
3. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
1) Reka Gani Ariyanti, S.Si 2) Muliyana, S.Pd
4. Bahasa Indonesia
1) Sri Wardani, S.Pd 2) Laili Maslachah, S.Pd
5. Pendidikan Agama Islam
1) Drs. Imron 2) Syukrianto, S.Ag
6. Bahasa Inggris
1) Wiwin Sudiarti, S.Pd 2) Laila Masruroh, S.Pd
7. Komputer
1) Muhamad Rochim 2) Hafid Djanuardi, S.IP, MM

D. DAFTAR PENGAWAS KELUAR

1. Laili Maslachah, S.Pd
2. Syukrianto, S.Ag

14 | P a g e
 Lampiran 2 : Form Daftar Hadir Peserta

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH PRAKTIK

SD AL-AZHAR SYIFA BUDI SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Mata Pelajaran : ____________

Hari / Tanggal : ____________
Nomor L/P Tanda Tangan
Urut Induk Ujian Nama Peserta L P
1

10

11

12

13

14

….

Surabaya, ___________________ 2012

Penguji II Penguji I

______________________ ______________________

15 | P a g e
 Lampiran 3 : Form Daftar Hadir Pengawas

DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN AKHIR SEKOLAH

SD AL-AZHAR SYIFA BUDI SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Mata Pelajaran : ___________________ Hari/ Tanggal : _________________

No Nama Pengawas Hari / Tanggal Tanda Tangan
1
2

Mata Pelajaran : ___________________ Hari/ Tanggal : _________________

No Nama Pengawas Hari / Tanggal Tanda Tangan
1
2

Mata Pelajaran : ___________________ Hari/ Tanggal : _________________

No Nama Pengawas Hari / Tanggal Tanda Tangan
1
2

Mata Pelajaran : ___________________ Hari/ Tanggal : _________________

No Nama Pengawas Hari / Tanggal Tanda Tangan
1
2

Mata Pelajaran : ___________________ Hari/ Tanggal : _________________

No Nama Pengawas Hari / Tanggal Tanda Tangan
1
2

Mata Pelajaran : ___________________ Hari/ Tanggal : _________________

No Nama Pengawas Hari / Tanggal Tanda Tangan
1
2

Mata Pelajaran : ___________________ Hari/ Tanggal : _________________

No Nama Pengawas Hari / Tanggal Tanda Tangan
1
2

Surabaya, ___________________ 2012

Mengetahui,
Kepala SD Al-Azhar SYifa Budi Surabaya Panitia Ujian Sekolah

16 | P a g e
 HAFID DJANUARDI, S.IP, MM REKA GANI ARIYANTI, S.Si

17 | P a g e
 Lampiran 4 : Form Berita Acara

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH
SD AL-AZHAR SYIFA BUDI SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini, …………………………. Tanggal, ……………………. Bulan ………. Tahun dua ribu
sepuluh telah dilaksanakan Ujian Sekolah (UN / US / Ujian Praktek)* mulai pukul …….
s.d. pukul ……………………WIBB.

Mata Pelajaran : ________________________________

Ruang : ________________________________
Jumlah Siswa Seharusnya : __________________ orang
Jumlah Siswa Hadir : __________________ orang
Yaitu Nomor :
_____________ _____________ _____________ _____________
_____________ _____________ _____________ _____________
_____________ _____________ _____________

Jumlah Siswa yang Absen : __________________ orang

Yaitu Nomor :
_____________ _____________ _____________ _____________
Absen Karena :
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Jumlah Naskah Soal : ________________________________
Naskah Soal yang Dipakai : ________________________________
Naskah Soal tidak Dipakai : ________________________________
Berita Acara sebanyak : ________________________________
Daftar Hadir sebanyak : ________________________________
Catatan Selama Ujian :
________________________________
________________________________
________________________________
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

