KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KOTA DENPASAR
PROVINSI BALI
Jl. Pudak Nomor 7, Denpasar, Telp: (0361) 222678 email: kot-denpasar@atrbpn.go.id

FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

No. Reg. Keberatan : (diisi Petugas)

No. Pendaftaran Permohonan Informasi :

Tujuan Penggunaan Informasi :

Identitas Pemohon
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
No. Telepon : Email :
Identitas Kuasa Pemohon (jika ada lampirkan Surat Kuasa)

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
No. Telepon : Email :

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

a. Permohonan informasi ditolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

D. Hari/tanggal tanggapan atas keberatan akan diberikan pada:

(diisi oleh petugas sesuai jangka waktu dalam UU KIP)

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.

Denpasar,
(tanggal diisi dengan tanggal diterimanya keberatan)
Petugas Informasi
(Penerima Keberatan) Pengaju Keberatan,

(diisi oleh petugas apabila keberatan diajukan langsung)

Melayani, Profesional, Terpercaya