DEWAN PIMPIAN WILAYAH JAWA TIMUR

PATELKI
PERSATUAN AHLITEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGIST
Sekretariat : Jl Bogowonto No 14 (Ex Prodia) Surabaya
e-mail : patelkijawatimur.dpw@gmail.com ketua.dpwpatelkijatim@gmail.com sekertaris.dpwpatelkijatim@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

ETIKA AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
PERSATUAN AHLI TEKNOLOOGI LABORATORIUM MEDIK
INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Nomor Anggota PATELKI :
Provinsi DPW PATELKI : Jawa Timur
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah memperoleh, membaca dan memahami lafaz sumpah Ahli Teknologi
Laboratorium Medik Indonesia dan Kode etik Ahli teknologi Laboratorium Medik
Indonesia yang telah di tetapkan oleh Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Indonesia (PATELKI)
2. Saya akan mematuhi dan menerapkan sumpah Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Indonesia tersebut dalam menjalankan profesi saya sebagai Ahli teknologi
Laboratorium Medik Indonesia
3. Saya bersedia menerima sanksi yang di jatuhkan oleh Persatuan Ahli Teknologi
Laboratorium Medik Indonesia (PATELKI) apabila terbukti melakukan pelanggaran
terhadap Sumpah Ahli Teknologi Laboratorium Medik indonesia dan kode etik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik Indonesia tersebut
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan menerapkan
Kode Etik Ahli Teknologi Laboratorium Medik Indonesia, Persatuan Ahli Teknologi
Laboratorium Medik Indonesia (PATELKI)

………………,……….2021

(………………………….)