…………………., ……………………… 2012

Pengawas II Pengawas I

______________________ ______________________

(*) coret yang tidak perlu

18 | P a g e
 Lampiran 5 : Tanda Bel

__ = tanda memulai
__ __ = tanda memulai
_________ = tanda berakhir (2x)

Keterangan :

__ bunyi bel pendek

_____ bunyi bel panjang

19 | P a g e
 Lampiran 6 : Form Keterlambatan Hadir

Form Izin Memasuki Ruangan Akibat Keterlambatan

Panitia Ujian Sekolah - SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya
Tahun Pelajaran 2011/2012

Nama Siswa : _____________________

Nomor Peserta : _____________________
Datang ke sekolah pukul : _____________________
Alasan keterlambatan : _____________________
Diizinkan masuk pukul : _____________________
Untuk mengikuti : UN/ US / Ujian Praktik (*)
Mata pelajaran : _____________________

Surabaya, ________________

Kepala Sekolah
Selaku pemberi izin,

HAFID DJANUARDI, S.IP, MM

(*) coret yang tidak sesuai

20 | P a g e
 Lampiran 7 : Surat Keterangan Kelakukan Baik

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : ....... /SD.ASBS/KS/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama Lengkap : ___________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________
Jenis Kelamin : ___________________________
Nomor Induk : ___________________________

Siswa tersebut adalah benar sebagai siswa Sekolah Dasar Al-Azhar Syifa Budi
Surabaya Tahun Pelajaran 2011/2012 dan telah dinyatakan lulus serta
BERKELAKUAN BAIK.

Demikian Surat Keterangan Kelakuan Baik ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ..............................................
..............................................

Kepala SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya

HAFID DJANUARDI, S.IP, MM

21 | P a g e
 Lampiran 8 : Surat Keterangan Lulus SD

SURAT KETERANGAN
LULUS SEKOLAH DASAR
Nomor : ........./SD.ASBS/KS/2012

Bismillahirrahmanirrahim,
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Sekolah Dasar Al-Azhar Syifa Budi Surabaya Kecamatan Wonocolo Kota Surabaya
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ___________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________
Jenis Kelamin : ___________________________
Nomor Induk : ___________________________

Bahwa siswa yang bersangkutan telah mengikuti Ujian Nasional (UN) dan Ujian Sekolah
(US) Tahun Pelajaran 2011/2012 dan dinyatakan L U L U S.

Demikian Surat Keterangan Lulus Sekolah Dasar ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, ..............................................
..............................................

Kepala SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya

HAFID DJANUARDI, S.IP, MM

22 | P a g e
 Lampiran 9 : Surat Keterangan Nilai Ujian Nasional

SURAT KETERANGAN
NILAI UJIAN NASIONAL (UN)
Nomor : ..... /SD.ASBS/KS/2012

Bismillahirrahmanirrahim,
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah SD Al-Azhar Syifa Budi
Surabaya menerangkan bahwa:
Nama : ...........................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................
Nomor Peserta : ...........................................................
Sekolah Asal : SD AL-AZHAR SYIFA BUDI SURABAYA
Kecamatan : WONOCOLO

telah mengikuti Ujian Nasional (UN) yang dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Propinsi Jawa Timur pada tanggal 8, 9 dan 10 Mei 2012 dengan hasil
sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Nilai

Angka Huruf
1. Bahasa Indonesia
2. Matematika
3. Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah Nilai
Nilai Rata-rata

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, ..............................................
..............................................

Kepala SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya

HAFID DJANUARDI, S.IP, MM

23 | P a g e
 Lampiran 10 : Surat Keputusan Kriteria SKL

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SD AL-AZHAR SYIFA BUDI SURABAYA
NOMOR : 421.2/…../402.4.9.14/ SD. ASBS/02.12

TENTANG
KRITERIA STANDAR KELULUSAN MINIMAL (SKM) PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2011-2012

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan hasil rapat dewan guru dengan komite sekolah
tentang Kriteria Kelulusan Ujian Sekolah dan Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2011-2012, tanggal 27 Januari 2012
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Standar Kelulusan Minimal peserta
didik kelas VI pada Tahun Pelajaran 2011-2012

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor : 78 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4301)
2. Peraturan Pemerintah No.19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor 4496)
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indinesia Nomor
23 Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan (SKL) untuk
Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor
20 Tahun 2007 tentang Standar Penilaian Pendidikan untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 59 Tahun
2011 tentang SKL Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan
Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah dan Ujian Nasional
6. Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor
0012/P/BNSP/XII/2011 tentang Prosedur Operasi Standar Ujian
Nasional SD, MI, dan SDLB tahun pelajaran 2011/2012
7. Peraturan badan Standar Nasional Pendidikan Nomor
013/P/BSNP/XII/2011 tentang Kisi-kisi Ujian Nasional untuk
Satuan pendidikan dasar dan menengah tahun pelajaran 2011-
2012
8. Pedoman Teknis penyelenggaraan Ujian Akhir Sekolah, US, dan UN
pada jenjang Sekolah Dasar, Madrasah Ibtidaiyah dan Sekolah
Dasar Luar Biasa dari Dinas Pendidikan Kota Surabaya Tahun
Pelajaran 2011-2012

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Kriteria Standar Kelulusan Minimal Peserta Didik kelas VI SD Al Azhar
Syifa Budi Surabaya pada pelajaran 2011 – 2012 sebagai berikut:
a. Rata-rata Nilai Ujian Sekolah tertulis = 7,0 (tujuh koma nol)
b. Rata-rata Nilai Ujian Sekolah praktik = 8,0 (delapan koma nol)
c. Rata-rata Nilai Ujian Sekolah tertulis/ praktik = 7,5 (tujuh koma
lima)
d. Rata-rata Nilai rapor (semester 8-11) = 7,0 (tujuh koma nol)

24 | P a g e
 e. Rata-rata Nilai Sekolah (NS) = 7,0 (tujuh koma nol)
f. Nilai Sekolah/NS (dari 3 mapel UN) = 7,0 (tujuh koma nol)
g. Rata-rata Nilai Ujian Nasional = 7,0 (tujuh koma nol)
h. Rata-rata Nilai Akhir (NA) = 7,0 (tujuh koma nol)
KEDUA : Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
a. Kriteria yaitu ukuran yang menjadi dasar penilaian atau penetapan
semata
b. Standar Kelulusan yaitu ukuran tertentu yang digunakan sebagai
dasar kelulusan
c. Ujian Sekolah yaitu ujian untuk mengukur hasil belajar siswa yang
diselenggarakan oleh masing-masing sekolah
d. Ujian Nasional yaitu ujian untuk mengukur hasil belajar siswa
secara Nasional
KETIGA : Keputusan Kepala Sekolah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 1 Pebruari 2012

Kepala Sekolah
SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya

HAFID DJANUARDI, S.IP, MM

Tembusan :
Yth. 1. Dinas Pendidikan Kota Surabaya
2. UPTD BPS Kecamatan Wonocolo

25 | P a g e
 Lampiran 11 : Berita Acara Hasil Ujian
Akhir Sekolah Praktik
BERITA ACARA
Hasil Pelaksanaan Ujian Sekolah (US) Praktik
SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya
Tahun Pelajaran 2010/2011

Nomor : __________________

Bismillahir rahmanir rahiim,

Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah, pada hari ini, tanggal 13 April 2012
pelaksanaan Ujian Sekolah (US) Praktik SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya telah
dilaksanakan mulai tanggal 26 – 31 Maret 2012 sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

Adapun hasil Ujian Sekolah (US) Praktik sebagai berikut :

1. Peserta dan Kehadiran

Peserta adalah siswa SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya sebanyak 9 putera dan 14
puteri atau berjumlah 23 siswa, dengan tingkat kehadiran ………%

No Nomor Induk Nomor Peserta Nama Murid L/P Hadir

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

2. Jadwal
Pelaksanaan US Praktik sesuai jadwal yang telah ditetapkan :
NO HARI / TANGGAL MATA PELAJARAN PENGUJI
1. Drs. Imron Ghozali
1 Senin, 26 Maret Pendidikan Agama
2. Syukrianto, S.Ag
2012 Islam
1. Sri Wardani, S.Pd
2 Senin, 27 Maret Bahasa Indonesia
2. Laili Maslachah, S.Pd
2012
1. Reka Gani Ariyanti, S.Si
3 Rabu, 28 Maret 2012 IPA

26 | P a g e
 2. Muliyana, S.Pd
1. Hafid Djanuardi, MM
4 Kamis, 29 Maret SBK
2. Yuli Astuti, S.Psi
2012
Bahasa Inggris 1. Wiwin Sudiarti, S.Pd
5 Jum’at,30 Maret 2. Laila Masruro, S.Pd
2012 Komputer 1. M. Rochim
2. Hafid Djanuardi, S.IP, MM
6. Sabtu, 31 Maret Penjasorkes 1. Rizki Agung Prasisko
2011 2. Drs. Imron Ghozali

3. Tempat
Dilaksanakan di SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya, Jalan Sidosermo PDK II/ 230 A
Surabaya

4. Hasil yang diperoleh

Pendidikan Agama

Bahasa Indonesia

NILAI RATA-RATA
Bahasa Inggris

JUMLAH NILAI
Penjasorkes

Komputer
SBK
IPA
Nomor Nomor L/
No Nama Murid
Induk Peserta P

1 2 3 4 5 6 7
1                
2                
3                
4                
5                
6                
7                
8                
9                
10                
11
12
13
14

5. Catatan selama UAS Praktik

a. kegiatan terlaksana dengan tertib dan lancar
b. ………………………………………………………………………………..
c. supervisi oleh Kepala UPTD BPS Kecamatan Wonocolo pada hari
………………….. tanggal ……………………..
d. supervisi oleh pengawas SD pada hari ………………….. tanggal
……………………..
e. supervisi oleh pengawas PAI Departemen Agama pada hari …………………..
tanggal ……………………..

27 | P a g e
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

No Dewan Guru/ Penguji / Staf Jabatan / Keterangan Tanda Tangan

1 Hafid Djanuardi, MM Kepala Sekolah

3 Drs. Imron Ghozali Wakasek/ Penguji Mapel

Agama

4 Sri Wardani, S.Pd Guru kelas VA/ Penguji

Mapel Bahasa Indonesia

5 Muliyana, S.Pd Guru kelas 1/ Penguji

Mapel IPA

6 Reka Gani Ariyanti, S.Si Guru Kelas VI/ Penguji

Mapel IPA

7 Laili Maslachah, S.Pd Guru kelas IV/ Penguji

Mapel Bahasa Indonesia

8 Wiwin Sudiarti, S.Pd Guru Kelas II/ Penguji

Mapel Bahasa Inggris

9 Rizki Agung Prasisko Guru Penjasorkes/

Penguji Mapel
Penjasorkes

10 Syukrianto, S.Ag Guru Agama/ Penguji

Mapel Agama

12 Enny Utami, S.Si Guru kelas VB/ Penguji

Mapel Matematika

13 Laila Masrurah, S.Pd Guru Kelas I/ Penguji

Mapel Bahasa Inggris

14 M. Rochim Guru Komputer/ Penguji

Mapel Komputer

15 Dewi Ulfi Evamastuti, SE Tata Usaha/ Sekretaris

Surabaya, .........................................

