KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN RISET DAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

BALAI PELATIHAN DAN PENYULUHAN PERIKANAN AMBON
JALAN MARTHA ALFONS, POKA, KODE POS 97233 KEC. TELUK AMBON
TELEPON (0911) 322710, FAKSIMILE (0911) 322711
Website : bp3ambon-kkp.org
e-mail : BPPP_ambon@kkp.go.id

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

No. Pendaftaran :…………………………………………………

Tanggal Pengajuan Keberatan :………………………………………………………………………

Nama :………………………………………………………………………

Pekerjaan :………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………

No. Telp/Fax/Email :………………………………………………………………………

No KTP/NPWP :………………………………………………………………………

Bersama ini kami lampirkan
Alasan pengajuan keberatan
Uraian lengkap keberatan
: □ Copy Akta Notaris Pendirian Institusi Kami
□ Copy Surat Pendaftaran/Persetujuan sebagai
institusi resmi
□ Copy KTP/NPWP
: □ a. Permohonan informasi ditolak
□ b. Informasi berkala tidak disediakan
□ c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
□ d. Permintaan informasi ditanggapi tidak wajar
□ e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
□ f. Biaya informasi tidak wajar
□ g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu
: ………….………(diisi dikertas terpisah)……………………

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan
terima kasih.

Banyuwangi , …………….........................

Petugas meja Informasi, Pengaju keberatan,

(Penerima keberatan)

(……………………………......) (……………………………......)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan