PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA

Alamat : Jl. Raya Labuha – Babang Sungai Ra Telp,( 0927 ) 21118

Pemantauan fungsi peralatan kesehatan syringe pump

Merk : ………………………………………….. Unit ………………………..

Type : ………………………………………….. Instalasi ………………………..

S/n : ………………………………………….. Tempat ppm ………………………..

A. Unit utama
N0 Keterangan Hasil keluaran
1 Chasis/body lulus Gagal
2 pengencang lulus Gagal
3 konektor lulus Gagal
4 Saklar kontrol lulus Gagal
5 Tampilan indikator lulus Gagal
6 Sinyal terdengar lulus Gagal
7 Alarm lulus Gagal
8 Sistema pengisian daya lulus Gagal
9 Cadangan daya batterai lulus Gagal
10 Mekanisme penghentian aliran lulus Gagal
11 Occlusion/halangan lulus Gagal
12 Mekanik pendorong lulus Gagal
13 sekering lulus Gagal
14 pelabelan lulus Gagal
B. Aksesoris
N0 Keterangan Hasil keluaran Jumlah
1 Power cable lulus Gagal Pcs
2 Clamp hanger lulus Gagal Pcs
3 Sop lulus Gagal Pcs
4 Manual book lulus Gagal Pcs

Pengguna alat Teknisi

Tanggal :……………...……..
Waktu mulai :……………
Waktu selesai :……………
(………………………………………………) (………………………………………………)