LAPORAN KEGIATAN HARIAN BULAN .......................

TAHUN ..............................
Periode : ............. s/d ......... ............... .....................

Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 DAT I : Kab. Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil DAT II : Prov. Kalimantan Timur
Pangkat Golongan Pengatur Tk. I / II.d

CATATAN KEGIATAN HARIAN

TINDAKAN KEGIATAN YANG DI LAKUKAN
HARI/ ALAMAT
NO. NAMA PASIEN / KEGIATAN DIAGNOSA NO URUT KEGIATAN KETERANGAN KEGIATAN
TANGGAL
Desa/ Kel RT 1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada : Individu
2 Pemenuhan kebutuhan oksigen: Oksigenasi sederhana
3 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien : (2) Perawatan luka
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keperawatan
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Diagnosis keperawatan
7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

Mengetahui Sebakung Jaya,

Ka. Puskesmas Sebakung Jaya Pembuat Laporan

Kabib, SKM
NIP. 19682006199031007 Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 197905142006041017
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN BULAN .......................
TAHUN ..............................
Periode : ............. s/d ......... ............... .....................

Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 DAT I : Kab. Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil DAT II : Prov. Kalimantan Timur
Pangkat Golongan Pengatur Tk. I / II.d

CATATAN KEGIATAN HARIAN

TINDAKAN KEGIATAN YANG DI LAKUKAN
HARI/ ALAMAT
NO. NAMA PASIEN / KEGIATAN DIAGNOSA NO URUT KEGIATAN KETERANGAN KEGIATAN
TANGGAL
Desa/ Kel RT 1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada : Individu
2 Pemenuhan kebutuhan oksigen: Oksigenasi sederhana
3 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien : (2) Perawatan luka
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keperawatan
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Diagnosis keperawatan
7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

Mengetahui Sebakung Jaya,

Ka. Puskesmas Sebakung Jaya Pembuat Laporan

Sidiq Amirullah, SKM Agus Suwondo, Amd. Kep.

NIP. 197305111992031001 NIP. 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Januari Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman
0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

(2) Perawatan luka 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0
b Diagnosis keperawatan 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0
Pengelolaan Keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0

Mengetahui Penajam, 31 Januari 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Februari Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman
0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

(2) Perawatan luka 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0
b Diagnosis keperawatan 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0
Pengelolaan Keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0

Mengetahui Penajam, 28 Februari 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 NIP. 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Maret Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman
0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

(2) Perawatan luka 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0
b Diagnosis keperawatan 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0
Pengelolaan Keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0

Mengetahui Penajam, 31 Maret 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 NIP. 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : April Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman
0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

(2) Perawatan luka 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0
b Diagnosis keperawatan 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0
Pengelolaan Keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0

Mengetahui Penajam, 29 April 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 NIP. 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Mei Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman
0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

(2) Perawatan luka 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0
b Diagnosis keperawatan 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0
Pengelolaan Keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0

Mengetahui Penajam, 31 Mei 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 NIP. 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Juni Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman
0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

(2) Perawatan luka 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0
b Diagnosis keperawatan 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0
Pengelolaan Keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0

Mengetahui Penajam, 30 Juni 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 NIP. 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Juli Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku

hidup bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang

khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif

Mengetahui Penajam, 31 Juli 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Agustus Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku

hidup bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang

khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif

Mengetahui Penajam, 31 Agustus 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : September Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku

hidup bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang

khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif

Mengetahui Penajam, 30 September 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Oktober Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku

hidup bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang

khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif

Mengetahui Penajam, 30 Oktober 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Nopember Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku

hidup bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang

khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif

Mengetahui Penajam, 30 Nopember 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 197905142006041017
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Desember Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku

hidup bersih dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang

khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif

Mengetahui Penajam, 31 Desember 2019

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya Perawat yang bersangkutan,

Saikhodin, SKM
Agus Suwondo, Amd. Kep.
NIP. 196702011991021002 197905142006041017
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah AK Ketr
Juli Agustus September Oktober November Desember
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1 1 1 1 1 6 1.08
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0 0 0 0 0 0 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9) 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 1 0 0 4 0.12
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:
0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
a) tenang dan aman
0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan implementasi keperawatan yang
12)khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik

a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0

(2) Perawatan luka 0 0 0 0 0 0 0 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a Pengkajian keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
b Diagnosis keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 6 0.72
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
 c Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1.92

Mengetahui Perawat Pengusul

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya

Saikhodin, SKM Agus Suwondo, Amd. Kep.

NIP. 196702011991021002 NIP. 197905142006041017
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun : 2019
Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 Kota Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil Propinsi Kal-Tim
Golongan/Ruang Pengatur Tk. I / II.d
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah AK Ketr
Januari Februari Maret April Mei Juni
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1 1 1 1 1 6 1.08
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0 0 0 0 0 0 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9) 0

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

a) pemberian asuhan keperawatan 0 1 1 0 0 1 3 0.09
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:
0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
a) tenang dan aman
0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan implementasi keperawatan yang
12)khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik

a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0

(2) Perawatan luka 0 0 0 0 0 0 0 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a Pengkajian keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
b Diagnosis keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 6 0.72
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
 c Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1.89

Mengetahui Perawat Pengusul

Pimpinan UPT. Puskesmas Sebakung Jaya

Saikhodin, SKM Agus Suwondo, Amd. Kep.

NIP. 196702011991021002 NIP. 197905142006041017
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN BULAN .......................
TAHUN ..............................
Periode : ............. s/d ......... ............... .....................

Nama Agus Suwondo, Amd. Kep. Unit : UPT. Puskesmas Sebakung Jaya
NIP 197905142006041017 DAT I : Kab. Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Terampil DAT II : Prov. Kalimantan Timur
Pangkat Golongan Pengatur Tk. I / II.d

CATATAN KEGIATAN HARIAN

TINDAKAN KEGIATAN YANG DI LAKUKAN
HARI/ ALAMAT
NO. NAMA PASIEN / KEGIATAN DIAGNOSA NO URUT KEGIATAN KETERANGAN KEGIATAN
TANGGAL
Desa/ Kel RT 1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada : Individu
2 Pemenuhan kebutuhan oksigen: Oksigenasi sederhana
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
4 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keperawatan
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Diagnosis keperawatan
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

Mengetahui Sebakung Jaya,

Ka. Puskesmas Sebakung Jaya Pembuat Laporan

Saikhodin, SKM Agus Suwondo, Amd. Kep.

NIP. 196702011991021002 NIP. 197905142006041017
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
UNSUR UTAMA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.18 2.16 12 Laporan 100 12 bulan - 2.16 12 Laporan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00

2 Pemenuhan kebutuhan oksigen: Oksigenasi sederhana 0.75 0 0 Pertindakan 100 12 bulan - 0 0 Pertindakan 79.00 12 bulan - #DIV/0!
#DIV/0!
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi: Melakukan komunikasi
3 0.03 0.21 7 Pertindakan 100 12 bulan - 0.21 7 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
255.00

4 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keperawatan 0.11 0 0 Pertindakan 100 12 bulan - 0 0 Pertindakan 79.00 12 bulan - #DIV/0!
#DIV/0!

5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Diagnosis keperawatan 0.12 0 0 Pertindakan 100 12 bulan - 0 0 Pertindakan 79.00 12 bulan - #DIV/0!
#DIV/0!

6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 1.44 12 Per pasien 100 12 bulan - 1.44 12 Per pasien 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Penajam, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Saikhodin, SKM

196702011991021022
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. Puskesmas Sebakung Jaya BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ayunita Widian Astuti, Amd. Kep.

b.      N I P 198902032011012002
9. DIBUAT TANGGAL, 31 desember 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Perawat Terampil

d.      Jabatan/Pekerjaan Pengatur Tk. I / II.d

Saikhodin, SKM e.      Unit Organisasi Upt. Puskesmas Sebakung Jaya

196702011991021022 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Saikhodin, SKM

10. DITERIMA TANGGAL,31 Desember 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 196702011991021022

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Upt. Puskesmas Sebakung Jaya

Ayunita Widian Astuti, Amd. Kep.
198902032011012002
e.      Unit Organisasi Upt. Puskesmas Sebakung Jaya