Mengetahui
Kepala SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya Ketua Pelaksana

HAFID DJANUARDI, S.IP, MM REKA GANI ARIYANTI, S.Si

28 | P a g e
29 | P a g e
 Lampiran 12 : Jadwal Ujian Praktik dan Cakupan Materi

Jadwal & Cakupan Materi Ujian Praktik

Kelas VI SD Al-Azhar Syifa Budi Surabaya
Tahun Pelajaran 2011/2012

No Hari/ Tanggal Waktu Mata pelajaran Jumlah Soal

1 07.00 –
Senin, 26 Maret 2012 Pendidikan Agama Islam 8 soal
13.00

2 07.00 –
Selasa, 27 Maret 2012 Bahasa Indonesia 5 soal
13.00

3 07.00 –
Rabu, 28 Maret 2012 IPA 4 soal
13.00

4 07.00 –
Kamis, 29 Maret 2012 SBK 4 soal
13.00

5 07.00 – Bahasa Inggris

Jum’at, 30 Maret 2012
4 soal
13.00

07.00 – Komputer
2 soal
13.00

6 Sabtu, 31 Maret 2012 07.00 – Penjasorkes

4 soal
13.00

1. Materi Ujian Agama Islam

a. Ibadah : (1) Praktek wudhu, (2) Tayammum, (3) Sholat berjama’ah,

(4) Do’a dan dzikir setelah shalat, (5) Adzan dan Iqomah, (6) Do’a sehari-

hari

b. Al-Qur’an : (7) Hapalan dan terjemah surat Al-Fatihah s.d. Al-Qurays (pilihan)

(8) Hapalan surat Al-Humazah s.d Ad-Dhuha (semua)

2. Materi Ujian IPA

Fisika

a. (1) Pesawat sederhana

30 | P a g e
 b. (2) Konduktur / Isolator

Biologi

c. (3) Bagian-bagian tumbuhan (menjelaskan hubungan antara struktur bunga)

d. (4) Paruh dan cakar (Klasifikasi hewan dan makanan)

e. (5) Peredaran darah

3. Materi Ujian Seni Budaya dan Keterampilan

a. Seni rupa : (1) Membuat bingkai foto dari bahan kulit bambu

b. Seni musik : (2) Menyanyikan lagu wajib ”Indonesia Raya” dan Lagu Daerah pilihan

c. Seni tari : (3) Memperagakan karya tari modern

d. Keterampilan : (4) Membuat kerajinan manik-manik

4. Materi Ujian Bahasa Indonesia

a. Mendengarkan : (1) Mendengarkan cerita rakyat

b. Menulis : (2) Menulis puisi dengan tema tertentu

c. Berbicara : (3) Pidato

d. Membaca : (4) Membaca puisi (yang tersedia)

5. Materi Ujian Bahasa Inggris

a. Listening : (1) Listening to a dialog about neighbour

b. Reading : (2) Read a biography of a famous person

c. Writing : (3) Make an essay

d. Speaking : (4) Giving suggestion / advice of everyday problems

6. Materi Ujian PENJASORKES

a. Permainan : (1) Bola volley (passing atas, passing bawah, service bawah, service

atas and smash)

b. Atletik : (2) Lari estafet (2 regu)

c. Uji diri : (3) Tes kebugaran (sit up, push up (statis), back up) dan Senam

d. Kesehatan : (4) Presentasi makalah Budaya Hidup Sehat (pilihan : mengenal

bahaya

merokok, minuman keras, atau narkoba)

7. Materi Ujian Komputer

a. Word processing : (1) Mengetik naskah dengan insert gambar/ foto dengan MS Word

31 | P a g e
 b. Design : (2) Cover majalah dengan Adobe Photoshop

32 | P a g e
 Lampiran 13 : Poster Pemberitahuan

33 | P a g e
34 | P a g e
 LAMPIRAN DOKUMEN :

o. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 59 Tahun 2011 tentang

SKL Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan Penyelenggaraan Ujian
Sekolah/Madrasah dan Ujian Nasional
p. Peraturan badan Standar Nasional Pendidikan Nomor 013/P/BSNP/XII/2011
tentang Kisi-kisi Ujian Nasional untuk Satuan pendidikan dasar dan
menengah tahun pelajaran 2011-2012

35 | P a g e