Formulir Pemberian/Penerimaan Gratifikasi

(Hadiah/Cinderamata/Hiburan) kepada/oleh Pihak Ke 3

Kepada Yth :
TIM ETIKA DAN KEPATUHAN
PT. xxx
Jl.mmm

Bersama ini kami sampaikan bahwa:

Nama :
Jabatan : PJS Sarpras & Logistik Manager
Unit Kerja : Ketapang
Alamat :
Email :
Nama Perusahaan :
No. HP :

Telah melakukan (beri tanda checklist):

□ Penerimaan Gratifikasi (hadiah/cinderamata/hiburan) oleh Pihak ke-3 dalam rangka
Pelaksanaan Pekerjaan renovasi kantor
□ Pemberian Gratifikasi (hadiah/cinderamata/hiburan) ke Pihak ke-3 dalam rangka
acara Perusahaan Pihak ke-3.

Ketapang, 20 Februari 2023

Pemberi, Penerima,

(xxxx) (xxxx)

Tembusan Yth :
1. Direktur Administrasi dan Umum (Penanggung Jawab Etika dan Kepatuhan);
2. Atasan Pelapor.