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Arnold Wayong, MM

b.      N I P 196010101989111003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV.c

dr. Arnold Wayong, MM
196010101989111003
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.PPU

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun : 2019
Periode : 01 Januari s/d 30 Juni 2019
1 Nama Agus Suwondo, Amd. Kep.
2 NIP 197905142006041017
3 Nomor Seri KARPEG N 101071
4 Tempat dan tanggal lahir Tasikmalaya, 14 Mei 1979
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
: D 3 Keperawatan
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Pengatur Tk. I / II.d
8 Jabatan Perawat Perawat Terampil
10 Masa Kerja Golongan Lama 12 Tahun 03 Bulan
11 Baru 15 Tahun 03 Bulan
12 Unit Kerja UPT. Puskesmas Sebakung Jaya

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
1 Sarjana muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/ Diploma I 60.000 0 60.000
B. Mengkuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam
2 Lamanya antara 641-640 jam
3 Lamanya antara 481-640 Jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah Unsur Pendidikan 60.000 0.000 60.000
Asuhan Keperawatan 39.888
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 0.900 1.08 1.98
b Keluarga 0 0
c Kelompok 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0 0

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

kesehatan 0 0
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0

Membentuk dan mempertahankan

b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Memantau perkembangan pasien sesuai

e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 0 0
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana 1.500 0 1.5
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0

Memasang alat bantu khusus lain sesuai

b) dengan kondisi 0 0
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan 0 0

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis 0 0
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri: 0

Memfasilitasi penggunaan pakaian yang

a) mendukung kenyamanan pada pasien 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
7)

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan

b) (memasang warming blanket) 0 0
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana 0 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 0.330 0.09 0.42
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik 0 0

Melakukan komunikasi dengan klien dgn

d) hambatan komunikasi 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:
0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
a) 0 0

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien

menjelang ajal 0 0
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
a) tenang dan aman
0 0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang 0
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0

(2) Perawatan luka 0 0
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0

(5) Melakukan perawatan pasien

transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) 0 0

(6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio therapi) 0 0

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi 0 0
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) 0 0

13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
a) Pre-operasi 0 0
b) Post-operasi 0 0
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada 0
1) pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai 0 0
2) kondisi 0 0
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0
1) ajal sampai meninggal
0 0
Memberikan dukungan dalam proses
2) kehilangan, berduka dan kematian
0 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal
3)
0 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0 0
b Diagnosis keperawatan 0 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0
Jumlah Asuhan Keperawatan 42.618 1.170 43.788
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(Terampil) 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat (Mahir)
0.25 0.72 0.97
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(Penyelia) 0 0 0
Jumlah Pengelolaan keperawatan 0.25 0.72 0.97
Pengabdian pada masyarakat
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 0 0

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan 0 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah Pengabdian masyarakat 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 102.868 1.890 104.758
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 0 0

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil

2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional 0 0

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b LIPI 0 0

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

0 0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang

pelayanan keperawatan 0 0

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan 0 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan 0 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0.000

Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0

Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran 0 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
c Peserta 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0
a Ketua 0 0 0
b Anggota 0 0 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif 0 0 0
b Anggota aktif 0 0 0
Keanggotaan dalam Tim Penilai 0
a Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
b Anggota 0 0 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III) 0 0 0
b Sarjana (S1) 0 0 0
c Magister (S2) 0 0 0
d Doktor (S3) 0 0 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0 0

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di

kelas atau lahan praktik 0 0 0

tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

0 0 0
Menjalankan tugas dari kementrian
2 kesehatan/kementerian terkait
0 0 0
Jumlah Penunjang Tugas Perawat 0.000 0.000 0.000

JUMLAH
102.868 1.890 104.758

Lampiran Penajam, 03 Juli 2019

1 Perawat Pengusul
2
3

Agus Suwondo, Amd. Kep.

197905142006041017

CATATAN

Penajam, 03 Juli 2019

Pejabat Pengusul
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Saikhodin, SKM
NIP. 196702011991021002
CATATAN PEJABAT PENILAI

…………, ……………………………..
PEJABAT PENILAI

NIP. ………………
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun : 2019
Periode : 01 Juli s/d 31 Desember 2019
1 Nama Agus Suwondo, Amd. Kep.
2 NIP 197905142006041017
3 Nomor Seri KARPEG N 101071
4 Tempat dan tanggal lahir Tasikmalaya, 14 Mei 1979
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
: D 3 Keperawatan
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Pengatur Tk. I / II.d
8 Jabatan Perawat Perawat Terampil
10 Masa Kerja Golongan Lama 12 Tahun 03 Bulan
11 Baru 15 Tahun 03 Bulan
12 Unit Kerja UPT. Puskesmas Sebakung Jaya

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
1 Sarjana muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/ Diploma I 60.000 0 60.000
B. Mengkuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam
2 Lamanya antara 641-640 jam
3 Lamanya antara 481-640 Jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah Unsur Pendidikan 60.000 0.000 60.000
Asuhan Keperawatan 39.888
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1.98 1.08 3.06
b Keluarga 0 0 0
c Kelompok 0 0 0
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0 0 0

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

kesehatan 0 0 0
2) Kelompok 0
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0 0

Membentuk dan mempertahankan

b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan 0 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Memantau perkembangan pasien sesuai

e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 0 0 0
2) Kelompok 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 1.5 0 1.5
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi: 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit 0 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0 0
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:
0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0

Memasang alat bantu khusus lain sesuai

b) dengan kondisi 0 0 0
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan 0 0 0

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis 0 0 0
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat 0 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri: 0 0

Memfasilitasi penggunaan pakaian yang

a) mendukung kenyamanan pada pasien 0 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0
c) Memandikan pasien 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
7) 0

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan

b) (memasang warming blanket) 0 0 0
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera: 0
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana 0 0 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9) 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 0.42 0.12 0.54
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi 0 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik 0 0 0

Melakukan komunikasi dengan klien dgn

d) hambatan komunikasi 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:
0 0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
a) 0 0 0

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien

menjelang ajal 0 0 0
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0
rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
a) tenang dan aman
0 0 0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang 0 0
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien
0
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0
(2) Perawatan luka 0 0 0
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0 0

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0 0

(5) Melakukan perawatan pasien

transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) 0 0 0

(6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio therapi) 0 0 0

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi 0 0 0
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) 0 0 0

13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
a) Pre-operasi 0 0 0
b) Post-operasi 0 0 0
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada 0 0
1) pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai 0 0 0
2) kondisi 0 0 0
e Melakukan perawatan paliatif: 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0 0
1) ajal sampai meninggal
0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses
2) kehilangan, berduka dan kematian
0 0 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal
3)
0 0 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap: 0
a Pengkajian keperawatan 0 0 0
b Diagnosis keperawatan 0 0 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0
Jumlah Asuhan Keperawatan 43.788 1.200 44.988
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(Terampil) 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat (Mahir)
0.97 0.72 1.69
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(Penyelia) 0 0 0
Jumlah Pengelolaan keperawatan 0.97 0.72 1.69
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan 0 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah Pengabdian masyarakat 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 104.758 1.920 106.678
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 0 0

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil

2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional 0 0

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b LIPI 0 0

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

0 0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang

pelayanan keperawatan 0 0

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan 0 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan 0 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0

Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0

Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c Peserta 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua 0 0
b Anggota 0 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif 0 0
b Anggota aktif 0 0
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua 0 0
b Anggota 0 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b 20 (dua puluh) tahun 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III) 0 0
b Sarjana (S1) 0 0
c Magister (S2) 0 0
d Doktor (S3) 0 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di

kelas atau lahan praktik 0 0

tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0
Menjalankan tugas dari kementrian
2 kesehatan/kementerian terkait
0 0
Jumlah Penunjang Tugas Perawat 0.000 0.000 0.000

JUMLAH
104.758 1.920 106.678
Lampiran Penajam, 03 Januari 2020
1 Perawat Pengusul

Agus Suwondo, Amd. Kep.

197905142006041017

CATATAN

Pejabat Pengusul

Saikhodin, SKM
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
NIP. 196702011991021002
CATATAN PEJABAT PENILAI

………………, ………………………..
PEJABAT PENILAI

NIP. ………………